掌控管理的細(xì)節(jié)——六西格瑪在安全管理中的運(yùn)用

1、掌控管理的細(xì)節(jié)一一六西格瑪在安全管理中的運(yùn)用1 9的缺陷就意味著：每小時(shí)丟失 20, 000件郵包，每周做錯(cuò)5, 000例外 科手術(shù)，大型機(jī)場(chǎng)每天發(fā)生45起事故，每年有200，000張?zhí)幏脚溴e(cuò)藥 根據(jù)這些驚人的統(tǒng)計(jì)，是否還有人為做對(duì) 99滋勺事情而感到沾沾自喜？西格瑪（希臘字母在統(tǒng)計(jì)學(xué)中用來(lái)表示標(biāo)準(zhǔn)偏差（均方差）。作為一種測(cè)量方法，西格瑪用來(lái)確定一個(gè)公司或者一個(gè)項(xiàng)目到底出了多少差錯(cuò)，無(wú)論這個(gè)公司是從事哪種行業(yè)的。根據(jù)六西格瑪?shù)姆椒?，錯(cuò)誤次數(shù)越少，質(zhì)量等級(jí) 越高，一西格瑪表示有68%的產(chǎn)品合格，三西格馬表示合格率上升到93.3 %, 到六西格瑪合格率達(dá)到99.99966 %，每百萬(wàn)次操作缺陷數(shù)只

2、有 3.4個(gè)。上個(gè)世紀(jì)90年代初，摩托羅拉公司率先提出六西格瑪質(zhì)量體系概念，由于采用六西格瑪模式，該公司生產(chǎn)效率每年提高12.3 %，由質(zhì)量缺陷造成的損失減少84%，操作失誤降低99.7 %。90年代中后期，通用電氣公司也開(kāi)始實(shí) 施六西格瑪，取得了巨大的效益，1998年節(jié)省資金75億美元，1999年節(jié)省1 60億美元。該公司首席執(zhí)行官杰克韋爾奇說(shuō)：“六西格瑪已經(jīng)徹底改變了 通用電氣公司，構(gòu)建了公司經(jīng)營(yíng)的基因密碼，已經(jīng)成為通用電氣的最佳運(yùn)作模 式。管理的要義在于能夠迅速地構(gòu)建一個(gè)有效的體制，將所有細(xì)節(jié)都置于經(jīng)理 人直接或間接控制之中。六西格瑪?shù)墓芾砝砟钫J(rèn)為如果你能夠衡量出流程中的 偏差數(shù)量，你就

3、可以找到系統(tǒng)地消除這些偏差的辦法， 并盡可能地向完美靠近。任何事故從理論上和客觀(guān)上講都是可以預(yù)防的。現(xiàn)代工業(yè)生產(chǎn)系統(tǒng)是一個(gè) 人造系統(tǒng)，這就給預(yù)防事故提供了基本前提。 因此，如果把六西格瑪運(yùn)用到安 全生產(chǎn)過(guò)程中，通過(guò)六西格瑪?shù)墓ぞ吲φ页鍪鹿拾l(fā)生的根本原因和避免事故 發(fā)生的對(duì)策，提高企業(yè)的安全標(biāo)準(zhǔn)，降低誤動(dòng)作，可以從根本上消除事故隱患， 幫助企業(yè)實(shí)現(xiàn)工傷事故零目標(biāo)。六西格瑪要求每一百萬(wàn)個(gè)危險(xiǎn)隱患， 不能產(chǎn)生 超過(guò)3.4次事故；每一百萬(wàn)次作業(yè)，不得出現(xiàn)超過(guò)3.4次危險(xiǎn)。一旦六西格瑪 在企業(yè)的安全生產(chǎn)過(guò)程中得以實(shí)現(xiàn)， 不難想象，企業(yè)的安全生產(chǎn)水平將進(jìn)入一 個(gè)全新境界。筆者有幸接受過(guò)六西格瑪?shù)木G帶和輔

