管飼腸內營養(yǎng)的護理

1、 更符合生理更符合生理腸內營養(yǎng)，護理很重要腸內營養(yǎng)，護理很重要q國內外文獻，資料回顧腸內營養(yǎng)胃腸道國內外文獻，資料回顧腸內營養(yǎng)胃腸道并發(fā)癥多見，有報道腹脹并發(fā)癥多見，有報道腹脹, ,腹瀉發(fā)生達腹瀉發(fā)生達46%46%q誤吸，返流的發(fā)生率有誤吸，返流的發(fā)生率有11.5%11.5%q出現(xiàn)并發(fā)癥后出現(xiàn)并發(fā)癥后, ,不敢再用腸內營養(yǎng)不敢再用腸內營養(yǎng) 提高患者的耐受能力提高患者的耐受能力 規(guī)范實施管飼技術和日常護理規(guī)范實施管飼技術和日常護理腸內營養(yǎng)，護理很重要腸內營養(yǎng)，護理很重要并發(fā)癥的預防并發(fā)癥的預防調調“三度三度”濃度、速度和溫濃度、速度和溫度度腸內營養(yǎng)并發(fā)癥觀察腸內營養(yǎng)并發(fā)癥觀察 胃腸道并發(fā)癥胃腸道

2、并發(fā)癥 返流、誤吸返流、誤吸 機械性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥患者營養(yǎng)評估患者營養(yǎng)評估 營養(yǎng)途徑選擇營養(yǎng)途徑選擇腸內營養(yǎng)，護理很重要腸內營養(yǎng)，護理很重要否否 管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng)否否 經口進食經口進食是是 膳食攝入膳食攝入8080的營養(yǎng)的營養(yǎng)是是胃腸道是否有功能胃腸道是否有功能腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)臨床營養(yǎng)支持的實施方法經鼻胃管置入術 術中胃/空腸造口經皮內鏡下胃/空腸造口(PEG/J)經皮透視下胃腸造口腹腔鏡下胃腸造口營養(yǎng)管放置途徑經鼻空腸管置入術腸內營養(yǎng)途徑選擇腸內營養(yǎng)途徑誤吸危險有有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經皮內鏡下空腸置管（PEJ） 經皮內鏡下胃造口（PEG）時間長于時間長于6 6周周營養(yǎng)管的誤置

3、 國外文獻報道：誤置發(fā)生率為27% 急診手術病人胃管誤置入氣管（沈陽）：急 胃管誤入氣管的護理安全分析（吉林)： 全麻后 高齡患者置胃管誤入氣管（河南）：咳嗽能力、吞咽功能下降 神經內科病人置胃管誤入氣管（寧波）：意識障礙、吞咽困難 置胃管誤入下呼吸道5例（嘉興）：未嚴格確認 其它:如使用鎮(zhèn)靜劑等KhairJ. Guidelines for testing the placingof nasogastric tubes J. Nurs Times,2005,101 20 :26-27營養(yǎng)管位置的確定 營養(yǎng)管錯位并使用被認為是腸內營養(yǎng)最大的風險Metheny NA, Titler MG. Ass

4、essing placement of feeding tubes. Am J Nurs. 2001;101(5):36-45.McClave SA, DeMeo MT, DeLegge MH, etal. North American ummit on Aspiration in the Critically Ill Patient: consensus statement. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2002; 26(6 suppl):S80-S85.J Clin Nurs. 2008 Sep;17(17):2257-65If not carried ou

5、t effectively harmful consequences may result leading to increased morbidity and even mortality營養(yǎng)管的位置確認 回抽胃液 看有無氣泡溢出 聽氣過水聲研究認為用回抽胃內容物的方法判斷胃飼管位置的準確率只為50%使用聽診的方法的準確率為84%Kearns PJ,Donna C. A controlled comparison of traditionalfeeding tube verificationmethods to a bedside, electromagnetic techniqueJ .

