鈣化性岡上肌腱炎的關(guān)節(jié)外微創(chuàng)清理和治療

1、鈣化性岡上肌腱炎的關(guān)節(jié)外微創(chuàng)清理和治療                         【摘要】  探討關(guān)節(jié)外關(guān)節(jié)鏡下清理治療保守治療無效的慢性鈣化性岡上肌腱炎的手術(shù)方法并評(píng)價(jià)其療效。方法對(duì)18例（男 5例，女13例；年齡3478歲，平均564歲）患鈣化性岡上肌腱炎伴肩部疼痛和活動(dòng)受限，且保守療法超過3個(gè)月無效的患者行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡由肩峰

2、下間隙進(jìn)入，于肩關(guān)節(jié)外行肩峰下滑囊清理切除并探查和清除岡上肌腱鈣化病灶。采用VAS疼痛評(píng)分、ConstantMurley評(píng)分和X線對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)前后的評(píng)估。結(jié)果平均隨訪時(shí)間為 9個(gè)月（615個(gè)月），肩部疼痛和功能障礙消失或明顯改善，平均VAS疼痛評(píng)分術(shù)前（78±06）分，術(shù)后（17±04）分。平均ConstantMurley評(píng)分術(shù)前為（61±7）分，術(shù)后最后一次復(fù)查為（91±4）分。術(shù)后X線顯示僅2例患者鈣化灶有少量殘留，但術(shù)前癥狀消失。無需行肩袖修補(bǔ)者。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)關(guān)節(jié)外清除鈣化沉積結(jié)合滑囊切除對(duì)保守治療無效的慢性鈣化性岡上肌腱炎是一種可靠和有效的治

3、療方法。 【關(guān)鍵詞】  鈣化性肌腱炎 肩袖 岡上肌腱炎 關(guān)節(jié)鏡 羥基磷灰石結(jié)晶沉積癥    Abstract ObjectiveTo evaluate the surgical technique and effectiveness of extraarticular arthroscopic debridement in patients with rotator cuff calcifying tendinitis unresponsive to conservative treatment MethodsArthroscopic debrideme

4、nt was performed in 18 patients (5 males, 13 females; mean age 564, range 34 to 78) in whom pain and functional disability persisted for more than 3 months despite conservative therapy for rotator cuff calcifying tendinitis Arthroscopy was inserted into subacromial interspace and bursectomy was done

5、 Calcified plaques in supraspinatus tendon were explored and eliminated outside shoulder joint under arthroscopy VAS pain score, ConstantMurley score and plain radiograph was adopted for evaluation before and after surgeryResultsThe mean followup period was 9 months (6 to 15 months) Pain and functio

6、nal disturbance of the shoulder disappeared or obviously improved The average VAS pain score was（78±06） preoperatively and （17±04） postoperatively The average ConstantMurley score was（61±7）preoperatively and（91±4）at the last followupRadiograph showed little residual deposits in 2

7、 cases but without preoperative symptoms No case need rotator cuff repair ConclusionExtraarticular arthroscopic removal of calcium deposits together with bursectomy is effective and reliable in patients with chronic calcifying tendinitis unresponsive to conservative treatment    Key w

8、ords：calcifying tendonitis;rotator cuff;supraspinatus tendonitis;arthroscopy;hydroxyapatite crystal deposition disease    鈣化性岡上肌腱炎是一種常見但易被忽視的肩關(guān)節(jié)疾病1。因?yàn)樵S多患者并不出現(xiàn)明顯的癥狀，即使有癥狀臨床上也往往被誤作肩周炎直接治療2，但影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肩袖的岡上肌腱附著部位存在鈣化斑塊。以往對(duì)發(fā)現(xiàn)的有癥狀患者多采用鎮(zhèn)痛藥物、理療或封閉等方法治療，但許多患者效果并不理想。自2000年起，作者采用經(jīng)肩峰下間隙的關(guān)節(jié)外關(guān)節(jié)鏡下直接鈣

9、化病灶清除的方法獲得了良好的療效。    1對(duì)象和方法    11一般資料    2000年1月2006年6月間，臨床發(fā)現(xiàn)并采用關(guān)節(jié)鏡下鈣化病灶清除手術(shù)治療有癥狀鈣化性岡上肌腱炎18例，男5例，女13例；左肩7例，右肩11例；年齡3478歲，平均564歲；病程3個(gè)月25年，平均12個(gè)月。患肩均有疼痛，15例疼痛劇烈，夜間影響睡眠，肩峰下滑囊、肩袖部位壓痛明顯；肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)均明顯受限。X線片顯示肩峰下滑囊內(nèi)肩袖部位1個(gè)或多個(gè)類圓形鈣化斑塊（圖1）?？诜晴揞愊姿?、理療等保守治療超過3個(gè)月無

