二甲復(fù)審制度目錄(2

1、1.2.2.1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度、臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實施方案1.6.4.1受援的二級醫(yī)院應(yīng)將達標工作任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，有專人負責4.6.2.2根據(jù)臨床診斷病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制定手術(shù)治療計劃或方案1.1.2.1承擔本區(qū)域內(nèi)常見病、多發(fā)病、部分疑難病歷的診療工作，可提供24小時急診診療服務(wù)1.3.2.1 傳染病報告管理流程預(yù)檢分診流程1.3.4.1 醫(yī)院信息報送前審核程序及問責制1.4.2.1 醫(yī)院新聞發(fā)言人制度1.4.3.2 醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊1.4.5.1 應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度，審批程序1.5.3.1 繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織_管理制度和繼續(xù)

2、醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃、實施方案2.1.2.1 預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程2.2.1.1 門診管理制度 急危重癥患者有限處置制度2.2.3.1 門診醫(yī)療資源調(diào)配方案2.2.4.1 人力資源應(yīng)急調(diào)配制度2.3.2.1 急診首診負責制度2.3.2.2 急診工作在緊急情況下，各科室、各部門協(xié)調(diào)機制與協(xié)作流程2.3.3.1 急診預(yù)檢、分診制度2.3.3.2 急診留觀制度與流程 急診留觀病人分級查房制度2.3.4.3 急診搶救與會診制度2.3.5.2 急診醫(yī)護人員培訓(xùn)與考核制度2.4.1.1 患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度及相應(yīng)服務(wù)流程2.4.2.1 急診患者入院制度及流程2.4.3.1 雙向轉(zhuǎn)診制度及流程2.4

3、.4.1 轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者病情、病歷等資料交接班制度（無）2.4.5.1 住院病人出院指導(dǎo)及隨訪工作制度及流程2.5.1.1 基本醫(yī)療保障管理制度2.6.1.1 保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度2.6.3.1 實驗性臨床醫(yī)療管理制度及審核程序、2.6.4.1 保護患者隱私權(quán)的制度及具體措施 尊重民族習慣和宗教信仰制度及具體措施2.7.1.1 執(zhí)行院長接待日制度及投訴處理制度、處理流程 首訴負責制 醫(yī)療糾紛界定范圍、處理制度及流程2.7.1.2 醫(yī)療糾紛發(fā)言人制度2.8.1.1 首問負責制3.1.2.1 患者身份識別制度和程序3.1.3.1 住院患者關(guān)鍵科室間轉(zhuǎn)科身份識別及轉(zhuǎn)接流程3.1.4.1 使用“

4、腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度 3.2.1.1 開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范 3.2.2.1 緊急情況下口頭醫(yī)囑的制度與執(zhí)行流程3.2.3.1 臨床危急值報告制度及流程3.3.1.1 手術(shù)患者術(shù)前準備相關(guān)管理制度 3.3.2.1 手術(shù)部位標識識別標識相關(guān)制度與流程3.3.3.1 手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程3.4.1.1 手衛(wèi)生管理制度實施規(guī)范3.5.1.1 特殊藥品使用管理制度及程序 3.5.2.1 藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度 藥品安全性監(jiān)測制度3.6.1.1 臨床危急值報告制度制度與工作流程3.7.1.1 防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度3.7.2.1 患者跌倒、墜床等意外事件

5、報告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程3.9.1.1 醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及流程3.9.2.1 不良事件呈報實行非懲罰制度4.1.1.1 醫(yī)院質(zhì)量管理組織 醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖 醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案4.1.1.2 科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度4.1.3.1 多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度 4.2.1.1 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標 醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案、考核體系及管理流程 4.2.1.2 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標準與措施 重點部門管理標準與措施4.2.2.2 醫(yī)療核心制度4.2.3.1 各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度4.2.4.1

6、 醫(yī)療風險管理方案 醫(yī)療風險管理制度4.2.4.3 醫(yī)療風險防范工作制度、流程及預(yù)案4.3.2.1 醫(yī)療技術(shù)分級管理制度4.3.3.1 醫(yī)療技術(shù)風險處置與損害處置預(yù)案4.3.3.2 新技術(shù)、新項目準入管理制度及風險處置預(yù)案4.3.4.1 臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度 臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)保障患者安全的措施和風險處置預(yù)案4.3.5.1 有創(chuàng)操作規(guī)章制度及有創(chuàng)技術(shù)操作衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)管理制度4.4.1.1 臨床路徑管理制度及實施流程4.4.2.1 臨床路徑知情同意告知管理制度4.4.4.1 對執(zhí)行“臨床路徑”病例有關(guān)指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序4.5.1.1 患者病情評估管理制度

7、4.5.2.3 抗菌藥物使用規(guī)范及管理制度 抗菌藥物處方點評制度4.5.4.1 院內(nèi)會診管理制度及流程 醫(yī)師外出會診相關(guān)制度與流程4.5.5.1 住院病人出院指導(dǎo)及隨訪工作制度與流程4.5.6.4 出院患者平均住院日的要求及醫(yī)院縮短患者平均住院日具體措施4.5.6.5 住院時間超過30天的患者管理與評價制度4.5.7.3 新生兒科醫(yī)院感染預(yù)防與控制4.5.9.1 住院患者各類膳食適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則手冊4.6.1.1 手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序4.6.1.2 手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序4.6.2.1 患者病情評估制度與術(shù)前討論制度4.6.4.1 重大手術(shù)報告審批管理制度4.6.

