眼科-消渴目病(糖尿病視網(wǎng)膜病變)診療方案(試行版)

1、消渴日病(糖尿病視網(wǎng)膜病變)診療方案一、診斷(一)疾病診斷1 .中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布糖尿病中醫(yī)防治指南(ZYYXH/T3.4-2007 )。(1)消渴病史。(2)不同程度視力減退，眼前黑影飛舞，或視物變形。(3)眼底出血、滲出、水月中、增殖，晚期可致血灌瞳神后部、視衣脫離而 致暴盲甚或失明。(4)可并發(fā)烏風(fēng)內(nèi)障、青風(fēng)內(nèi)障及金花內(nèi)障等內(nèi)障眼病。2 .西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照中華眼科學(xué)(李鳳鳴主編，人民衛(wèi)生出版社，2005 年)(1)糖尿病病史：包括糖尿病病程、既往血糖控制水平、用藥史等。(2)眼底檢查可見(jiàn)微動(dòng)脈瘤、出血、硬性滲出、棉絮斑、靜脈用珠、黃斑 水月中、新生血管、視網(wǎng)膜前出血及

2、玻璃體積血等。(3)眼底熒光血管造影可幫助確診。(二)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)2002年全球糖尿病視網(wǎng)膜病變項(xiàng)目組(the Global Diabetic Retinopathy Project Group )根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯?ETDRS)和Wisconsin 糖尿病視網(wǎng)膜病變流行病學(xué)研究(WESDR)兩個(gè)大樣本多中心臨床研究證據(jù)制 訂了國(guó)際糖尿病視網(wǎng)膜病變及糖尿病性黃斑水月中分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(表1、表2)。(三)證候診斷1 .氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻證：視力稍減退或正常，目睛干澀，或眼前少許黑花 飄舞，神疲乏力，氣短懶言，口干咽燥，自汗，便干或稀酒，舌胖嫩、紫暗或有 瘀斑，脈沉細(xì)無(wú)力。2 .肝腎陰虛，目絡(luò)

3、失養(yǎng)證：視物模糊或變形，目睛干澀，頭暈耳鳴，腰膝 酸軟，肢體麻木，大便干結(jié)，舌暗紅少苔，脈細(xì)澀。3 .陰陽(yáng)兩虛，血瘀痰凝證：視物模糊或不見(jiàn)，或暴盲，神疲乏力，五心煩 熱，失眠健忘，腰酸肢冷，手足涼麻，陽(yáng)痿早泄，下肢浮月中，大便油結(jié)交替；舌 淡胖少津或有瘀點(diǎn)，或唇舌紫暗，脈沉細(xì)無(wú)力。表1：糖尿病視網(wǎng)膜病變國(guó)際臨床分級(jí)分級(jí) 病變嚴(yán)重程度散瞳眼底檢查所見(jiàn)1無(wú)明顯視網(wǎng)膜病變無(wú)異常2輕度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變僅用微動(dòng)脈瘤3中度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變除微動(dòng)脈瘤外，還存在輕于重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變的改 變4重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)以下任一改變，但無(wú)增生性視網(wǎng)膜病變的體征：在4個(gè)象限中每一象

4、限中出現(xiàn)多于20處視網(wǎng)膜內(nèi)出血在2個(gè)或以上象限出現(xiàn)靜脈串珠樣改變至少有1個(gè)象限出現(xiàn)明顯的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常5增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變出現(xiàn)下列一種或一種以上改變新生血管玻璃體出血或視網(wǎng)膜出血表2:糖尿病性黃斑水月中國(guó)際臨床分級(jí)程度散瞳眼底檢查所見(jiàn)無(wú)在后極部無(wú)明顯視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出輕后極部存在部分視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出，但遠(yuǎn)離黃斑中心中視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出接近但未累及黃斑中心凹重視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出累及黃斑中心凹二、治療方案（一）辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1 .氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻證治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。推薦方藥：生脈散合四物湯加減，人參、麥冬、五味子、赤芍、川茸、當(dāng)歸、 枸杞、山藥、牡丹皮、丹

5、參、牛膝、生蒲黃。中成藥：生脈飲、復(fù)方丹參滴丸等。2 .肝腎陰虛，目絡(luò)失養(yǎng)證治法：補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血通絡(luò)。推薦方藥：六味地黃丸加減，熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、扶苓、 黃黃、生蒲黃、決明子、枸杞子、丹參、水蛭、浙貝母。中成藥：明目地黃丸、杞菊地黃丸等。3 .陰陽(yáng)兩虛，血瘀痰凝證-可編輯修改-。治法：陰陽(yáng)雙補(bǔ)，化痰祛瘀。推薦方藥：偏陽(yáng)虛者，右歸丸加減，熟地、 山藥、 山茱萸、 枸杞、 杜仲、 肉桂、 制附子、菟絲子、當(dāng)歸、淫羊藿、茯苓、三七、益母草、瓦楞子、穿山甲、海藻、昆布。偏陰虛者，左歸丸加減，熟地、山藥、枸杞、山茱萸、川牛膝、鹿角膠、龜板膠、菟絲子、山楂、浙貝、陳皮、茯苓、三七、海藻、