6、JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2001, 25:：210-215確定胃管位置使用pH試紙，檢查鼻胃管的位置，每天至少檢查3次每次連接一袋/瓶腸內營養(yǎng)品時，及對管道是否處于正確位置有懷疑時，都應檢查鼻胃管的位置管飼腸內營養(yǎng)管的位置確認管飼腸內營養(yǎng)管的位置確認 Chest X-ray quiz. Naso-gastric tube in a good position 放射學是確定飼管位置的最可靠的方法Chest X-ray quiz.Naso-gastric tube in a good position.Intensive Crit Care Nurs. 2009

7、 Feb;25(1):51-2. Links管飼腸內營養(yǎng)管道連接錯誤管飼腸內營養(yǎng)管道連接錯誤 Tubing misconnections-a systems failure with human factors: lessons for nursing practice. 喂食管連接到一個靜脈留置針喂食管連接到一個靜脈留置針Simmons D,Graves K. Urol Nurs. 2008 Dec;28(6):460-4. Links 安全管理-標識貼非靜脈用藥標識管飼腸內營養(yǎng)管的固定管飼腸內營養(yǎng)管的固定腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方式腸內營養(yǎng)喂養(yǎng)方式 分次投給 間歇性或持續(xù)重力滴入 使用營養(yǎng)泵間斷或持續(xù)

8、輸入腸內營養(yǎng)輸注方式比較腸內營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點優(yōu)點缺點缺點適應證適應證一次性輸注一次性輸注操作簡單操作簡單胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥多多僅適用于插鼻僅適用于插鼻胃管和胃造口胃管和胃造口的患者的患者間歇性輸注間歇性輸注操作簡單操作簡單患者有較多的活患者有較多的活動時間動時間胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥仍較多仍較多適用于鼻飼喂養(yǎng)適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者的患者連續(xù)輸注連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最胃腸道并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好少營養(yǎng)吸收最好活動時間少活動時間少危重病人及危重病人及空腸造口的患者空腸造口的患者持續(xù)OR間歇 間歇性管飼更符合生理：優(yōu)于持續(xù)鼻飼Nurses can improve patient nutri

9、tion in intensive care J Clin Nurs. 2009 Sep;18(17):2406-15. Epub 2009 Jun 15 持續(xù)OR間歇 提倡使用腸內營養(yǎng)輸注泵提倡使用腸內營養(yǎng)輸注泵 病人的胃腸道并發(fā)癥最少，營養(yǎng)吸收最好病人的胃腸道并發(fā)癥最少，營養(yǎng)吸收最好 減少護理工作量減少護理工作量 當胃管阻塞或胃內壓增高時，營養(yǎng)泵能提供及當胃管阻塞或胃內壓增高時，營養(yǎng)泵能提供及時報警，防止胃內壓一過性增高，保證了胃腸時報警，防止胃內壓一過性增高，保證了胃腸內營養(yǎng)的持續(xù)性。內營養(yǎng)的持續(xù)性。 危重病人一定要采用勻速持續(xù)滴注的方危重病人一定要采用勻速持續(xù)滴注的方式式持續(xù)OR間歇

10、當然，輕病人也可采用另外兩種方式 應嚴格監(jiān)控胃腸道并發(fā)癥 隨時根據病人耐受情況作相應調整選擇安全的輸注方式選擇安全的輸注方式腸內營養(yǎng)的日常護理腸內營養(yǎng)的日常護理 需避免營養(yǎng)液被污染需避免營養(yǎng)液被污染 配制前要洗手配制前要洗手, 配制的容器要清潔配制的容器要清潔 配好的溶液在室溫下放置不得超過配好的溶液在室溫下放置不得超過4 h, 冰冰箱內箱內(4) 保存不得超過保存不得超過24 h 簡單。簡單。 卻很重要。卻很重要。腸內營養(yǎng)的日常護理腸內營養(yǎng)的日常護理 營養(yǎng)液的濃度、容量、速度和溫度營養(yǎng)液的濃度、容量、速度和溫度 增加對腸內營養(yǎng)的耐受性增加對腸內營養(yǎng)的耐受性：對腸內營養(yǎng)耐受不良（胃潴留對腸內營