8、4.2 急診手術(shù)管理制度及工作流程4.6.5.1 手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用管理制度4.6.6.2 手術(shù)病理標本檢查管理制度4.6.7.1 術(shù)后患者管理制度4.6.8.3 非計劃再次手術(shù)管理制度與流程及監(jiān)管措施4.7.1.1 麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序4.7.1.2 麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)制度及程序4.7.2.1 麻醉前病情評估制度4.7.3.1 麻醉前知情同意制度4.7.4.2 麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程4.7.4.3 麻醉效果評定的規(guī)范與流程4.7.7.1 手術(shù)中用血制度與輸血流程4.8.2.1 重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程4.8.3.1 重癥

9、醫(yī)學(xué)科醫(yī)護人員技術(shù)能力準入及授權(quán)制度、程序4.8.3.2 重癥患者分級查房及多科聯(lián)合查房制度4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行4.8.5.2 醫(yī)療安全(不良)事件的無責上報制度4.9.2.1 感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程（無）4.9.3.2 醫(yī)院污水感染垃圾污物處理管理制度4.9.4.1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測報告的制度與流程 傳染病報告責任獎懲制度4.10.2.1 有中醫(yī)科的工作制度4.10.2.2 中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室的會診、轉(zhuǎn)診制度4.10.3.1 中藥質(zhì)量管理制度

10、4.11.2.2 康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程4.11.2.3 康復(fù)患者及家屬滿意度評價的制度與流程4.11.3.1 對患者病情及所能承受能力確認規(guī)定4.11.4.2 住院患者醫(yī)療安全管理制度和措施4.12.1.1 疼痛科制度4.12.3.1 疼痛科醫(yī)療風險防范及應(yīng)急預(yù)案4.14.2.1 藥品遴選制度 藥品采購供應(yīng)管理制度與流程4.14.2.2 藥品質(zhì)量管理相關(guān)制度 藥品質(zhì)量報告途徑與流程4.14.2.3 藥品儲存管理制度 藥品有效期管理相關(guān)制度與處理流程4.14.2.4 特殊藥品管理制度 “麻、精”藥品實行三級管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序4.14.2.5 急救、備用藥品管理和使用及領(lǐng)用、補充

11、管理制度及流程4.14.2.6 藥品的調(diào)劑制度與操作規(guī)程4.14.2.9 藥品召回管理制度與處置流程4.14.3.1 處方點評管理制度4.14.3.2 用藥交待的制度與程序 超說明書用藥規(guī)定4.14.3.3 醫(yī)院處方管理辦法實施細則4.14.3.4 患者自帶藥品管理制度4.14.3.6 發(fā)(用)藥差錯登記、報告的制度與程序 差錯分析制度與改進措施4.14.5.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制4.14.5.3 抗菌藥物分級管理制度 抗菌藥物分級管理制度實施方案及措施4.14.5.7 醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序 藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序4.14.6.1 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測

12、與藥害事件監(jiān)測報告制度4.14.6.2 突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案4.15.2.1 實驗室安全管理制度和流程4.15.2.4 易燃、易爆物品的儲存使用制度4.15.2.9 化學(xué)危險品管理制度4.15.4.2 檢驗報告雙簽字制度（急診除外） 檢驗科復(fù)檢制度4.15.4.4 檢驗報告單書寫制度4.15.4.5 檢驗科與臨床科室定期溝通制度4.15.5.1 檢驗科試劑與校準品管理制度4.16.2.2 病理醫(yī)生專業(yè)水平定期考核制度4.16.3.1 工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序（無）4.16.4.1 病理診斷的相關(guān)制度與流程 上級醫(yī)師會診制度（無）4.16.4.3 病理診斷報告補充、更改、

13、遲發(fā)管理制度4.16.4.4 細胞學(xué)篩查與細胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程（無）4.16.5.1 病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程4.16.6.1 醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物安全管理制度（無） 新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度4.16.6.3 病理科不合格標本處理制度與程序4.16.6.4 病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程4.16.6.9 試劑與儀器設(shè)備管理制度4.17.3.1 放射科診斷報告書寫規(guī)范、審核制度及流程4.17.3.2 影像科重點病例隨訪與反饋制度4.17.4.1 放射安全管理相關(guān)制度與落實措施（無）4.18.1.2 臨床輸血管理制度4.18.4.1 用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度（無）4.18.4.2 輸血前檢驗和核對制度4.18.5.1 血液貯存質(zhì)量監(jiān)測、信息反饋制度 血液出入庫的核對、領(lǐng)發(fā)登記制度4.18.5.1 輸血前和輸血期間的血液管理制度4.18.5.4 控制輸血感染方案4.18.5.5 輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案及制度4.18.6.1 輸血相容性監(jiān)測實驗質(zhì)量管理制度4.19.1.2 醫(yī)院重點科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度4.19.3.2 手術(shù)部位、導(dǎo)尿管尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位