4、導(dǎo)員培訓(xùn)，綠帶在六西格瑪中是最低 級(jí)別，綠帶上一級(jí)是黑帶，再上一級(jí)就是黑帶大師。我也曾帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)完成過(guò)兩個(gè)安全改善項(xiàng)目，作為項(xiàng)目發(fā)起人，對(duì)于六西格瑪在安全生產(chǎn)中起到的效果， 深有體會(huì)，所以想向大家推薦六西格瑪這個(gè)利器。要做好一個(gè)六西格瑪項(xiàng)目，首先要組建一個(gè)團(tuán)隊(duì)，確定團(tuán)隊(duì)的項(xiàng)目發(fā)起人(team leader )，在整個(gè)過(guò)程中需要掌握好五個(gè)步驟：1識(shí)別問(wèn)題2. 分析原因3 .產(chǎn)生/選擇對(duì)策4.實(shí)施/評(píng)估結(jié)果5.對(duì)改進(jìn)之處標(biāo)準(zhǔn)化/復(fù)制步驟描述步驟行動(dòng)識(shí)別問(wèn)題a.畫(huà)流程圖。b.選擇衡量指標(biāo)。C.按層次排列數(shù)據(jù)。d.陳述問(wèn)題。分析原因a.剝開(kāi)表面原因，發(fā)掘根源。b.證實(shí)每個(gè)可疑的根本原因。產(chǎn)生/選擇對(duì)策a

5、.確定可以減少或杜絕根源的行動(dòng)。b.根據(jù)對(duì)問(wèn)題影響的程度來(lái)選擇可米取的行動(dòng)。C.計(jì)劃實(shí)施選擇的行動(dòng)。d.報(bào)告你的發(fā)現(xiàn)，以征求批準(zhǔn)實(shí)施。實(shí)施/評(píng)估結(jié)果a.實(shí)施計(jì)劃。.b.對(duì)可衡量的改進(jìn)之處進(jìn)行評(píng)估（如果不明顯，?返回到步驟1）。對(duì)改進(jìn)之處標(biāo)準(zhǔn)化/復(fù)制a.確保成果是真實(shí)持久的。b.確定是否此解決方法在別處也有效。c.確定從中得到的訓(xùn)誡及下一步該做什么。d.慶賀。第一步識(shí)別問(wèn)題識(shí)別問(wèn)題是六西格瑪?shù)牡谝徊?，如何找到?wèn)題的關(guān)鍵對(duì)于六西格瑪是很重 要的。1我們可以通過(guò)流程圖（如圖給車(chē)加油）來(lái)了解每個(gè)過(guò)程，研究每個(gè)過(guò)程對(duì)操作人員存在的危險(xiǎn)。繪制流程圖是將某一過(guò)程的所有作業(yè)環(huán)節(jié)文件化，按發(fā)生的先后順序詳細(xì)描述

6、這些活動(dòng)。 流程圖可以澄清工作環(huán)節(jié)的先后次序， 突 出不足和遺漏之處。對(duì)于那些參與該過(guò)程的人而言，流程圖使他們清楚該過(guò)程 是如何運(yùn)行的，從而促進(jìn)他們工作的一致性。2. 根據(jù)工作流程選擇需要改進(jìn)的衡量指標(biāo)。我們每天都在使用指標(biāo)和度 量準(zhǔn)則，例如：汽車(chē)的車(chē)速表、壓力容器的壓力表、液位表，溫度表、電流電 壓表等。一個(gè)過(guò)程的指標(biāo)應(yīng)符合系統(tǒng)的整體目標(biāo)，良好的指標(biāo)應(yīng)監(jiān)測(cè)那些對(duì)于作業(yè)人員來(lái)說(shuō)是有意義的，體現(xiàn)作業(yè)人員要求的東西。作業(yè)人員對(duì)指標(biāo)的要求 不外乎三點(diǎn)：安全、環(huán)境、效率。準(zhǔn)備好與這些特點(diǎn)相關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)，以便跟 蹤作業(yè)人員的要求（已表明的和未表明的）。3. 用流程圖來(lái)確定哪些地方已經(jīng)被測(cè)量過(guò)， 哪些地方

7、應(yīng)該進(jìn)行測(cè)量。包括 對(duì)過(guò)程的整體效益和對(duì)過(guò)程產(chǎn)出量有關(guān)鍵影響的活動(dòng)進(jìn)行測(cè)量。 有兩種數(shù)據(jù)測(cè) 量方法：離散性數(shù)據(jù) 可數(shù)，例如：事故的次數(shù)；連續(xù)性數(shù)據(jù)可測(cè)，例如：每次事故損失工時(shí)數(shù)。為了發(fā)揮指標(biāo)的作用，應(yīng)選擇一個(gè)謹(jǐn)慎的方式來(lái)收集要用的數(shù)據(jù)。用指標(biāo) 清楚展示問(wèn)題，描述現(xiàn)狀與理想狀態(tài)之間的距離，并進(jìn)一步說(shuō)明問(wèn)題中有待改 進(jìn)的情況。4. 好的陳述是具體而易懂的。書(shū)寫(xiě)問(wèn)題報(bào)告應(yīng)遵守“三要”與“三不要” 原則：要清楚地表明該問(wèn)題如何與系統(tǒng)的業(yè)績(jī)相關(guān)； 要盡可能以數(shù)量、可量度 的術(shù)語(yǔ)來(lái)陳述問(wèn)題；要確保問(wèn)題的規(guī)模、范圍是可以解決的。不要陳述一個(gè)對(duì) 問(wèn)題原因預(yù)先形成的想法，如“由于”、“因此”等字眼不應(yīng)出現(xiàn)在一份

