中斷証明書 発行依頼書

1、発行依頼日010平成年月日三井住友海上火災(zāi)保険株式會社御中印契約者名契約者住所（ ） *000:08 下記事由、自動車保険中斷、中斷証明書発行依頼。萬一、下記記載內(nèi)容事実相違場合、発行中斷証明書無効異議。530発行依頼事由（印付） 被保険自動車 a-1 廃車（一時抹消（16條抹消）除）、 a-2 廃車（一時抹消（16條抹消）、 b 譲渡、 c 業(yè)者返還、 d 盜難、 e 車検切、 f 別保険契約車両入替 記名被保険者海外渡航 妊娠契約中斷記名被保険者妊娠自動車保険契約內(nèi)容 *021 *098 登録番號、車両番號、標識番號 中斷日（満期日解約日）*171 平成年月日満期日091 平成年月日次欄、

2、上記.a-1 d 場合（a-2 除）、確認書類契約者手元提出場合記入。車両所有者確認車両所有者確認書類手元提出、実態(tài)上車両所有者上記.記載者相違確認。印契約者署名捺印次欄、上記.a-1 d 場合（a-2 除）、確認書類契約者手元提出場合、確認書類具體的廃車譲渡等事実確認場合記入。廃車譲渡返還確認 中斷事由発生日 （上記.事由発生日付）平成年月日 （a-1）廃車委託場合委託先（b）譲渡場合譲受人住所 氏名名稱（c）業(yè)者返還場合業(yè)者住所（）氏名名稱（d）盜難場合屆出警察署名屆出受理番號屆出警察署名屆出受理番號備考023部課支社課支社長印擔當者印送狀課支社入力項目173:4C603:2025代理店仲

3、立人F81受付日処理日中斷証明書発行提出書類確認書類）中斷証明書発行依頼書（本紙）保険証券）被保険自動車所有者確認書類所有者名記載公的資料（注）（例）自動車検査証、登録事項等証明書（詳細証明）、納稅証明書 等実際車所有方名前、上記公的資料記載場合、理由実態(tài)上所有者名公的資料余白記入、署名捺印?！居浫肜繉g際車所有三住太郎、車検証名義新川一郎。三住太郎印中斷証明書発行依頼書車両所有者確認欄契約者署名捺?。┲袛嗍掠稍^明書類(1) 廃車（一時抹消（16條抹消）除）譲渡返還場合下記廃車譲渡返還事実日付記載公的資料（注）（注）（例）自動車検査証登録事項等証明書（詳細証明）等中斷証明書発行依頼書 廃車譲渡

4、返還確認欄記入(2) 廃車（一時抹消（16條抹消）場合廃車事実日付記載公的資料（例）一時抹消登録証明書登録事項等証明書 等(3) 盜難場合下記盜難事実日付記載公的資料（例）盜難屆出証明書 等中斷証明書発行依頼書 廃車譲渡返還確認欄記入(4) 車検切場合車検切確認公的資料（例）自動車検査証登録事項等証明書 等(5) 車両入替場合被保険自動車別保険契約入替後自動車車両入替事実確認承認書承認請求書(6) 記名被保険者妊娠場合母子健康手帳（屆出日記載）（注）公的資料、國地方自治體全國軽自動車協(xié)會連合會公益法人、軽自動車検査協(xié)會特殊法人発行書類押印書類。（注）被保険自動車廃車譲渡業(yè)者返還事実日付確認、複數(shù)公的資料組合提出。（例）譲渡前自動車検査証譲渡後自動車検査証 確認書類 廃車（一時抹消（16條抹消）除）譲渡返還盜難中斷場合被保険自動車所有者確認中斷事由事実日付確認所有者確認中斷事由