雙介入治療肝硬化致門脈高壓癥上消化道出血

1、雙介入治療肝硬化致門脈高壓癥上消化道出血摘要 目的：探討應(yīng)用胃冠狀靜脈栓塞術(shù)和部分脾動脈栓塞術(shù)兩種手段對肝硬化門靜脈高壓癥的臨床治療作用和效果。材料和方法：122例肝硬化門靜脈高壓癥并脾功能亢進病人，在一次操作中先胃冠狀靜脈、胃短靜脈栓塞和部分脾動脈栓塞，術(shù)中觀察門靜脈壓力變化，隨訪食管胃底曲張靜脈程度改變，再發(fā)出血、脾臟縮小程度、手術(shù)前后門靜脈及脾靜脈血流動力學(xué)各指標變化等情況。結(jié)果：122例病人手術(shù)操作成功，門靜脈壓力從30.8±關(guān)鍵詞 門靜脈高壓胃冠狀靜脈栓塞部分性脾動脈栓塞經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)是經(jīng)皮膚、肝臟穿刺至肝內(nèi)門靜脈分支,選擇性地進行胃冠狀靜脈插管,用栓塞材料閉塞血

2、管,達到治療食管胃靜脈曲張出血的一種介入性治療方法,是控制食管胃底靜脈曲張大出血的一種有效的非手術(shù)止血方法。門靜脈高壓癥脾腫大嚴重者往往有脾功能亢進,部分性脾栓塞治療可作為脾切除手術(shù)的替代療法,又可保持脾臟所具有的功能。1999年11月至2008年2月本中心將二者聯(lián)合應(yīng)用即雙介入治療122例資料完整的肝硬化門靜脈高壓癥（CPH）病人,效果滿意,報告如下：材料與方法一.一般材料1999年11月至2008年2月，對122 例資料完整的肝硬化門靜脈高壓伴脾功能亢進的患者行經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈及部分脾動脈栓塞術(shù)。男73例，女49例，年齡23歲至75歲，平均43.5歲。均經(jīng)、胃鏡、鋇餐、超及實驗室檢查,證

3、實為肝硬化胃底、食道靜脈曲張及脾功能亢進。其中113例有出血史（出血12次，出血量2001 600 ml/次），其中68例以出血為首發(fā)癥狀急診入院。均有不同程度的低蛋白血癥、腹水、貧血、黃疸等情況而不適合外科手術(shù)治療或病人拒絕外科手術(shù)。臨床癥狀：122例患者均有不同程度疲倦、衰弱無力，食欲減退，惡心。其中13例有腹瀉癥狀。鋇餐或胃鏡檢查120 例有食道胃底靜脈曲張。實驗室檢查：術(shù)前白細胞<4.0X109/L111例，最低白細胞才2.8X109/L，血小板<60X109/L96例。最低血小板32X 109/L。二.方法1 病人準備：病人的各項必要檢查已于術(shù)前完成，一般說來介入放射學(xué)檢

4、查是沒有絕對禁忌癥的，但必須重視出血，凝血時間，異常者要作凝血酶原時間測定，術(shù)前已作抗凝治療者，如有可能應(yīng)停用抗凝藥物，脫水病人應(yīng)充分補水。高血壓者應(yīng)用藥物控制。并作好以下準備：(1). 碘過敏試驗。(2). 心肺肝腎功能的檢查，功能不全者予以糾正。(3). 凝血時間、血常規(guī)檢查，不良者予以糾正。(4). 術(shù)前3日應(yīng)用預(yù)防性抗生素及做腸道清潔準備。(5). 改善全身情況，提高肝臟代償功能，給予高糖、高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪飲食。低蛋白血癥者，間斷輸入血漿或白蛋白等。(6). 預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)前12h和術(shù)中每3h給予1個劑量，術(shù)后再給23個劑量?？股貞?yīng)選擇廣譜藥物，如氨基糖甙類、頭孢

5、菌素類藥物，并合用抗厭氧菌藥，如甲硝唑等。(7). 術(shù)前4h內(nèi)禁食。(8). 穿刺處皮膚準備，剃除局部陰毛或腋毛并清洗干凈。(9). 術(shù)前30分鐘皮下注射魯米那鈉01及阿托品05。門脈高壓癥多由肝硬化引起，肝功能代償?shù)暮脡闹苯雨P(guān)系到手術(shù)的成敗，故必須作好充分的術(shù)前準備，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，確保治療的成功。2 器材及藥品準備：(1)門靜脈穿刺系統(tǒng)：APTCD套管針。B6F穿刺鞘。C5F Cobra導(dǎo)管。D0035in導(dǎo)絲。E0035in金屬加硬導(dǎo)絲（180cm）。F5mm、8mm鋼圈、明膠海綿。G硬化劑 50%G.S或無水酒精。(2)脾及胃左動脈栓塞術(shù)：A造影導(dǎo)管。B0035in導(dǎo)絲。C穿刺

