婦科臨床路徑匯總

1、作者:日期:子宮腺肌病臨床路徑(2009年版)、子宮腺肌病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮腺肌?。↖ CD-1 0 :N 8 0 . 003 ） 行子宮切除術(shù)(I C D-9 - CM-3:6 8.3 /6 8 .4/68. 5 )（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .癥狀：痛經(jīng)、月經(jīng)量增多等。2 .婦科檢查：子宮增大、壓痛等。3.輔助檢查：盆腔 B超及血CA1 2 5等提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 手術(shù)方式：子宮切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W1 2天。（五）進入

2、路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷符合ICD-10 : N 8 0.003子宮腺肌病疾病編碼。2. 符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2天。1. 所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;（4 ）宮頸細胞學(xué)篩查:T C T或巴氏涂片;（5）盆腔超聲、心電圖、胸部 X片。2 .根據(jù)病情需要而定：血清腫瘤標(biāo)記物，腹部超聲，盆腔CT或M RI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能

3、測定等。（七 ）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2 004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥 物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院后的第 3- 4天。.麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。.輸血：視術(shù)中情況而定。.病理:術(shù)后石蠟切片，必要時術(shù)中冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)W8天。1. 必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)等。2. 術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補液、維持水電解質(zhì)平衡治療。3. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20042 8 5號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌

4、藥物的選擇與使用時間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。2 .傷口愈合好。3 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。）變異及原因分析。1. 因化驗檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。2. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。3 .因手術(shù)并發(fā)癥需要進步治療。時間主 要 診 療 工 作重點醫(yī)囑主要 護理 工作 病情 變異 記錄、子宮腺肌病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 子宮腺肌?。↖C D-1 0: N80. 0 0 3 ）行子宮切除術(shù)（IC D-9- C M-3 : 68.3/6 8. 4/ 68.5）性別： 年齡：門診號：患者姓名：住院日期:出

5、院日期:住院第1天詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開檢查單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 初步確定手術(shù)方式和日期住院第2天住院號:標(biāo)準(zhǔn)住院日： 12住院第34天（手術(shù)日）上級醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房 記錄等病歷書寫向患者及家屬交待病情、圍手 術(shù)期注意事項簽署手術(shù)知情同意書、自費用 品協(xié)議書、輸血同意書手術(shù)手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組 織病理學(xué)檢查 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情、 術(shù)中情況及術(shù)后注意事 項長期醫(yī)囑:婦科二級護理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：婦科二級護理常規(guī)飲食患

6、者既往基礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑:血、尿、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血功能、血型、感染性疾病篩 查宮頸TCT或巴氏涂片 盆腔超聲、胸片、心電圖 必要時行血清腫瘤標(biāo)記物部超聲，盆腔CT或MR I，腸 道及泌尿系造影，心、肺功能 測定入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估無 有，原因：1.2.術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全 麻或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔 鏡或開腹或經(jīng)陰道行子宮切 除術(shù)手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 配血40 0 ml 術(shù)前禁食水 陰道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備 抗生素 導(dǎo)尿包 其他特殊醫(yī)囑宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備通知患者晚22時后禁食水無 有，原因:1.2.禁食水一級護理引流（酌情處理） 留置尿管會陰沖洗抗

7、生素臨時醫(yī)囑:今日在全麻或腰硬聯(lián)合 麻醉下經(jīng)腹腔鏡或經(jīng)開 腹或經(jīng)陰道行子宮切除 術(shù)心電監(jiān)護、吸氧（必要時） 補液、維持水電平衡 酌情使用止吐、止痛藥物 其他特殊醫(yī)囑觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理無有，原因:1.2.護士 簽名4匕醫(yī)師簽名時間住院第4-5天（術(shù)后第1日）住院第5-8天（術(shù)后第2 - 4日）住院第9 - 12天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房觀察病情變化完成常規(guī)病歷書寫注意引流量注意觀察生命體征等可拔除導(dǎo)尿管上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫 根據(jù)引流情況明確是否拔除 引流管拔除導(dǎo)尿管上級醫(yī)師查房，進行手術(shù) 及傷口評估，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、 出院證明書等

