心搏驟停系列講座——心搏驟停前的臨床預(yù)警性征兆

1、26繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育心搏驟停系列講座心搏驟停前的臨床預(yù)警性征兆馮庚【關(guān)鍵詞】心搏驟停;預(yù)警【中圖分類號(hào)】R541178【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-9572(2009)02-0261-02近期文獻(xiàn)報(bào)道,多數(shù)心源性猝死事件并非像其術(shù)語(yǔ)解釋的那樣突然發(fā)生,而是在之前的相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)有預(yù)警癥狀存在,遺憾的是這些預(yù)警癥狀常被誤解或忽略1。研究顯示84%的患者有可以識(shí)別2重情況的基礎(chǔ)之上,這個(gè)基礎(chǔ)是臨床醫(yī)生必須考慮的。其主要思考范圍有急性冠脈綜合征和其他嚴(yán)重心臟病、心肌梗死陳舊期、左室肥厚、急性及慢性心力衰竭、各種原發(fā)和繼發(fā)的惡性心律失常、嚴(yán)重缺氧和(或)電解質(zhì)紊亂以及導(dǎo)致上述情況的原發(fā)疾病等。在

2、心搏驟停發(fā)生前,不同的疾病可以有不同的表現(xiàn),這些表現(xiàn)可能Utsteintemplatesforresuscitationregistries.A的病情變化,即多數(shù)患者在發(fā)生心搏驟停之前都存在某些可以察覺和識(shí)別的癥狀,如果我們能根據(jù)這些征兆對(duì)即將發(fā)生的情況進(jìn)行預(yù)見,并采取各種措施加強(qiáng)對(duì)這些患者的監(jiān)控和救治,就有可能避免心搏驟停的發(fā)生。心搏驟停的出現(xiàn)必須建立在一系列嚴(yán)作者單位:100031北京市,北京緊急醫(yī)療救援中心;E-mail:fenggeng1201631com否會(huì)做人工呼吸。作為對(duì)AHA指南定新版心肺復(fù)蘇指南的時(shí)候,應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考的修正與補(bǔ)充,AHA的聲明旨在減少人們對(duì)常規(guī)心肺復(fù)蘇所存在的恐懼

3、(例如慮中國(guó)的急救醫(yī)學(xué)發(fā)展水平與國(guó)情,正如ILCOR在共識(shí)中所指出的那樣statementforhealthcareprofessionalsfromataskforceoftheInternationalLiaisonCommit2teeonResuscitationJ.Resuscitation,擔(dān)心口對(duì)口人工呼吸傳染疾病),鼓勵(lì)公眾參與院外現(xiàn)場(chǎng)急救。不過(guò)AHA同時(shí)強(qiáng)調(diào),單獨(dú)胸部按壓只適用于院外有目擊的成人心臟驟停。ERC認(rèn)為目前沒有必要對(duì)ERC指“制定指南應(yīng)兼顧地理、經(jīng)濟(jì)與制度上的差異1”。2004,63(3):233-249.6SOS-KANTOStudyGroup.Cardiopul

4、monary參考文獻(xiàn)1InternationalLiaisonCommitteeonResuscita2tion.2005internationalconsensusoncardiop2resuscitationbybystanderswithchestcompres2siononly(SOS-KANTO):anobservationalstudyJ.920-926.7IwamiT,KawamuraT,HiraideA,etal.Lancet,2007,369(9565):南所確定的常規(guī)心肺復(fù)蘇做出改變,其理由包括諸如歐洲公眾參與心肺復(fù)蘇的意識(shí)強(qiáng),有更多的旁觀者原意提供心肺復(fù)蘇。不過(guò)ERC也在

5、聲明的最后指出,“對(duì)于那些不會(huì)做或不愿做口對(duì)口人工呼吸的救援者,單獨(dú)胸部按壓終歸比什么都不做更能令人接受9ulmonaryresuscitationandemergencycardio2vascularcaresciencewithtreatmentrecommen2dationsJ.Circulation,2005,112(Sup2pl):1-125.2AmericanHeartAssociation.2005AmericanEffectivenessofbystander-initiatedcardiac-onlyresuscitationforpatientswithout-of-hos

6、pitalcardiacarrestJ.2007,116(25):2900-2907.8MichaelR,SayreMD,RobertA,etal.Circulation,HeartAssociationguidelinesforcardiopulmo2naryresuscitationandemergencycardiovascu2larCareJ.Circulation,2005,112(Suppl):1-203.3EuropeanResuscitationCouncil.European”?？傊?通過(guò)對(duì)AHA指南與ERC指南進(jìn)行初步比較發(fā)現(xiàn),在基礎(chǔ)生命支持階段二者的不同主要體現(xiàn)在啟動(dòng)EM