10、效。    圖1肩袖部位鈣化斑12手術(shù)方法    臂叢麻醉，側(cè)臥位。以肩峰前、后角各向下3 cm左右作為穿刺點(diǎn)，11號(hào)尖刀沿皮紋方向分別作4 mm皮膚切口，鈍性穿刺進(jìn)入肩峰下滑囊。刨刀清理炎性滑囊，形成肩袖表面軟組織腔隙。鏡下透過肌腱膜可于肩袖岡上肌腱或相鄰部位探見黃白色斑塊，局部軟組織充血發(fā)紅（稱“草莓斑”）。經(jīng)操作孔用探鉤沿肌腱走行方向開放斑塊表面包膜，團(tuán)塊狀、石灰樣鈣化沉積物或混合組織即溢出。結(jié)合使用籃鉗、刮匙、刨刀、射頻汽化消融以及灌注抽吸，逐一徹底清除可見鈣化灶（圖2）。射頻電凝止血。器械操作時(shí)避免肩袖過度或意外損傷，本組無

11、因清除的鈣化灶過大或過深而需要行肩袖修補(bǔ)者。圖2經(jīng)肩峰下滑囊行關(guān)節(jié)鏡下岡上肌腱鈣化斑塊探查及清除過程    13術(shù)后處理    術(shù)后給予非甾類消炎藥減輕創(chuàng)傷后炎癥及疼痛，第2 d開始正常范圍的被動(dòng)活動(dòng)，3 d局部消腫后開始主動(dòng)肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。    14統(tǒng)計(jì)分析    分別記錄患者術(shù)前及術(shù)后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度數(shù),并行VAS疼痛評(píng)分及ConstantMurley評(píng)分。統(tǒng)計(jì)結(jié)果以(x-±s)形式表示。對(duì)術(shù)前及術(shù)后每項(xiàng)數(shù)據(jù)行配對(duì)t檢驗(yàn)，顯著性水準(zhǔn)定為=005。 

12、60;  2結(jié)果    術(shù)后隨訪615個(gè)月，平均9個(gè)月。復(fù)查X線片，16例岡上肌腱鈣化斑塊完全消失，2例原鈣化斑邊緣少量殘留影。肩部疼痛及壓痛消失或明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度亦明顯改善，平均前屈上舉術(shù)前(45°±21°)，術(shù)后(108°±18°)；外旋術(shù)前(26°±7°)，術(shù)后(36°±7°)。VAS疼痛評(píng)分術(shù)前(78±06)分，術(shù)后（17±04）分。ConstantMurley評(píng)分術(shù)前（61±7）分，術(shù)后（9

13、1±4）分。另對(duì)術(shù)前及術(shù)后復(fù)查各項(xiàng)數(shù)據(jù)分別行配對(duì)t檢驗(yàn)，亦均有P<005。    典型病例：患者，女，78歲，右肩關(guān)節(jié)疼痛4個(gè)月余，加重伴活動(dòng)受限兩周。術(shù)前查體見右肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)受限，上舉障礙，岡上肌腱止點(diǎn)處壓痛，對(duì)抗阻力時(shí)疼痛加劇?；顒?dòng)范圍為：前屈15°，后伸20°，外展40°，外旋15°。X線顯示肩峰下滑囊內(nèi)肩袖部位兩個(gè)類圓形鈣化斑塊（圖1）。診斷為“鈣化性岡上肌腱炎”，給予行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療（圖2）。術(shù)后1周肩關(guān)節(jié)活動(dòng)即明顯好轉(zhuǎn)，半年后復(fù)查時(shí)肩關(guān)節(jié)無疼痛不適，活動(dòng)在正常范圍。  

14、60; 3討論    羥基磷灰石（HA）沉積癥（HADD）是一種病因尚不清楚的系統(tǒng)性疾病，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍和（或）關(guān)節(jié)內(nèi)HA晶體的沉積。臨床上可出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的局部疼痛、腫脹和壓痛，并伴有不同程度的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，但部分患者常常沒有癥狀。X線片可顯示關(guān)節(jié)周圍肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊上不同大小和形狀的鈣化影。該病可單關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)發(fā)病，肩關(guān)節(jié)的肩袖最常受累，可伴岡上肌腱鈣化，尤易累及其附著部位，形成鈣化性岡上肌腱炎。HADD若發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)，HA結(jié)晶可造成關(guān)節(jié)破壞，在肩關(guān)節(jié)則形成“Milwaukee肩”1。較為嚴(yán)重的鈣化性肩袖肌腱炎可伴有皮質(zhì)骨的侵蝕破壞3。  