8、向患者交代出院后的注意 事項重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 一級護理流質(zhì)抗生素可停留置導(dǎo)尿 臨時醫(yī)囑：換藥 酌情使用止吐、止痛藥物補液、維持水電解質(zhì)平衡其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理半流質(zhì)或者普食（根據(jù)情況 ）停引流記量停留置導(dǎo)尿，臨時醫(yī)囑：換藥復(fù)查相關(guān)檢驗（血、尿常規(guī)等）出院醫(yī)囑：全休6周 禁性生活及盆浴6周出院帶藥主要護理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)出院宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無 有，原因：1 .2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名卵巢良性腫瘤臨床路徑（2009年

9、版）、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD-10:D27 ）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（I CD-9-CM- 3: 65 . 2 2 /65.24 /6 5 . 25/6 5 .29/6 5 .4/65.6）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 婦科檢查提示。2. 盆腔超聲提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 手術(shù)方式：卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)。2 .手術(shù)途徑：經(jīng)腹腔鏡或開腹。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 10天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第

10、一診斷符合ICD-10 : D2 7卵巢良性腫瘤疾病編碼。2 .符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3 .當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評估)2天。1 .所必須的檢查項目:(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)(2) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能;(3) 血清腫瘤標(biāo)記物;(4 )感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等 )； (5)宮頸細胞學(xué)篩查：T CT或巴氏涂片；(6)盆腔超聲、心電圖、胸部 X片。2. 根據(jù)患者病情可選擇的項目：腹部超聲，盆腔CT或MRI檢查，腸道、泌尿系造影，心、肺功能測定

11、等。(七 )預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)20042 85號)執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥 物的選擇與使用時間。(八)手術(shù)日為入院第 3- 5天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。2 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物和其他必需用藥。3 .輸血：視術(shù)中情況而定。4. 病理:術(shù)后石蠟切片，必要時術(shù)中冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)W 7天。1. 必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)。2 .術(shù)后用藥：根據(jù)情況予鎮(zhèn)痛、止吐、補液、維持水和電解質(zhì)平衡治療。3 .抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行,并根據(jù)患者的病情決

12、定抗菌 藥物的選擇與使用時間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。2 .傷口愈合好。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。）變異及原因分析。1. 因化驗檢查異常需要復(fù)查，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。2 .有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。3. 因手術(shù)并發(fā)癥需要進一步治療。4 .術(shù)后病理提示為惡性腫瘤，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)的路徑治療。二、卵巢良性腫瘤手術(shù)治療臨床路徑表單適用對象:第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD -10 : D27）行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù)（ICD-9-CM-3:® .22/ 6 5 . 24/65. 2 5/65.29/65 4/6時

13、間15.6）患者姓名： 住院日期：住院第1天性別：年齡:門診號： 年 月曰 出院日期：_年_月日住院第2天=住院號:標(biāo)準(zhǔn)住院日:< 10 天主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開檢查單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 初步確定手術(shù)方式和日期上級醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記 錄等病歷書寫向患者及家屬交代病情、圍手術(shù) 期注意事項簽署手術(shù)知情同意書、自費用品 協(xié)議書、輸血同意書住院第3-5天（手術(shù)日）手術(shù)手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病 理學(xué)檢查術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程記錄上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù) 后

14、注意事項重點醫(yī)囑臨時醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:CT臨時醫(yī)囑：一級護理明日流質(zhì)飲食保留腹腔引流管，記引流量（酌情）留置導(dǎo)尿，記尿量長期醫(yī)囑：婦科二級護理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥 血、尿、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 凝血功能、血型、感染性疾 病篩查、血清腫瘤標(biāo)記物 宮頸TCT或巴氏涂片 盆腔超聲、胸片、心電圖 必要時行腹部超聲，盆腔 或MRI，腸道及泌尿系造 影，心、肺功能測定（必要 時）婦科二級護理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻 或腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或開 腹行卵巢腫瘤剝除術(shù)或附件切除 術(shù)手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備 配血 術(shù)前禁食水 陰道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備 抗生素 導(dǎo)尿包 其他特殊醫(yī)囑長期

15、醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑：今日在在全麻或腰硬聯(lián)合麻 醉下經(jīng)腹腔鏡或開腹行卵巢 腫瘤剝除術(shù)或附件切除術(shù) 心電監(jiān)護、吸氧（必要時） 補液，維持水電平衡 酌情使用止吐、止痛藥物 其他特殊醫(yī)囑主要 護理 工作 病情 變異 記錄 護士 簽名入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估無 有，原因：1.2.術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 通知患者晚2 2時后禁食水無 有，原因:1 .2.觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理無 有，原因:1.醫(yī)師簽名時間住院4-6日（術(shù)后第1 日）住院5 -7日 （術(shù)后第2 3日）住院第6-1 0天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房觀察病情變化完成病歷書寫注意腹腔引流量注意觀察