6、針。D導(dǎo)管鞘等常規(guī)器材。E除常規(guī)器材準備外應(yīng)準備sp微導(dǎo)管。(3). 術(shù)中用藥：.局麻藥：常用1%普魯卡因或利多卡因。.抗凝劑：常用肝素鈉。.造影劑：離子型或非離子型造影劑。.止痛鎮(zhèn)靜劑：如杜冷丁注射劑等。.5mm、8mm鋼圈、明膠海綿。硬化劑：無水酒精或50%G.S等。3 術(shù)者準備：介入治療雖然比較安全可靠，但畢竟為創(chuàng)傷性治療。術(shù)者在操作前應(yīng)了解患者病史，作必須的體格檢查，對各種有關(guān)的化驗或其他檢查情況進行綜合分析作出初步臨床診斷。要親自與患者談話，實事求是地說明介入放射學(xué)檢查或治療方法、價值及可能發(fā)生的并發(fā)癥，在取得病人的同意后則要考慮好具體措施，所用器材一一準備妥當，對操作步驟、造影劑量

7、、造影部位與攝片程序等作出初步方案。造影前術(shù)者應(yīng)常規(guī)戴口罩、帽子、洗手、帶消毒手套及穿消毒隔離衣。4. 主要操作程序：4.1經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)：在彩超引導(dǎo)下將肝穿刺裝置送入門靜脈（門靜脈右干或左干），當穿入肝內(nèi)門靜脈1級或2級分支后將超硬導(dǎo)絲引入門靜脈主干，放置血管鞘。經(jīng)超硬導(dǎo)絲引入造影管并造影，測量門靜脈壓力后經(jīng)導(dǎo)管首先緩慢注入無水酒精10 ml或50%的葡萄糖20 ml，然后將大的明膠海綿顆粒緩慢注入,采用低壓流控法，注射速度盡可能慢。最后用鋼圈栓堵血管主干，拔管后栓堵穿刺通道。然后又一次測量門靜脈壓力。全部操作過程均應(yīng)在透線監(jiān)視下進行。導(dǎo)管進入靶血管區(qū)后，應(yīng)先行靜脈造影，了解局部出

8、血血管的來源、分布情況，以利用其進一步超選擇治療，使導(dǎo)管更貼近出血血管部位。4.2脾及胃左動脈栓塞術(shù)：按Seldinger法行股動脈穿刺成功置入5F血管鞘，將5F導(dǎo)管在透視下插入脾動脈起始部位造影。了解脾臟大小和血管分布情況。在置導(dǎo)管于脾動脈遠端，根據(jù)經(jīng)驗公式G=（E-11.5）A/50.5，用混合抗菌素及造影劑作載體注入明膠海綿顆粒或PVA顆粒作脾動脈栓，并隨時造影檢查栓塞范圍。還可將5F導(dǎo)管在透視下插入胃左動脈起始部位造影，將抗菌素及造影劑作載體注入明膠海綿顆?；騊VA顆粒或5mm鋼圈栓塞。4.3采用西門子LOGIQ400MR3型彩色多普勒超聲血流顯像儀。患者于術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后半年用彩

9、色多普勒系統(tǒng)觀測門靜脈及脾靜脈的血流狀態(tài)，測量時間平均血流速度、血流量參數(shù)及血管內(nèi)徑。結(jié)果一、122例手術(shù)操作成功，經(jīng)雙介入栓塞前后門靜脈壓力變化如下（表1）表1 手術(shù)前后門靜脈壓力變化表組別例數(shù)門靜脈壓力（mmHg）正常 510術(shù)前 122 30.8±2.77術(shù)后 122 25.92±2.14二、術(shù)后2周門靜脈內(nèi)徑較術(shù)前明顯縮?。≒<0.01），血流量參數(shù)較術(shù)前明顯降低（P<0.001），平均血流速度無明顯降低（P>0.05），門靜脈血流量參數(shù)減少（330.43±30.21ml/min），占術(shù)前血流量參數(shù)的21.37%。術(shù)后半年門靜脈內(nèi)徑比術(shù)前