11、養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml200ml、嘔、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物吐）的病人，可促胃腸動力藥物腸內營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃腸內營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內營養(yǎng)的耐受營養(yǎng)的耐受改善改善EN耐受性耐受性 早期早期EN (2448小時內，經鼻胃管小時內，經鼻胃管/胃胃造口管，標準造口管，標準EN配方配方) 可用于無嚴重腸可用于無嚴重腸道功能障礙的患者道功能障礙的患者 如果如果EN無法耐受，則使用促動力藥無法耐受，則使用促動力藥(胃胃復安復安, 紅

12、霉素紅霉素) 如果鼻胃管喂養(yǎng)無法耐受或如果有明顯如果鼻胃管喂養(yǎng)無法耐受或如果有明顯的吸入風險，則使用小腸喂養(yǎng)的吸入風險，則使用小腸喂養(yǎng) 泵輸入可改善耐受性幵大大降低吸入癿泵輸入可改善耐受性幵大大降低吸入癿風險風險A Davies, SCCM Nutrition Meeting, Chicago 2008腸道喂養(yǎng)安全性評估腸道喂養(yǎng)安全性評估 危重病人在接受腸內營養(yǎng)（特別經胃）危重病人在接受腸內營養(yǎng)（特別經胃）時應采取上胸部抬高時應采取上胸部抬高3045度體位。如度體位。如果病人的情況不允許，則盡量使病人上果病人的情況不允許，則盡量使病人上胸部抬高。（胸部抬高。（D級）級） 經胃腸內營養(yǎng)的危重病人

13、應定期監(jiān)測胃經胃腸內營養(yǎng)的危重病人應定期監(jiān)測胃腔殘留量。（腔殘留量。（E級）級）推薦意見推薦意見15:15: 重癥患者在接受腸內營養(yǎng)重癥患者在接受腸內營養(yǎng) (特別經胃特別經胃) 時應采時應采取半臥位，最好達到取半臥位，最好達到3045度度(D級級)檢查氣管套管的氣囊壓力胃腔殘留量評估 通常需要每6小時后抽吸一次胃腔殘留量 如果潴留量200ml，可維持原速度或減速增加胃動力藥 如果潴留量100ml增加輸注速度20ml/hr 如果殘留量200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度機械性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腸內營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內營養(yǎng)的并

14、發(fā)癥機械性并發(fā)癥機械性并發(fā)癥- -管道堵塞管道堵塞 注入藥物、選用導管的管徑過細、 營養(yǎng)液稠厚、沖洗不充分等 特別是鼻腸管，藥物或營養(yǎng)液粘附管壁特別是鼻腸管，藥物或營養(yǎng)液粘附管壁喂養(yǎng)管的沖洗喂養(yǎng)管的沖洗 連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應每連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應每4-8小時用小時用無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道一次。無菌生理鹽水或滅菌水沖洗管道一次。 每日輸注完畢后，均應沖洗管道每日輸注完畢后，均應沖洗管道 脈沖式沖管手法脈沖式沖管手法管道堵塞怎么辦？管道堵塞怎么辦？ 用導絲通用導絲通 （危險）（危險） 用針筒從大到小再從小到大抽溫熱開水用針筒從大到小再從小到大抽溫熱開水沖、可樂、碳酸氫鈉沖沖、可樂、碳酸氫鈉沖

15、 糜蛋白酶稀釋少量后沖管溶糜蛋白酶稀釋少量后沖管溶 各種方法都無效，無奈之舉各種方法都無效，無奈之舉 拔管！拔管！ 一旦堵管，即刻用溫一旦堵管，即刻用溫開水加型號小的針筒，開水加型號小的針筒，加灌腸器上的接頭，加灌腸器上的接頭，反復抽吸，胰酶溶于反復抽吸，胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管碳酸氫鈉后沖管胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥- -腹瀉腹瀉 最常見的并發(fā)癥最常見的并發(fā)癥, 常發(fā)生于常發(fā)生于EN 開始開始,空空腸灌注過速腸灌注過速, 血清白蛋白低下時血清白蛋白低下時, 在在EN 的同時經靜脈補充白蛋白的同時經靜脈補充白蛋白 皮膚預防護理皮膚預防護理 使用薄膜貼使用薄膜貼/濕紙巾濕紙巾/紅臀膏紅臀膏/六一散六