16、體溫、血壓等上級醫(yī)師查房完成病歷書寫拔除腹腔引流管（酌情）拔除導(dǎo)尿管上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及 傷口評估，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、 出院證明書等 向患者交代出院后的注意 事項重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 一級護理流質(zhì)飲食抗生素可停留置導(dǎo)尿管 臨時醫(yī)囑：換藥 酌情使用止吐、止痛藥物 補液、維持水電解質(zhì)平衡 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理半流質(zhì)飲食（根據(jù)情況）停腹腔引流記量停尿管接袋記量 臨時醫(yī)囑：換藥復(fù)查血常規(guī)復(fù)查血腫瘤標(biāo)記物（術(shù)前異 常者）出院醫(yī)囑：全休4周禁盆浴和性生活1個月出院帶藥主要護理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者

17、功能鍛煉指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)出院宣教指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無有，原因：1 .2 .無有，原因：1 .2無 有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名宮頸癌臨床路徑（2 0 0 9年版）、宮頸癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為宮頸癌（I CD - 1 0 : C 53 ） I a2期一n a行根治性全子宮切除+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)（ICD-9-CM- 3 :68.6 /68.7/40 . 3 /40.5）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，a tion s a nd Cf o r Gynec o lo g人民衛(wèi)生出版社），S t a gi n g Cl

18、assific li n ica 1 Pr a cti c e G ui deli ne si cal C a ncer（FIGO Commit tee o n Gyn e c ologic Oncol o gy, T h e Thir d E diti o n）1. 病史：不規(guī)則陰道流血或接觸性陰道流血等。2. 婦科檢查提示。3 .組織病理學(xué)診斷明確。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）,Stag i ng Class if ication s a ndC l i ni ca l P ract i c e Gu idel i ne s f o

19、r G yne cological Can cer(FIGO Co mmitt e e o n Gy ned ition )1 .手術(shù)方式：根治性全子宮切除+腹膜后淋巴結(jié)切除col o g i c Oncology"h e T h i rd E術(shù)。2. 手術(shù)途徑：開腹或經(jīng)腹腔鏡。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為20天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷符合 IC D -1 0 :C53宮頸癌疾病編碼。2 .FIG O分期:I a2期n a期（腫瘤4cm,已完成術(shù)前輔助治療者）。3. 符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。4 .當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑

20、流程實施時，可以進 入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2-4天。1 .所必須的檢查項目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等 ）;（4）盆、腹腔超聲，胸部 X片，心電圖。2 .根據(jù)病情需要而定：腫瘤標(biāo)記物（血 SCC或血CA 1 25等），盆腔C T或MRI,心、肺功能測定，排泄性尿路造影等（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)200 42 8 5號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌 藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院第 3-5天。1 .麻醉方式：全麻

21、或腰硬聯(lián)合麻醉。2. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3 .輸血:視術(shù)中情況而定。4 .病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-14天。1. 必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)等。2. 術(shù)后用藥：酌情鎮(zhèn)痛、止吐、補液、維持水電解質(zhì)平衡治療。3. 拔除導(dǎo)尿管后需測殘余尿量。4.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2 0 0 4285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗 菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1 .病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。2. 傷口愈合好。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。）變異及原因分析。1 .有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診

22、斷和治療相應(yīng)延長住院時間，增加治療費用。2. 術(shù)中發(fā)現(xiàn)無法行根治性全子宮切除，僅行卵巢移位，術(shù)后放療。3. 術(shù)后根據(jù)病理需輔助放化療。4 .出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥需對癥處理。二、宮頸癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 宮頸癌（I CD-10:C53）行根治性子宮切除手術(shù)+腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)（ICD-9-CM-3:© .6/68.7/4 0 .3/40.5）患者姓名：性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月曰出院日期：年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W 20天時間住院第1天住院第2 -4天主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開檢查單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估 初步確定手術(shù)方式和