8、問(wèn)題報(bào)告中；不要暗示一個(gè)特殊的解決方法，如“缺乏”、“不足”等字眼不應(yīng)出 現(xiàn)在問(wèn)題報(bào)告中；不要將問(wèn)題歸咎于某人或某個(gè)小組，問(wèn)題報(bào)告所針對(duì)的應(yīng)是 在過(guò)程中如何運(yùn)作。第二步？?分析原因剝開(kāi)問(wèn)題的表層原因，揭示出問(wèn)題潛在的根本原因?！皠冮_(kāi)”問(wèn)題的表層 原因是把問(wèn)題分不同的層次來(lái)解決。 分析是追尋問(wèn)題產(chǎn)生原因的過(guò)程，也許會(huì) 找到許多原因，要識(shí)別出最主要的原因一一根源。 通過(guò)分析流程圖中的典型過(guò) 程缺陷，并借助于安全系統(tǒng)工程的工具來(lái)尋找事故發(fā)生或安全隱患的根源。產(chǎn)生小差異的原因是普遍原因，普遍原因一般難以辨識(shí)。他們是過(guò)程內(nèi)部 和周?chē)h(huán)境多種自然因素綜合作用的結(jié)果。 表面來(lái)看，普遍原因?qū)^(guò)程沒(méi)多大 影響，

9、它們具有自然、隨機(jī)、可測(cè)量的特點(diǎn)。產(chǎn)生較大差異的原因是特殊原因， 特殊原因不經(jīng)常出現(xiàn)并容易辨識(shí)。當(dāng)特殊原因出現(xiàn)，即會(huì)導(dǎo)致較大差異。在調(diào) 查原因時(shí)，對(duì)差異的了解是非常重要的。所有的過(guò)程輸出都有一些差異，差異 是正?，F(xiàn)象，隨處可見(jiàn)。有些差異也許是肉眼所不能見(jiàn)的，但它總是可測(cè)量的， 差異來(lái)自多方面。實(shí)際上當(dāng)差異增加時(shí)，安全事故發(fā)生機(jī)率加大，成本增加。困難的是，識(shí)別差異產(chǎn)生的原因，及減少差異的影響以使作業(yè)環(huán)境安全， 效率 大大提咼，作業(yè)人員感到滿(mǎn)意。1通過(guò)分析團(tuán)隊(duì)收集的數(shù)據(jù)（資料）尋找造成事故和隱患的原因，并識(shí)別 其特殊原因：什么是不尋常的？是否發(fā)生了一些不經(jīng)常發(fā)生的問(wèn)題。自從問(wèn)題發(fā)生后，有什么改變？

10、2. 辨識(shí)根本原因的方法：根本原因是其他原因的來(lái)源。分析過(guò)程中根本原因會(huì)多次出現(xiàn)。根本原因不存在，其他原因也將隨之消失。根源不是現(xiàn)象。 例如，打噴嚏是生病的表現(xiàn)，但生病的根本原因不是打噴嚏。運(yùn)用你的判斷力，如果錯(cuò)了，你可以回過(guò)頭來(lái)再試別的方法。3. 證實(shí)根本原因的幾個(gè)步驟：把需要證實(shí)的原因分離出來(lái)。減少或消除原因。確定對(duì)問(wèn)題產(chǎn)生的影響。第三步？?產(chǎn)生/選擇對(duì)策產(chǎn)生/選擇對(duì)策是為了減少或消除問(wèn)題產(chǎn)生的根本原因而采取的最佳作業(yè) 計(jì)劃。計(jì)劃使問(wèn)題有了解決的期限，該行動(dòng)計(jì)劃應(yīng)詳細(xì)敘述實(shí)施最佳對(duì)策的具 體步驟，從而達(dá)到長(zhǎng)期減少或消除問(wèn)題根本原因的效果。一個(gè)對(duì)策計(jì)劃應(yīng)該包括有助于成功執(zhí)行對(duì)策所需的每一個(gè)行