10、2周又明顯縮?。≒<0.01），血流量參數(shù)比術(shù)后2周又明顯降低（P<0.001），平均血流速度無明顯降低（P>0.05），門靜脈血流量參數(shù)比術(shù)后2周減少（218.24±30.12ml/min），占術(shù)前門靜脈血流量參數(shù)的14.05%，術(shù)后半年門靜脈平均血流速度較術(shù)前明顯降低（P<0.05）（表2）表2 手術(shù)前后門靜脈血流動力學(xué)各指標（x¯±s）組別例數(shù)血管內(nèi)徑平均血流速度血流量參數(shù)（cm）（cm/s）（ml/m）術(shù)前 122 1.46±0.43 16.53±0.42 1538.51±4.48 術(shù)后2周 122 1

11、.27±0.43 15.31±0.63 1208.11+±9.28 術(shù)后半年 122 1.17±0.43 14.12±0.64 989.87±2.38 ： 0.01 0.05 0.001P值：0.01 0.01 0.001：0.01 0.05 0.001注：為術(shù)前組，為術(shù)后2周組，為術(shù)后半年組三、2周脾靜脈的內(nèi)徑較術(shù)前明顯縮小（P0.001，血流量參數(shù)較術(shù)前明顯降低（P0.01，平均血流速度無明顯降低（P0.05），脾靜脈血流量參數(shù)較術(shù)前減少了（228.98±26.32）ml/min，占術(shù)前血流量參數(shù)的29.70%。術(shù)后半年

12、脾靜脈的內(nèi)徑較術(shù)后2周又明顯縮?。≒0.01，血流量參數(shù)較術(shù)后2周又明顯降低（P0.005，平均血流速度無明顯降低（P0.05），脾靜脈血流量參數(shù)比術(shù)后2周減少了（215.27±21.28）ml/min，占術(shù)前門靜脈血流量參數(shù)的21.59%，術(shù)后半年脾靜脈平均血流速度較術(shù)前明顯降低P0.05（表3）表3手術(shù)前后脾靜脈血流動力學(xué)各指標變化表（x¯±s）組別例數(shù)血管內(nèi)徑平均血流速度血流量參數(shù)（cm）（cm/s）（ml/m）術(shù)前 122 1.18±0.005 15.88±0.49 1010.27±76.78 術(shù)后2周 122 1.00

13、77;0.005 14.07±0.49 710.82+±58.36 術(shù)后半年 122 0.85±0.005 12.80±0.59 495.55±63.21 ： 0.001 0.05 0.01P值：0.001 0.05 0.01：0.01 0.05 0.005注：為術(shù)前組，為術(shù)后2周組，為術(shù)后半年組四、栓塞術(shù)后門靜脈及脾靜脈血流量參數(shù)的減少與脾動脈血流量參數(shù)減少呈正相關(guān)關(guān)系。111例病人曲張靜脈經(jīng)內(nèi)窺鏡及食道鋇餐檢查呈明顯好轉(zhuǎn)，有效率達91%。再出血1例，有效率99.18%。術(shù)后1個月內(nèi)CT或B超檢查，脾栓塞面積在40%60%，平均在50%，其中

14、45%55%者113 例（圖1、2），術(shù)后3天白細胞、血小板開始上升，107例術(shù)后半月基本達到正常水平。隨訪2年其中脾亢復(fù)發(fā)4例，占3%，比其他文獻報道率低。41例白細胞、血小板恢復(fù)正常，占33.6%。隨訪患者肝功能和血清免疫指標改變不明顯。討論門靜脈高壓癥是一種臨床常見疾病，常并發(fā)消化道出血、脾功能亢進、肝功能損傷和肝性腦病等嚴重甚至致命的并發(fā)癥。尤其是胃底食道靜脈破裂出血來勢迅猛，嚴重危及病人的健康和生命。據(jù)統(tǒng)計，67的門靜脈高壓病人在病程中必然發(fā)生消化道出血，第1次出血的病死率可達30以上，47%84的生存者又常在6周內(nèi)再次發(fā)生出血，而再出血的病死率高達30%703，故治療和預(yù)防胃底食道

15、靜脈破裂出血是門靜脈高壓癥的首要任務(wù)。介入雙重栓塞門靜脈型上消化道大出血，創(chuàng)傷小，短中期效果迅速可靠，此類患者由于反復(fù)大出血，體質(zhì)差，個別出現(xiàn)了休克癥狀，雙重栓塞治療能起到挽救生命的作用，且改善生活質(zhì)量。盡可能將所有曲張靜脈栓塞，減少再次出血的機會。胃底靜脈一般用無水酒精和明膠海綿顆粒加碘油即可，但合并食管靜脈曲張盡可能用鋼圈栓塞，因為此分支較粗，血流量較大。脾動脈栓塞，一般栓塞40%60%為多，脾臟越大，為減輕栓塞反應(yīng)，應(yīng)進行分次栓塞。栓塞小于40%時效果較差，大于70%造成嚴重并發(fā)癥并可造成肝功能進一步損害。雙重栓塞既有效控制大出血，又減輕出血血管壓力，從而達到雙保險治療的目的。因為本方法

