合理使用醫(yī)?；鹜晟贫鄬哟窝a充醫(yī)療保險體系

1、    合理使用醫(yī)?；?完善多層次補充醫(yī)療保險體系         由于各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展狀況差異，醫(yī)療保障水平層次參差不齊，大多數(shù)地區(qū)保障水平較低，總體來說看病難看病貴和個人負擔過重問題依然非常突出。在政府投入不夠充足的情況下，如何進一步提高人民群眾的醫(yī)療保障待遇，減輕個人負擔是關(guān)鍵，可以通過三個方面的工作得以實現(xiàn)：1.合理控制醫(yī)療費用的支出；2.科學地管理和使用醫(yī)療保險基金；3.建立多形式補充醫(yī)療保險，完善多層次的醫(yī)療保障體系。由于醫(yī)療費剛性增長，降低醫(yī)療費用幾乎不可實現(xiàn)，

2、本文通過分析鄭州基本醫(yī)療保險狀況，設想通過合理使用醫(yī)?；稹⒔⒍鄬哟窝a充醫(yī)療保險的辦法破解這一難題。一、鄭州市基本醫(yī)療保險情況概述（一）鄭州市職工基本醫(yī)療保險政策1.鄭州市職工基本醫(yī)療保險繳費分為單位職工集體繳費和個體職工參保繳費兩種類型單位職工集體參保。繳費由單位按職工工資的8%繳納，個人繳納2%，共計繳費10%，退休人員不繳費，其中平均6%納入統(tǒng)籌基金，作為住院統(tǒng)籌，其余約4%納入個人賬戶（在職人員45歲以下、45歲以上、退休人員分別按工資3%、4%、4.5%劃入個人賬戶）。個體職工參保。不設個人賬戶，按上年度社會平均工資的6%繳費，全部納入統(tǒng)籌基金，2007年全年繳費工資標準為1132

3、元，2008年全年繳費工資標準為1462元。鄭州市醫(yī)保中心與中國人壽保險公司合作，為全體參保職工購買團險做為補充。商業(yè)補充保險每人每年繳費80元。2.醫(yī)療費用報銷方面分為統(tǒng)籌基金支付和商業(yè)保險支付兩個階段符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，省、市、區(qū)級醫(yī)院起付標準分別為1138元、759元、380元；報銷比例分別為退休人員93%、95%、97%，在職人員85%、90%、95%；扣除起付金和乙類自付比例之后，由統(tǒng)籌基金按上述比例支付，最高支付限額為30348元。統(tǒng)籌基金支付限額以上的，符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院和門診慢性疾病醫(yī)療費，由商業(yè)保險按90%支付，最高支付限額為18萬元人民幣。3.統(tǒng)籌和

4、商業(yè)保險支付的門診病種。如透析、器官移植后的抗排異治療、惡性腫瘤的門診放化療等一些慢性病、重大疾病可以不用住院，又需要長期檢查治療的病人，可以在門診按照規(guī)定的限額和用藥范圍，按比例進行報銷?；踞t(yī)療保險經(jīng)運行九年以來，鄭州市職工參保人數(shù)逐步增加，目前已達75萬，統(tǒng)籌基金能夠保持收支平衡略有結(jié)余，商業(yè)保險運行平穩(wěn)，解決了參保人2/3以上的醫(yī)療費用，總體狀況良好。但是，對于重大疾病的人員，個人負擔依然相對較重。（二）鄭州市基本醫(yī)療保險公務員補助制度符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院費、統(tǒng)籌支付的門診特定病種、超商業(yè)保險支付限額以上個人負擔的醫(yī)療費用，在職人員補助60%、退休人員補助90%.超商業(yè)保險最高支

5、付以上的醫(yī)療費補助90%。2007、2008全體參保公務員補助醫(yī)療費用，人均每年分攤約為200元。以下為2007-2008年醫(yī)療消費狀況統(tǒng)計表：二、從影響醫(yī)療消費的幾個因素分析降低醫(yī)療費用支出的可行性1.科技發(fā)展帶來的醫(yī)療費用增加。隨著現(xiàn)代科學的快速發(fā)展，醫(yī)療服務機構(gòu)基礎條件的改善，醫(yī)療費用相應不斷增長，是社會發(fā)展的必然結(jié)果。2.人口老齡化帶來的醫(yī)療費用增加。3.藥品價格虛高帶來的醫(yī)療費用增加。在市場經(jīng)濟條件下，藥品生產(chǎn)和流通必然遵循市場規(guī)律，不正當競爭客觀存在，藥價虛高現(xiàn)象嚴重；藥品招標等措施雖然收到了一些效果，依然不能從根本上解決問題；由于地方保護，新特藥定價不透明，占臨床較多費用的往往是