16、一散 減量減量,減速減速,視情應用調節(jié)腸道菌群藥物視情應用調節(jié)腸道菌群藥物或止瀉藥或止瀉藥胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥- -腹脹腹脹 促胃腸動力藥促胃腸動力藥 胃復安 紅霉素 納洛酮針灸針灸穴位注射穴位注射 新斯的明中藥灌腸中藥灌腸芒硝敷臍芒硝敷臍感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥- -誤吸誤吸 多發(fā)生于昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱、胃排空多發(fā)生于昏迷、吞咽和咳嗽反射減弱、胃排空延遲和食管反流的病人。吸入性肺炎是延遲和食管反流的病人。吸入性肺炎是EN 最嚴重最嚴重的并發(fā)癥的并發(fā)癥, 重在預防。重在預防。 首選空腸營養(yǎng)首選空腸營養(yǎng) 誤吸的預防誤吸的預防 早期喂養(yǎng)與延遲喂養(yǎng)（VAP： 30.7%與49.3） 喂養(yǎng)方

17、式 胃殘余量、胃腸功能的判斷 聲門下分泌物的清除誤吸前誤吸后CQI項目項目 規(guī)范執(zhí)行管飼腸內營養(yǎng)規(guī)范執(zhí)行管飼腸內營養(yǎng)操作流程，降低誤吸發(fā)生率操作流程，降低誤吸發(fā)生率 與科室所有成員共同明確目標，討論如何把各項預防措施落實到位，降低腸內營養(yǎng)引起的誤吸發(fā)生率 。 按規(guī)定實行各項預防措施并記錄 。 每周不定時對管飼腸內營養(yǎng)患者預防誤吸的執(zhí)行情況進行檢查，作為考核。 。 加強對護工的的教育培訓 加強對家屬的宣教。 附： 預防措施內容預防措施內容 1、每個病人必須床頭抬高30 2、每次鼻飼前確認胃管在胃內。 3、每次吸痰前必須評估氣囊壓力。 4、對有可沖洗套管患者常規(guī)每班至少兩次進行氣囊上方抽吸，在評估

18、時進行。 5、對持續(xù)氣囊上方抽吸的患者也參照第四條。 6、翻身、擦身時護士必須在床邊。 7、對有誤吸高危因素患者進行腸內營養(yǎng)時必須使用營養(yǎng)泵。 8、規(guī)定月份內必須使用營養(yǎng)液加溫器。管飼腸內營養(yǎng)操作標準接到醫(yī)囑連接胃管或鼻腸管氣囊上方抽吸評估氣囊壓力核對患者身份吸痰備齊用物攜至床旁按醫(yī)囑選取營養(yǎng)液（標注開瓶時間）抬高床頭30溫開水20ml沖管規(guī)定月份使用加溫器接上營養(yǎng)泵管（貼上非靜脈用藥標志）q4h評估胃排空情況并記錄于流程圖評估欄內 。q2h溫開水沖洗并記錄于流程圖的鼻飼欄內開啟營養(yǎng)泵注胃排空表示：（-）代表胃潴留小于200ml,（+）代表胃潴留大于200250ml，根據具體情況減慢或停止腸內營養(yǎng)。護士的培訓護士的培訓 規(guī)范化護理能減少危重病人腸內規(guī)范化護理能減少危重病人腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生營養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生 Annette M. Bourgault, RN, MSc, CNCC(C) Laura Ipe, RD, CD Development of Evidence-Based Guidelines and Critical Care Nurses Knowledge