6、昆布。中成藥：金匱腎氣丸、知柏地黃丸等。（二）靜脈滴注中藥注射液辨證選擇中藥注射液靜脈滴注。（三）其他療法根據(jù)病情和臨床實(shí)際可配合針灸、電離子導(dǎo)入、光凝、 玻璃體切割術(shù)等療法。（四）內(nèi)科基礎(chǔ)治療應(yīng)按相應(yīng)臨床指南嚴(yán)格控制血糖、血脂及血壓等。（五）護(hù)理應(yīng)定期進(jìn)行眼科隨訪，出血較多或反復(fù)出血者，避免劇烈活動(dòng)；不可過(guò)用目力；生活規(guī)律；戒煙酒。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1 疾病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（此標(biāo)準(zhǔn)由消渴目病協(xié)作分組擬定）（ 1 ）顯效A.視力進(jìn)步4排，或視力1.0。8 眼底改變顯示視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)由（ + ）減少到 （ + ） 、 或由（ + ）減少到 （ + ） 、 或由 （ + ） 到消失； 眼底出

7、血量由（ + ） 減少到 （ + ） 、 或由 （ + ）到消失；滲出量由（+ ）減少到（+ ） 、或由（ + ）減少到（+ ） 、或由（ + ）到消失。微血管瘤、出血、滲出改變有二項(xiàng)以上指標(biāo)達(dá)到要求。C.眼底熒光血管造影顯示視網(wǎng)膜平均循環(huán)時(shí)間明顯縮短、黃斑水月中程度明顯減輕、 視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)縮小、血管滲漏明顯減輕。改變有二項(xiàng)以上指標(biāo)達(dá)到要求。變化程度20%。（ 2）有效A.視力進(jìn)步2排。9 眼底改變顯示視網(wǎng)膜微血管瘤數(shù)由（ + ）減少到 （ + ） 、 或由（ + ）減少到 （ + ） 、 或由 （ + ） 到消失； 眼底出血量由（ + ） 減少到 （ + ） 、 或由 （ + ）到

8、消失；滲出量由（+ ）到（+ ） 、或由（ + ）減少到（+ ） 、或由（ + ）到消失。微血管瘤、出血、滲出改變有一項(xiàng)以上指標(biāo)達(dá)到要求。C .眼底熒光血管造影顯示視網(wǎng)膜平均循環(huán)時(shí)間縮短、黃斑水月中程度減輕、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)縮小，血管滲漏明顯減輕。改變有一項(xiàng)以上指標(biāo)達(dá)到要求。變化程度10% o（ 3）無(wú)效各項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)到上述有效標(biāo)準(zhǔn)者。（ 4）惡化A.視力退步2排以上。B .眼底彩色照相顯示視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管等增殖性改變或加重。C.眼底熒光血管造影顯示視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)擴(kuò)大，黃斑水月中加重，血管滲漏增加。注：視力檢查采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表（1分制）,不及0.1者，每進(jìn)0.02計(jì) 為一排。眼

9、底變化指標(biāo)以眼底鏡或彩色眼底照片判定，微血管瘤應(yīng)以眼底熒光血管造影負(fù)片為準(zhǔn)。（+ ）表小較少、易數(shù)；（+ ）表小較多、不易數(shù)；（+ ）表小微血管瘤很多、不可數(shù)，出血及滲出量多、融合成片。療效評(píng)定時(shí)，視力、眼底改變及熒光造影三項(xiàng)中須具備一項(xiàng)。單項(xiàng)療效指標(biāo)按以上療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。2中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)按照尼莫地平法計(jì)算：療效指數(shù)（n）=（療前積分-療后積分）+療前積分X100%顯效：癥狀基本消失，n >70% o有效：癥狀緩減,30%K< 70%。無(wú)效：癥狀基本無(wú)變化，n<30%。3終點(diǎn)指標(biāo)療效判定（ 1 ）主要終點(diǎn)事件失明率：治療后兩組患者失明率的組間比較。增生性糖尿病視網(wǎng)

10、膜病變發(fā)生率：治療后兩組患者進(jìn)展為增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生率的組間比較。全視網(wǎng)膜激光光凝治療率：治療后兩組患者進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝治療率的組間比較。（ 2）次要終點(diǎn)事件中度視力丟失（MVL ） ：視力較入組視力降低3 排或 3 排以上（ ETDRS 視力表） ，相當(dāng)于視角增加一倍或更多。持續(xù)視力丟失（SMVL ） ：連續(xù) 2 次訪視視力較入組視力降低3 排或 3 排以 （二）評(píng)價(jià)方法1 近期療效評(píng)價(jià)方法 在患者進(jìn)入路徑不同時(shí)間對(duì)眼部癥狀和客觀指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。（ 1 ）進(jìn)入路徑當(dāng)天，按照疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判。（ 2）進(jìn)入路徑每隔15 天，進(jìn)行疾病療效判定和中醫(yī)證候療效判定。（ 3）進(jìn)入路徑第30 天，進(jìn)行疾病療效判定和中