6、一些價格虛高的新特藥。4.醫(yī)用材料價格虛高帶來的醫(yī)療費用增加。如各類支架、人工晶體、骨科材料、各種一次性耗材等醫(yī)用衛(wèi)材，生產(chǎn)廠家不同，種類規(guī)格繁多，材質(zhì)、生產(chǎn)工藝、質(zhì)量和性能差異較大，還有進口和國產(chǎn)的區(qū)別，價格標準難以統(tǒng)一，缺乏健全的價格監(jiān)管機制，各生產(chǎn)廠家以及醫(yī)療器械公司之間的市場競爭，價格虛高現(xiàn)象短期內(nèi)難以解決。5.追求經(jīng)濟效益帶來的醫(yī)療費用增加。我國衛(wèi)生經(jīng)費投入不足，各類醫(yī)療機構(gòu)建設發(fā)展的主要經(jīng)濟來源是醫(yī)療收入，醫(yī)務人員大部分的工資獎金也主要來自醫(yī)療收入，醫(yī)療服務提供者為了追求經(jīng)濟效益最大化，想方設法“創(chuàng)收”。6.過度醫(yī)療帶來的醫(yī)療費用增加。由于醫(yī)患之間信息的嚴重不對稱性，患者處于被動消

7、費的弱勢地位，醫(yī)療服務的提供者處于相對壟斷的主動地位，有明顯的不公平性。某些醫(yī)務人員誘導消費換取利益，往往對治療效果期望值過高，提出過多不理性要求，各方共同推動了醫(yī)療費用的增加。三、遵循共濟原則，合理使用醫(yī)?；穑诮档蛡€人負擔方面有肯定的作用醫(yī)保管理系統(tǒng)就好比是一部汽車，基金就好比是汽油，同樣數(shù)量的汽油對于不同質(zhì)量的車子來說，行駛的路程是有差距的，這就要求努力把醫(yī)療保險管理機構(gòu)打造成為一部“好車暠。目前許多地區(qū)醫(yī)療保險基金使用效率不高，不能發(fā)揮到最佳狀態(tài)。如何提高基金使用效率，建議從以下幾個方面著手：1.建立分段報銷制度。個人負擔過重，主要是那些患有重大疾病或者慢性疾病長期治療，需要較高醫(yī)療

8、費用的病人。分段報銷制度在調(diào)節(jié)重大疾病人員的個人負擔方面作用顯著。隨著醫(yī)療費用的增加，不同階段報銷比例也相應逐步提高，使參保病人的經(jīng)濟負擔不隨醫(yī)療費增長而加重。2.提高支付比例。其中分為整體支付比例、乙類診療項目及藥品支付比例。支付比例的高低主要取決于統(tǒng)籌基金的籌集水平，在目前統(tǒng)籌基金有一定結(jié)余的情況下，適當調(diào)整支付比例，可在一定程度上提高支付待遇，但是其調(diào)整范圍相對有限，約在10%左右。3.降低起付標準。起付標準對于控制小病大養(yǎng)無病療養(yǎng)方面起到了無可替代的作用，不可取消，也不可過低，過低就起不到控制隨意住院的作用。4.建立醫(yī)保管理機構(gòu)招標制度。醫(yī)療保險管理機構(gòu)代表政府行使職能，是廣大參保人群

9、的代理人，基本職責是在保持醫(yī)?；鹗罩胶馇疤嵯铝η髤⒈Ｈ死娴淖畲蠡?，合理協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保三方關(guān)系。在當前市場經(jīng)濟的環(huán)境中，作為參保人醫(yī)療費用的主要管理和支付方，即醫(yī)療消費的主要購買方，有責任和義務向醫(yī)療消費的提供方討價還價，為參保人群爭取最大權(quán)益，理所應當參與招標，盡可能將醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品和醫(yī)用衛(wèi)材的虛高價格予以控制，減少不合理醫(yī)療費用的支出。5.建立基本醫(yī)療保險支付額度與商業(yè)保險支付額度之間的平衡聯(lián)動機制。統(tǒng)籌基金結(jié)余應當在合理范圍，研究設定適當?shù)慕y(tǒng)籌和商業(yè)保險支付額度，有利于更好發(fā)揮基金效益。由于基金收入存在相對固定性、有限性，以上辦法可以肯定會在一定程度上減輕參保人的個人負擔，但是

10、，調(diào)整范圍必然會有一定的局限性。四、建立多層次補充醫(yī)療保險制度的構(gòu)想（一）政策支持政府提倡建立多層次的醫(yī)療保障體系，大力支持各種社會力量投入到社會保障事業(yè)中。提倡企業(yè)為職工建立補充醫(yī)療保險，并出臺了相關(guān)指導性文件。1.國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定（國發(fā)199844號）；2.財政部勞動保障部關(guān)于企業(yè)補充醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知（財社200218號）；3.河南省省直企業(yè)補充醫(yī)療保險暫行辦法（豫政199938號）；4.鄭州市企業(yè)補充醫(yī)療保險管理暫行辦法（鄭政辦20022號）。5.新醫(yī)改政策進一步強調(diào)建立多層次醫(yī)療保障的重要性。以上政策的核心內(nèi)容是要求企業(yè)在工資4%限額以內(nèi)稅前列支，建立