7、S系統(tǒng)、心前區(qū)叩擊、嘗試人工呼吸Hands-only(compression-only)cardiopul2monaryresuscitation:acalltoactionforby2standerresponsetoadultswhoexperienceout-of-hospitalsuddencardiacarrestJ.Circulation,2167.9KosterRW,BossaertLL,NolanJP,etal.2008,117(16):2162-ResuscitationCouncilguidelinesforresuscita2tion2005J.Resuscitation

8、,2005,64(Suppl1):S1-S189.4AmericanHeartAssociationincollaborationwithInternationalLiaisonCommitteeonRe2suscitation.Guidelines2000forCardiopulmo2及單獨(dú)胸部按壓等幾個(gè)方面。不可忽視的是,作為ILCOR的重要成員,AHA與ERC在制定各自指南的時(shí)候,所遵循的AdvisorystatementoftheEuropeanResuscita2tionCouncilonBasicLifeSuppportEB/OL./index.p

9、hp/原則(循證醫(yī)學(xué))與基礎(chǔ)()是共識(shí)相同的;然而由于AHA指南與ERC指南所適用的地域與條件不同,它們?cè)谀承┉h(huán)節(jié)上具有一定差異也是正常的,絕不能將這種差異理解為本質(zhì)的區(qū)別。這也啟示中國(guó)急救醫(yī)學(xué)界,今后在制naryResuscitationandEmergencyCardiovas2cularCareJ.(Suppl):I1-I370.5JacobsI,NadkarniV,BahrJ,etal.Cardi2Circulation,2000,102docLibrary/en/viewDoc/775/3/,2008.(收稿日期:2008-11-20;修回日期:2008-12-10)(本文編輯:潘雪

10、)acarrestandcardiopulmonaryresuscitationout2comereports:updateandsimplificationofthe26是疾病本身的表現(xiàn),有的可以作為心搏驟停的預(yù)警性信號(hào),臨床分析時(shí)應(yīng)以上述情況為中心出發(fā),對(duì)患者的表現(xiàn)做出綜合分析(見圖1),雖然很多表現(xiàn)缺乏特異性,但多因素綜合思考時(shí)仍有一定的臨床預(yù)警價(jià)值。反之如果患者缺乏心搏驟停的發(fā)病基礎(chǔ),那么即使出現(xiàn)相同的癥狀,其預(yù)警價(jià)值也很小。1一般癥狀胸部或其他相關(guān)部位(如喉嚨、頸部、背部、左肩及左上肢、上腹部等)疼痛或不適感:可能提示急性心肌供血障礙,尤其在心絞痛首次發(fā)作或加重性發(fā)作時(shí)有意義,其特征

11、性臨床表現(xiàn):(1)起病急。(2)相關(guān)部位特征性疼痛和不適感。(3)可伴隨有面色蒼白、口唇青紫、出汗、惡心嘔吐、頻繁呃逆、恐懼感及瀕死感等。呼吸困難:患者主觀上的一種“空氣不夠用”的痛苦感覺,常常訴以胸悶、憋氣及氣短等表述,嚴(yán)重時(shí)患者可出現(xiàn)煩躁不安、呼吸急促、張口呼吸、聳肩呼吸及端坐呼吸等。頭暈、乏力:雖然此類癥狀提示心搏驟停的特異性很差,但在特定的時(shí)間和綜合條件下仍然有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,它們?cè)从谟捎谘h(huán)狀態(tài)不良導(dǎo)致的腦供血不足,可能是患者血流動(dòng)力學(xué)障礙的早期表現(xiàn)。心悸:一種特殊的胸部、喉嚨及頸部等處的不適感,患者常感到胸部受到撞擊、心跳突然加速或停頓等,常伴隨脈搏加快、減慢或不規(guī)則。如突然發(fā)生在

12、器質(zhì)性心臟病等高危患者則可能提示某些嚴(yán)重心律失常的出現(xiàn)。2血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)211暈厥暈厥是臨床上比較常見的癥狀,其臨床表現(xiàn)可分為兩種,即先兆暈厥和暈厥發(fā)作。前者患者感到頭暈、眼花、黑朦,有時(shí)有面色蒼白、出汗、乏力、下肢發(fā)抖等,但并未發(fā)生意識(shí)喪失;后者在前者的基礎(chǔ)上發(fā)生了短暫而完全的意識(shí)喪失,患者發(fā)病后當(dāng)即喪失其原有姿勢(shì),常常就地摔倒,但意識(shí)喪失的持續(xù)時(shí)間很短,多數(shù)情況下患者在數(shù)秒鐘內(nèi)就會(huì)自然清醒。暈厥可由多種原因造成,目前臨床上尚缺乏公認(rèn)的、統(tǒng)一的暈厥分類方法,本文將其分4類:由自主神經(jīng)狀態(tài)改變導(dǎo)致的血管張力和心搏速率變化而造成的暈厥稱為自主神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥,也稱為反射性暈厥,這類暈厥占全部