15、                               鈣化性肩袖肌腱炎的發(fā)病率為27%284，絕大部分病變累及岡上肌腱。以往治療常采用鎮(zhèn)痛藥物、局部熱療、對(duì)沉著部位進(jìn)行閉合穿刺或加抽吸、局部激素封閉以及醋酸離子導(dǎo)入等保守治療的方法。90年代末開始，也有較多作者嘗試?yán)皿w外震波療法（extracorpo

16、real shock wave therapy，ESWT）治療該病，收到一定的療效5。然而，對(duì)于有癥狀的頑固性鈣化性岡上肌腱炎辦法仍然不多。雖然有作者采用手術(shù)切開行病灶清除的方法進(jìn)行治療，顯示對(duì)疼痛的緩解優(yōu)于保守治療，并且可縮短疼痛時(shí)間和降低繼發(fā)肩袖損傷的風(fēng)險(xiǎn)6，但開放手術(shù)仍不能避免造成較大的不必要的創(chuàng)傷，也不利于患者的康復(fù)。近年來，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日趨成熟，在微創(chuàng)條件下行鈣化性岡上肌腱炎鈣化病灶清除手術(shù)的方法已開始引起人們的重視4、7、8。其優(yōu)點(diǎn)在于微小的有限創(chuàng)傷、放大的直視探查及手術(shù)操作、病灶清除徹底以及術(shù)后恢復(fù)快等。    采用關(guān)節(jié)鏡行岡上肌腱鈣化病灶清除手

17、術(shù)，有作者先經(jīng)肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)根據(jù)“草莓斑”的位置作肩袖鈣化灶的穿刺定位，再從肩峰下滑囊清除病灶4。本組則經(jīng)肩峰下間隙作鏡下滑囊清理并探查，發(fā)現(xiàn)岡上肌腱鈣化灶一般就在滑囊面或肌腱膜下，呈特征性的黃白色斑塊狀，周圍同樣伴有“草莓斑”樣的炎性充血，易于尋找和辨認(rèn)，從而可使手術(shù)在關(guān)節(jié)外直接完成，避免了進(jìn)入肩關(guān)節(jié)腔可能造成的不必要激惹。單純的HA結(jié)晶沉積用探鉤和刮匙等簡單器械即比較容易清除，但有的沉積物與腱內(nèi)軟組織交織形成不易清理的絮狀團(tuán)塊，則需要結(jié)合籃鉗、刨刀和射頻等進(jìn)行清創(chuàng)。    Porcellini等7認(rèn)為手術(shù)的臨床效果與肌腱中殘留鈣化的數(shù)量和大小明顯相關(guān)，因此建議徹底

18、清除鈣化灶。但也有作者提出殘留鈣化可自行吸收，并不影響關(guān)節(jié)鏡下病灶清除的療效8。本組術(shù)中對(duì)可見鈣化灶均作了徹底的清理，隨訪表明僅個(gè)別病例X線顯示在原鈣化斑塊邊緣有少量殘留影，總體上獲得了良好的效果，VAS疼痛評(píng)分和ConstantMurley評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善，故我們亦建議應(yīng)將可見鈣化灶盡量予以徹底清除并灌洗干凈。鈣化病灶清除后肌腱內(nèi)遺留的空隙術(shù)后一般均可瘢痕愈合，但如缺損巨大或術(shù)中造成肩袖的意外或過度損傷破壞而可能致術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能受損者，則需行肩袖修補(bǔ)術(shù)4。此外，有癥狀的鈣化性岡上肌腱炎往往伴有明顯的肩峰下滑囊炎，這也是造成患者癥狀的原因之一，關(guān)節(jié)鏡下清理或切除滑囊對(duì)療效是有幫助的8。&

19、#160;   本組結(jié)果顯示，對(duì)于保守治療無效的慢性有癥狀鈣化性岡上肌腱炎，經(jīng)肩峰下間隙的關(guān)節(jié)外關(guān)節(jié)鏡下清理手術(shù)創(chuàng)傷小、鈣化病灶清除徹底、療效確切，是一種可靠和值得應(yīng)用的治療方法。 【參考文獻(xiàn)】  1Garcia GM, McCord GC, Kumar R Hydroxyapatite crystal deposition diseaseJ Semin Musculoskelet Radiol, 2003, 7:187-1932張曉星，唐康來，陳光興，等關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解治療原發(fā)性凍結(jié)肩的早期臨床隨訪J中國矯形外科雜志，2006，14：1291-129

20、33Chan R, Kim DH, Millett PJ,et al Calcifying tendinitis of the rotator cuff with cortical bone erosionJ Skeletal Radiol, 2004, 10:596-5994姜春巖, 馮華, 王滿宜, 等 鈣化性肩袖肌腱炎的關(guān)節(jié)鏡治療J 中華手外科雜志, 2005, 21: 3-55Rompe JD, Zoellner J, Nafe B Shock wave therapy versus conventional surgery in the treatment of calcifying tendinit