11、補充保險基金，進一步解決個人負擔的醫(yī)療費用。（二）社會需要我國的基本醫(yī)療保險制度很不完善，覆蓋面較窄，保障待遇較低，還存在因病至貧的狀況。隨著社會發(fā)展，人們對健康需求的提高，醫(yī)療消費對家庭影響愈加明顯，對那些有重大疾病和長期慢性疾病的人員，特別是經(jīng)濟困難家庭來說，面對巨額的醫(yī)療費用存在有錢就有命，沒錢就沒命的客觀現(xiàn)實，其經(jīng)濟上的打擊可能是災難性的。（三）有可以參照的成功模式解決基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付和商業(yè)保險賠付之外的個人負擔的醫(yī)療費用，可以參照商業(yè)補充險、公務員醫(yī)療補助的模式。五、職工基本醫(yī)療補充保險設計方案（一）設定賠付范圍1.個人負擔的主要構(gòu)成：乙類項目個人自負、按比例個人自負、住院起

12、付金免賠額、限額以上個人自負、目錄外自費部分。補充保險應當賠付的基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)個人負擔主要有、三個方面。2.目錄外自費部分，由于目錄外自費部分是可選可控的，個體條件和需求不同，差異很大，對于經(jīng)濟條件較好的人員，可選擇好的住院條件、高檔服務、貴重自費藥品等等。對于管理部門不可控制，如果例如賠付范圍，易誘發(fā)無節(jié)制的醫(yī)療消費，故暫不列入補充醫(yī)療保險的支付范圍。但是，有些自費項目是不可避免的，在資金允許的情況下，可以有限制的納入補充保險的賠付范圍。比如市醫(yī)保中心與醫(yī)院協(xié)議要求目錄外自費平均應當限制在醫(yī)療費總額的5%以下，補充保險可以在5%限額以內(nèi)按比例給予賠付。3.住院起付金免賠額部分，有利于

13、控制住院的隨意性、調(diào)節(jié)資金平衡，占重大疾病人員個人負擔比例很少，不列入補充醫(yī)療保險的支付范圍。（二）籌資標準需要解決的個人負擔=（現(xiàn)金支付+賬戶支付）（起付金自負+目錄外自費），按此公式計算07、08年需要解決的個人負擔人均費用分別為224元、250元?？梢詤⒖甲鳛榛I資標準。（三）設計賠付辦法1.目的是把個人負擔盡可能的降低，根據(jù)現(xiàn)狀個人負擔控制在最高1萬元左右比較合理而且可行。賠付可以分階段進行，按自負費用增加提高賠付率，自負1萬元以下按60%賠付；1-2萬按70%賠付；2-3萬按80%賠付；3萬元以上90%按賠付。3.超商業(yè)保險以上的醫(yī)療費用，要到最高支付標準，總醫(yī)療費用一般應當在32.4

14、萬元以上，07、08年發(fā)生率在十萬分之一，不具有普遍性，可以忽略。（四）計劃籌資渠道渠道一是按相關(guān)政策在職工工資4%限額以內(nèi)的福利中稅前列支。渠道二是在不增加繳費的情況下，合理利用賬戶資金進行籌資。1.個人賬戶政策的設計原理：主要是兩方面的作用，一是解決參保人的門診醫(yī)療費，二是無病時積累，住院時支付個人負擔部分，減輕大病時的負擔。2.08年個人賬戶情況：統(tǒng)籌基金人均劃入賬戶285元，個人繳費人均劃入賬戶213元，至08年底人均賬戶結(jié)余890元。3.個人賬戶沒有起到理論預想的作用：實踐證明個人賬戶籌集和管理成本高、難度大、效率低，基金大量沉淀，造成浪費；對重大疾病的患者，在解決個人負擔方面是杯水

15、車薪，起不到保障作用；部分健康人群沒有用于醫(yī)療消費，移做他用，甚至變相套現(xiàn)；沒有發(fā)揮共濟作用，不符合社會保障的根本原理。4.充分發(fā)掘利用個人賬戶：統(tǒng)籌基金每年人均劃入賬戶285元，與建立補充保險所需資金基本持平，統(tǒng)籌使用，便于操作，應當可以解決個人負擔過重問題。六、建立復合式的補充醫(yī)療保險：補充險加短期壽險在不影響補充醫(yī)療保險待遇的情況下，從籌集資金之中提取少量資金，為參保人購買一年期團體短期壽險，今年以來年河南人口死亡率平均為6.3，賠付率相對穩(wěn)定，可以將死亡賠償金統(tǒng)籌使用，按照所交保費金額給付，相當于死亡時返還了所交保費，等于不花錢享受補充醫(yī)療保險，有利于提高大家的參保積極性。七、發(fā)展變化及風險預測1.醫(yī)療費過度增加帶來的風險。當保障水平提高之后，基本上免除了個人負擔，解除了參保人的醫(yī)療消費壓力，勢必造成過度醫(yī)療的局面，需要各醫(yī)療保險管理機構(gòu)科學管理，加強審核，合理調(diào)整，避免不合理的醫(yī)療費用支出。2.2009年1月鄭州市降低了起付標準和乙