11、動(dòng)， 行動(dòng)計(jì)劃是將責(zé)任分派下去以執(zhí)行 所定對(duì)策的有用工具，按這種方式所做的計(jì)劃文件便于對(duì)進(jìn)度的監(jiān)測(cè)。在此過(guò)程中，往往會(huì)由于種種原因可能發(fā)生阻止成功執(zhí)行對(duì)策的障礙，因 此在產(chǎn)生/選擇對(duì)策過(guò)程中，應(yīng)采取冗余原理，同時(shí)制定一個(gè)應(yīng)急計(jì)劃，確保 對(duì)策能夠有效執(zhí)行。明確對(duì)完成對(duì)策有推動(dòng)作用或有幫助的動(dòng)力，并對(duì)每一個(gè)阻力至少要產(chǎn)生一個(gè)反向動(dòng)力（應(yīng)急計(jì)劃），從而使得團(tuán)隊(duì)對(duì)每一個(gè)阻礙都 有一個(gè)或一個(gè)以上的幫助計(jì)劃去消除負(fù)面影響。第四步實(shí)施/評(píng)估結(jié)果該過(guò)程應(yīng)包括：實(shí)施對(duì)策后，針對(duì)確定的根源問(wèn)題，獲取可測(cè)量的改善證 據(jù)；針對(duì)整個(gè)問(wèn)題，獲取可測(cè)量的改善證據(jù)。建議先作試行，以此來(lái)評(píng)估對(duì)策 的有效性，試行可以確保以后成功

12、地執(zhí)行對(duì)策。 為了使行動(dòng)有效，應(yīng)讓每一個(gè) 對(duì)策執(zhí)行者明白行動(dòng)的原因，并盡早讓有關(guān)人員參與行動(dòng)，以確保行動(dòng)的潛在 變化更易讓人接受。如果計(jì)劃達(dá)到預(yù)期效果，說(shuō)明計(jì)劃奏效了，否則要查明原 因并調(diào)整計(jì)劃。這時(shí)需要回到第三步，徹底了解該計(jì)劃，然后與有關(guān)人員做必 要的修改，并想辦法幫助其他人執(zhí)行計(jì)劃。應(yīng)該認(rèn)識(shí)到一般人對(duì)付變化不是容 易的事，所以要經(jīng)常向別人提供所需的幫助，并給予其鼓勵(lì)。如果評(píng)估可測(cè)量的改善時(shí)發(fā)現(xiàn)效果不明顯，建議再返回到第一步，證明行 動(dòng)有效的最有說(shuō)服力的證據(jù)就是可測(cè)量的改善狀況。 在安全管理過(guò)程中，有時(shí) 還沒(méi)有真正找到一些不安全狀態(tài)發(fā)生的根本原因， 可問(wèn)題卻暫時(shí)消失了，這就 是所謂“霍桑效

13、應(yīng)”。該效應(yīng)之所以產(chǎn)生，是由于人們?cè)诎踩芾砣藛T或其主 管直接到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)視時(shí)，會(huì)更認(rèn)真地工作，嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，遵守設(shè)備安全操 作規(guī)程，一旦監(jiān)視撤消，工作活動(dòng)恢復(fù)常態(tài)，問(wèn)題就又出現(xiàn)了。注意分析沒(méi)有 達(dá)到目標(biāo)的原因：1. ?問(wèn)題的剝層法沒(méi)到位。2. 問(wèn)題陳述不適當(dāng)。3. 分析問(wèn)題不夠或不準(zhǔn)確。4. 對(duì)根本原因的驗(yàn)證不充分5. 在執(zhí)行過(guò)程中沒(méi)有跟進(jìn)。第五步？?對(duì)改進(jìn)之處標(biāo)準(zhǔn)化/復(fù)制對(duì)改進(jìn)之處標(biāo)準(zhǔn)化/復(fù)制的目的是要保持有效的對(duì)策。一旦團(tuán)隊(duì)確信結(jié)果有效，就要把解決問(wèn)題的方式插入到標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)程中去成為標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程的一部分，這樣就能保證問(wèn)題不再發(fā)生。長(zhǎng)期將確保有效解決問(wèn)題的所有行動(dòng)積累在一起， 就形成了某一過(guò)程的管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)將過(guò)程管理所需的行動(dòng)成文，并根據(jù)需 要執(zhí)行。與此同時(shí)，團(tuán)隊(duì)需要跳出目前所針對(duì)的問(wèn)題，確定解決問(wèn)題的方法在其他方面是否有效，從而擴(kuò)大所采取行動(dòng)的正面影響， 讓其他人從中受益。將團(tuán)隊(duì) 所利用的工具/技巧整理成文，供其他團(tuán)隊(duì)參考，看是否對(duì)他們的問(wèn)題奏效， 可以