23、日期上級醫(yī)師查房完成必要的相關(guān)科室會診 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房 記錄等病歷書寫向患者及家屬交待病情、圍手 術(shù)期注意事項簽署手術(shù)知情同意書、自費用 品協(xié)議書、輸血同意書住院第3-5天（手術(shù)日）手術(shù)手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組 織病理學(xué)檢查 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情、 術(shù)中情況及術(shù)后注意事 項長期醫(yī)囑：重點醫(yī)囑臨時醫(yī)囑:長期醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑:臨時醫(yī)囑：婦科二級護理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥 血、尿、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血 型、凝血功能，感染性疾病篩 查盆、腹腔超聲,胸片,心電圖 根據(jù)病情需要

24、而定：腫瘤標(biāo)記 物（血SCC或C A12 5）,盆腔 CT或MR I,心、肺功能測定， 排泄性尿路造影等婦科二級護理常規(guī)飲食患者既往基礎(chǔ)用藥 術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全 麻或腰硬聯(lián)合麻醉下開腹或經(jīng) 腹腔鏡行根治性全子宮切除術(shù) +腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù) 配血 術(shù)前禁食水 陰道準(zhǔn)備 腸道準(zhǔn)備 導(dǎo)尿包 抗生素 其他特殊醫(yī)囑改一級護理禁食水引流管留置導(dǎo)尿管，記尿量 今日在全麻或腰硬聯(lián)合 麻醉下開腹或經(jīng)腹腔鏡 行根治性全子宮切除術(shù) + 腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)心電監(jiān)護、吸氧（必要時） 補液、維持水電平衡 酌情使用止吐、止痛藥物 其他特殊醫(yī)囑主要 護理 工作 病情 變異 記錄 護士 簽名 醫(yī)師 簽名入院宣教介紹病房

25、環(huán)境、設(shè)施和制度入院護理評估無 有，原因：1.術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備通知患者22時后禁食水無 有，原因：1.2.觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護理無 有，原因：1.時間住院第4-6天 （術(shù)后第1日）住院第5-14天（術(shù)后第2 -10日）住院第15- 2 0天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房觀察病情變化完成病歷書寫注意引流注意觀察生命體征等上級醫(yī)師查房完成病歷書寫拔除引流管（酌情）膀胱功能鍛煉、拔導(dǎo)尿管（酌 情）復(fù)核術(shù)后病理，確定是否行輔 助治療病情告知上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及 傷口評估，明確是否出院測殘余尿（已拔除導(dǎo)尿管者）完成出院記錄、病案首頁、 出院證明書等向患者交代出院后

26、的注意事 項重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 一級護理流質(zhì)飲食留置引流管、記引流量留置導(dǎo)尿管、記尿量抗生素 臨時醫(yī)囑：換藥酌情使用止吐、止痛藥物補液、維持水電解質(zhì)平衡 復(fù)查血、尿常規(guī)、肝腎功 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：二級護理半流質(zhì)飲食/普食（根據(jù)情 況）停引流記量?？股匕纬龑?dǎo)尿管（酌情）臨時醫(yī)囑：換藥復(fù)查血、尿常規(guī)出院醫(yī)囑：全休6周膀胱功能鍛煉、預(yù)約拔除導(dǎo) 尿管及測殘余尿時間 （留置 導(dǎo)尿管出院者）禁盆浴和性生活指導(dǎo)出院帶藥主要護理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者情況術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉出院宣教指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情 變異 記錄無 有，原因：無 有,原

27、因：無有，原因：護士簽名醫(yī)師簽名輸卵管妊娠臨床路徑(2009年版)、輸卵管妊娠手術(shù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為輸卵管妊娠（I CD- 1 0 : O00.101 ） 行腹腔鏡下或開腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)(ICD -9 - C M -3: 6 6.6 2 0 1 /66.6202/6 6.0 1 0 1/6 6.0102/6 6 .0201/66 .0 2 0 2)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .癥狀：停經(jīng)后腹痛、陰道流血。2. 婦科檢查：宮頸舉痛、附件包塊。3. 輔助檢查：尿h C G陽性或血hC G值升高，

28、超聲提示。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊 （中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .一般支持治療：輸液、輸血（必要時）2. 手術(shù)方式：輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)。3. 手術(shù)途徑：經(jīng)腹腔鏡或開腹。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 10天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷符合I C D-10 : O 0 0 .1 0 1輸卵管妊娠疾病編碼。2.符合手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。3. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以 進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1天。1. 所必須的檢查項目: （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎

29、功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能;(3 )血B- h CG 和尿h CG;（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） （5）盆、腹腔B超，心電圖，胸部X片。2. 根據(jù)患者情況選擇：陰道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20042 8 5號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（八）手術(shù)日為入院1- 2天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻。2. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。3 .輸血：視術(shù)中情況而定。4. 病理：石蠟切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-7天。1. 必須復(fù)查的檢查項目：血P hC G、血常規(guī)、尿

30、常規(guī)。2. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20 0 42 8 5號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。2 .傷口愈合好。3 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。）變異及原因分析。1 .有急診手術(shù)指征入院后應(yīng)立即施行手術(shù)。2 .因診斷不明確，導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。3 .有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。4. 因手術(shù)并發(fā)癥需要進一步治療。時間主 要 診 療 工 作二、輸卵管妊娠臨床路徑表單適用對象:患者姓名： 住院日期：第一診斷為 輸卵管妊娠（IC D-10: 000.1 01）行腹

31、腔鏡下或開腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)（ICD- 9 CM 3:6 6. 6201/6 6. 6 2 02 / 66.0 1 01/6 6.0102/66 . 0 201/66. 0 202） 性別:年齡:_門診號： 住院號：年 月曰 出院日期： 年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 10天住院第2天術(shù)日）手術(shù)手術(shù)標(biāo)本常規(guī)送石蠟組織病理學(xué)檢查術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項住院第1天詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開檢查單 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 根據(jù)檢查結(jié)果行術(shù)前討論， 手術(shù)方案完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記 錄等病歷書寫簽署手術(shù)知情同意書、自費用

32、品 協(xié)議書、輸血同意書向患者及家屬交待圍手術(shù)期注 意事項確定住院第3天（術(shù)后第1日 ） 上級醫(yī)師查房,注意病情變化 完成常規(guī)病歷書寫注意腹腔引流量注意觀察體溫、血壓等 復(fù)查血3 hC G、血常規(guī)重點醫(yī)囑主要 護理 工作病情 變異 記錄 護士 簽名長期醫(yī)囑：婦科二級護理常規(guī)飲食臨時醫(yī)囑：血、尿、大便常規(guī)3 -hCG、尿hCG、肝腎功能、 電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、 感染性疾病篩查 盆、腹腔B超，心電圖，胸部 片 備血 必要時行后穹窿穿刺或腹腔穿 刺術(shù)備注：有急診手術(shù)指征入院后須立 即施行手術(shù)者，住院第1-2天作為 第1天。入院宣教介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估無 有，原因：1.2.長期

33、醫(yī)囑:一級護理 明日流質(zhì)飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 保留腹腔引流管（酌情），記引 流量 留置導(dǎo)尿，記尿量臨時醫(yī)囑:術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備在全麻或 腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)腹腔鏡或 開腹行輸卵管切開取胚術(shù)或 輸卵管切除術(shù)術(shù)前禁食水 抗生素心電監(jiān)護、吸氧（必要時） 補液、維持水電平衡其他特殊醫(yī)囑宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備 通知患者禁食水觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護理無 有，原因：1.2.長期醫(yī)囑：半流質(zhì)飲食（根據(jù)情況） 拔尿管、停尿管接袋計量 臨時醫(yī)囑：換藥止痛補液（根據(jù)情況） 血B - hCG、血常規(guī)術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者情況無 有，原因:1 .2.醫(yī)師 簽名時間住院4- 5天（術(shù)后第2

34、- 3天）住院第4-1 0天（出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病歷書寫拔除腹腔引流管（酌情）上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)及傷口評估，確 定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情 況,明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊急情況時 的處理等重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：普食拔除腹腔引流管、停引流計量（酌情）改二級護理臨時醫(yī)囑： 換藥出院醫(yī)囑：復(fù)查血B - h CG至正常全休4周禁盆浴和性生活1個月避孕指導(dǎo)出院帶藥主要護理工作觀察患者情況術(shù)后心理與生活護理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)出院宣教協(xié)助患者辦理出院手續(xù)病情

35、變異 記錄無 有，原因：1.2 .無有,原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師簽名子宮平滑肌瘤臨床路徑（2 0 09 版）、子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為子宮平滑肌瘤（I C D 1 0:D 25） 行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（I CD9CM-3 : 68. 39/68.49）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .病史：月經(jīng)紊亂等；2.體征：子宮增大、質(zhì)硬;3. 輔助檢查：超聲檢查（必要時需要行盆腔核磁和T檢查）。（三）治療方案的選擇和依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1 .子宮肌瘤診斷明確，有