16、與外科斷流術(shù)一樣，仍為姑息治療方法，門靜脈壓力隨肝硬化進一步加重，可能出現(xiàn)代償?shù)奈傅讋用}進而出血，在栓塞治療時應(yīng)首先栓塞最頭側(cè)的曲張靜脈，以延遲近端側(cè)支循環(huán)的形成。用較小的栓塞物質(zhì)栓塞曲張靜脈的末梢，近端或較大的曲張靜脈主要用鋼螺圈栓塞。盡量栓塞所有可見的曲張靜脈，否則術(shù)后可能重新出血。在注入栓塞物質(zhì)時應(yīng)防止其返流造成意外栓塞和門靜脈血栓形成?？蛇M行重復(fù)栓塞以阻止新形成的食管側(cè)支靜脈，是進一步形成內(nèi)分流。 應(yīng)用DSA實時顯示出血動靜脈，確定安全的栓塞部位比常規(guī)血管造影更為敏感。介入治療主要是經(jīng)導(dǎo)管動靜脈內(nèi)藥物治療和栓塞治療。我們認為應(yīng)用止血藥物對較小血管及出血廣泛者有較好的效果，而對出血量大的

17、小血管則用栓塞治療，其作用快而持久。臨床應(yīng)用結(jié)果表明：經(jīng)頸靜脈門體分流術(shù)TIPS，經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)，選擇性脾及胃左動脈栓塞術(shù)。對食管胃底靜脈曲張破裂大出血的止血措施是安全、簡便、可靠的檢查方法，而介入栓塞則是有效、創(chuàng)傷性小的止血方式，可迅速改善患者的出血癥狀?？珊芎镁徑忾T靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病的大出血。尤其適合急性食道胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病的大出血。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處理：(1). 腹腔內(nèi)出血，手術(shù)后應(yīng)嚴密觀察有無腹痛，血壓下降，脈搏細弱，乏力，如發(fā)現(xiàn)異常，立刻通知醫(yī)生查明出血部位，采用氣囊擴張壓迫止血。(2). 膽道出血，發(fā)生率1%4%，輕者給予

18、保守治療，重者行肝動脈和門靜脈造影，了解內(nèi)瘺發(fā)生的部位，以做相應(yīng)的治療。(3). 肝動脈損傷，選擇性肝動脈造影和栓塞是診斷和治療肝動脈損傷的唯一方法。(4). 動靜脈瘺。(5). 胸腔積液。(6). 內(nèi)支架再狹窄，可用球囊擴張治療。(7). 異位栓塞（經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)及脾及胃左動脈栓塞術(shù)），其中門靜脈栓塞率高達16%，應(yīng)積極治療并發(fā)癥。(8). 動脈栓塞術(shù)后常見并發(fā)癥有上腹不適，惡心、嘔吐、嘔血、黑便和發(fā)熱等，此謂栓塞后綜合征，一般持續(xù)1周左右。嚴重并發(fā)癥有胃缺血性梗塞、壞死、潰瘍、出血和穿孔，但并不常見。對癥處理（包括止痛、止吐、保護胃黏膜等治療）外，最主要的癥狀發(fā)熱反應(yīng)，如發(fā)熱至38.5以上時采取降溫措施，并給予藥物降溫。(9). 對癥處理后，一般2周內(nèi)消失。操作不當，可引起個別病例的血管損傷，如血管痙攣、內(nèi)膜損傷、穿刺部位血腫形成。酌情應(yīng)用血管解痙劑和穿刺部位血管加壓，血管損傷均可恢復(fù)，特別應(yīng)注意的是，栓塞物質(zhì)逆流造成非靶器官的誤栓，臨床可出現(xiàn)脊髓損傷、脾栓塞、消化道潰瘍、急性胰腺炎或膿腫等。根據(jù)操作不同部位的血管，誤栓不同的臟器，有各種不同的；臨床表現(xiàn)。為了避免非靶器官誤栓，應(yīng)提高操作技術(shù)水平。在調(diào)線監(jiān)視下，將動脈導(dǎo)管插到合適的深度，盡量靠近腫瘤的靶血管區(qū)。在注射栓塞