13、暈厥的80%以上;腦圖1心搏驟停預(yù)警表現(xiàn)的臨床分析思路礙。如果實(shí)施暈厥的危險(xiǎn)分層,心源性暈QRS形態(tài)多變,RR間期在180600厥排位第一,這是由于心源性暈厥不會(huì)憑ms)。其他類型的室性心律失常還有束支空發(fā)生,其必定繼發(fā)于某些嚴(yán)重的心臟病,折返型室性心動(dòng)過(guò)速(異位沖動(dòng)在希氏這些心臟病患者發(fā)生心搏驟停的可能性很大3。文獻(xiàn)報(bào)道心源性暈厥是進(jìn)展性心力衰竭發(fā)生心源性猝死的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素,但這個(gè)因素常常被忽略。研究結(jié)果表明有30%的紐約心功能分級(jí)(NYHA)級(jí)的擴(kuò)張型心肌病(DCM)患者經(jīng)常發(fā)生暈厥。因此臨床上處理暈厥患者時(shí)首當(dāng)其沖的,就是對(duì)暈厥性質(zhì)進(jìn)行判斷,最重要的是甄別患者是否為心源性暈厥。212

14、低血壓患者血壓低于平素,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)休克。213其他表現(xiàn)患者有面色蒼白、口唇及肢端發(fā)紺、出汗、意識(shí)障礙等,此外還可有呼吸性質(zhì)及頻率改變、心率加快或減慢、脈搏異常及肢端皮膚溫度降低,此外還有血氧飽和度下降,常低于90%等。3心律失常每個(gè)人的一生中都會(huì)出現(xiàn)某些心律失常,但對(duì)心搏驟停有預(yù)測(cè)價(jià)值的心律失常大致可分為快速和緩慢兩類,前者主要指室性心動(dòng)過(guò)速,后者包括各種嚴(yán)重的停搏和傳導(dǎo)阻滯(度型、高度、度和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等)。在預(yù)警性心律失常中4快速心律失常占大多數(shù),Olshausen等總結(jié)了幾組根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告證實(shí)的心臟性猝死患者,結(jié)論是伴隨心臟性猝死最常見的心律失常是室性心動(dòng)過(guò)速(占82%)。根據(jù)20

15、06年美國(guó)心臟病學(xué)院、心臟協(xié)會(huì)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA/ESC)聯(lián)合頒布的室性心律失常診療和心臟性猝死預(yù)防指南對(duì)預(yù)警性室性心律失常的類型進(jìn)行的心電圖分類,可將其分為:非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性異位搏動(dòng),持續(xù)時(shí)間不超過(guò)30s);持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速(室性異位搏動(dòng)持續(xù)時(shí)間>30s),上述2種室性心動(dòng)過(guò)速又進(jìn)一步分為單形性室速(異位QRS形態(tài)一致)和多形性室速(異位束和普氏纖維系統(tǒng)內(nèi)折返形成的心動(dòng)過(guò)速,多呈左束支阻滯形態(tài),通常見于心肌病患者);雙向性室性心動(dòng)過(guò)速(異位搏動(dòng)的QRS額面電軸交替變化,多見于洋地黃中毒時(shí));尖端扭轉(zhuǎn)型室速(異位搏動(dòng)的QRS主波以基線為軸的上

16、下方向逐漸轉(zhuǎn)換,多發(fā)生于QT間期延長(zhǎng)的患者);此外還有心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)。心律失常的預(yù)警性因其性質(zhì)、原發(fā)疾病而異,臨床上對(duì)下述心律失常應(yīng)高度警惕:(1)突發(fā)胸痛或(和)胸悶患者伴隨的急性心律失常;(2)進(jìn)行性加重的心律失常,包括心率逐漸加快的快速心律失常和逐漸減慢的緩慢心律失常;(3)急性冠脈綜合征患者突然發(fā)生的室性心律失常;(4)預(yù)激綜合征合并的快速心房撲動(dòng)和心房纖顫,RR間期270ms或最短RR間距180ms;(5)高齡患者的突發(fā)性心律失常;(6)在嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙的基礎(chǔ)上發(fā)生的心律失常;(7)伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常;(8)多型性室速和頻率>230次/min的單型性室速;(9)劇烈運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室性心律失常;(10)在電解質(zhì)紊亂的基礎(chǔ)上發(fā)生的心律失常等。參考文獻(xiàn)1張新超,王1室性心律失常致心臟猝死的防治J1中國(guó)臨床醫(yī)生雜志,2008,36(1):9-11.2AmericanHeartAssociationBLSforhealthcareprovidersDallasM1DallasTexas:AHA