36、子宮切除的手術(shù)指征： 子宮增大，肌瘤妊娠10周子宮;(2)月經(jīng)過多、繼發(fā)貧血(3) 有壓迫癥狀;(4) 可疑惡變。2.無手術(shù)和麻醉禁忌證;3. 術(shù)前檢查齊全;4. 征得患者和家屬的同意。(四)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 11天。(五) 進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合 IC D 1 0:D2 5子宮平滑肌瘤疾病編碼；2 .當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備3天，必須的檢查項目。1.血常規(guī)、血型;2.尿常規(guī);3.生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）4. 凝血功能;5. 感染性疾病篩查（如乙肝、丙肝、艾滋病、

37、梅毒）;6. 心電圖;7. 胸部X光片;8. 超聲檢查;9. 宮頸刮片（有條件可選擇TCT或CCT ）;1 0 .陰道清潔度檢查;11.其他根據(jù)病情需要而定（如血清C Ai25、hCG等）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1 .按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)20042 8 5號）應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物；2.預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30分鐘;3. 手術(shù)超時3小時加用一次抗菌藥物；4 .術(shù)后72小時內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 2-4天。1.麻醉方式：請麻醉科醫(yī)師會診，腰麻或硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉,必要時全麻;2.術(shù)中用藥：止血藥物和其他必需用藥3. 輸血：必要時;4. 病理:石蠟

38、切片（必要時行冰凍檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)W 7天。1 .必須復(fù)查的項目：血常規(guī)、尿常規(guī);2.術(shù)后用藥;3 .預(yù)防性用藥：術(shù)后 72小時內(nèi)停止使用靜脈性抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）。1.患者一般情況良好，恢復(fù)正常飲食，腹部無陽性體征 2.相關(guān)實驗室檢查結(jié)果基本正常，體溫正常3 .切口愈合良好。(）有無變異及原因分析。1.因?qū)嶒炇覚z查結(jié)果異常需要復(fù)查,導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。2.其他意外情況需進一步明確診斷,導(dǎo)致術(shù)前住院時間延長。3. 術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱及出血等并發(fā)癥需要治療和住院觀察，適用對象:導(dǎo)致住院時間延長。時間住院第1 - 3天住院第1-3天住院第1-3天詢

39、問病史、體格檢查實施各項實驗室檢查和影像學(xué)三級醫(yī)師檢診 下達醫(yī)囑、開出各項檢查單檢查進行術(shù)前討論 完成首次病程記錄上級醫(yī)師查房及病程記錄向家屬交待病情和有關(guān)手術(shù)完成入院記錄 完成初步診斷開始術(shù)前準(zhǔn)備，連續(xù)3天繼續(xù)術(shù)前準(zhǔn)備事項簽署“手術(shù)知情同意書”簽署“輸血知情同意書”完成術(shù)前準(zhǔn)備下達手術(shù)醫(yī)囑，并提交手術(shù) 通知單麻醉醫(yī)師查看患者，簽署“麻 醉知情同意書”完成術(shù)前小結(jié)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：婦科常規(guī)護理婦科常規(guī)護理明日在腰麻或硬膜外麻醉或 n級護理 n級護理聯(lián)合麻醉下行經(jīng)腹子宮全/普食普食次全切除術(shù)陰道沖洗陰道上藥術(shù)晨禁食水臨時醫(yī)囑：藥物（陰道上藥）術(shù)區(qū)備皮重婦科檢查靜脈取血點陰道清潔度檢查交叉?zhèn)溲t(yī)靜脈采血血常規(guī)+血型抗菌藥物皮試囑尿常規(guī)便常規(guī)凝血功能生化檢查感染性疾病篩查心電圖胸部X光片超聲檢查（盆腔，必要時上腹 部：肝膽胰脾腎）生理鹽水10ml,皮試用腸道準(zhǔn)備留置尿管（術(shù)晨）陰道擦洗（術(shù)晨）碘伏100 m 1，陰道擦洗用患者姓名： 住院日期：?二、子宮平滑肌瘤臨床路徑表單 第一診斷為 子宮平滑肌瘤（IC D10 : D 2 5）行經(jīng)腹子宮全/次全切除術(shù)（ICD9CM-3 : 6 8.3