人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理制度、質(zhì)量保障措施、風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案

1、人工全牌關(guān)節(jié)植入技術(shù)管理制度和質(zhì)量保障措施遵義市第一人民醫(yī)院人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理制度、質(zhì)量保障措施、 風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案（一）實施手術(shù)前功能評估（屬二次或翻修或高難復(fù)雜全牌）1全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前功能評估評估主要內(nèi)容是確定患者是否有全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的明確適應(yīng)癥、是否能夠耐受置換手術(shù)，以及測 算確定術(shù)中置換關(guān)節(jié)的角度。包括四個方面：1.1 膝關(guān)節(jié)及下肢影像學(xué)檢查：術(shù)前膝關(guān)節(jié) 殿片：站立前后位、側(cè)位、蹊骨切線位。站立長腿前 后位殿片以確定股骨力學(xué)軸線和肢體力學(xué)軸線，評估脛骨是否有弓狀畸形，應(yīng)用模板測量以確定術(shù)中外翻截骨角度、骨缺損的大小。1.2 內(nèi)科合并癥的評估，以確定患者所患內(nèi)科疾病是否耐受手術(shù)（附

2、件1）。1.3 Harri坪分：總分為10吩，優(yōu)85分，良70-84分，中60-6盼，差 5吩（附件2）。1.4 估有無手術(shù)適應(yīng)癥（附件3）。2全牌關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)前功能評估全牌關(guān)節(jié)術(shù)前評估至關(guān)重要。包括四方面內(nèi)容：2.1 術(shù)前合并內(nèi)科疾病的評估（附件1）,以確定患者所患內(nèi)科疾病是否耐受手術(shù)；術(shù)前對患者下 肢血管，特別是患肢血管情況進行評估；術(shù)前 7- 1供停用阿司匹林和抗炎藥物；化膿性病變必須予以 根治；如需行經(jīng)尿道的前列腺切除術(shù)，則需在本術(shù)前進行；應(yīng)除外牌關(guān)節(jié)化膿性病變；應(yīng)常規(guī)行 Trendelenburg檢查了解外展肌力；對下肢長度、疤痕及各種畸形予以記錄；應(yīng)排除假性牌關(guān)節(jié)疼痛。對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)

3、炎病人，術(shù)前已停用皮質(zhì)激素 2年以上著，宜停止再用；停用在1-2年者，應(yīng)適當(dāng)補 充，術(shù)后第二天停用；停用不足1年者，應(yīng)常規(guī)應(yīng)用，計劃如下：術(shù)前1天：氫化可的松50mg,靜脈滴 入；手術(shù)日：氫化可的松50mg,靜脈滴入，術(shù)中地塞米松10 15mgl滴，術(shù)后第1天：氫化可的松100mg 靜脈滴入；術(shù)后第2天：維持術(shù)前常規(guī)口服劑量，根據(jù)病人精神及體溫，再靜滴氫化可的松 25-50mgo 術(shù)前改善患者的精神和心理狀態(tài)一類風(fēng)濕人格； 術(shù)前應(yīng)常規(guī)加攝張口位片和頸椎正位片， 檢視C1,脊椎 有無異常；術(shù)前應(yīng)對齦齒、鼻竇炎、扁桃體炎、泌尿系感染、咽炎、足癬等適當(dāng)治療。對合并足部畸形應(yīng)先矯正在先，然后再矯正牌膝

4、關(guān)節(jié)；2.2 常規(guī)攝牌關(guān)節(jié)正側(cè)位及患側(cè)股骨全長殿片，并行模板測量以了解所需假體的大小及假體放置 的位置，了解股骨髓腔情況和有無骨缺損；2.3 術(shù)前用Harris分法有利于評價術(shù)后結(jié)果（附件4）;2.4評估有無手術(shù)適應(yīng)癥（附件5） o（二）預(yù)防性抗生素應(yīng)用術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù) 過程中入侵切口細菌的藥物濃度?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時,總的預(yù)防用藥時間不超過72小時。頭抱曲松 靜注，成人1g/次，1次/日，溶于注射用水10ml中，緩緩靜 注，一般需時24分鐘。靜脈7注，成人2g/日，溶于生理鹽水、5%

5、或10%»萄糖注射液或右旋糖酊注 射液40ml中，約10- 1盼鐘內(nèi)滴入。（三）預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成防治措施：（1X氐分子量肝素（速避凝）術(shù)前12 hi術(shù)后12h 24h、23 d腹壁皮下注射0.4 ml, 1次/day;術(shù) 后410 d皮下注射0.6ml, 1次/day;（2）術(shù)后當(dāng)日開始應(yīng)用足底和下肢靜脈泵，每 4 h 1次，連續(xù)7 d;術(shù)后6 h開始踝部運動和主動下肢 肌肉收縮練習(xí)；術(shù)后3d開始行膝關(guān)節(jié)被動和主動活動。第 5天開始逐漸站立行走。（四）手術(shù)輸血量術(shù)前做好充分準備，術(shù)中仔細認真操作，盡量減少出血，力爭不輸血或少輸血（控制輸血量在400 毫升以下）。對于預(yù)計出血量較

6、多的病人，如患者身體條件許可，建議患者術(shù)前分次采血400-800毫開，采用預(yù)存式自體輸血；對于患者身體條件欠佳或不愿接受術(shù)前采血的，采取自體引流血回輸技術(shù)， 力爭降低異體輸血量。（五）術(shù)后康復(fù)治療：附件6（六）內(nèi)科原有疾病治療對患有內(nèi)科疾病的病人，先按照附件 1進行評估，達不到手術(shù)耐受指標者，請相關(guān)內(nèi)科?？茣\ 轉(zhuǎn)科治療，待達到手術(shù)耐受標準時轉(zhuǎn)回我科手術(shù)治療。（七）防治手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（深靜脈血栓和肺栓塞和代謝紊亂）深靜脈血栓形成診斷與治療1、輔助檢查可選用下列輔助檢查：術(shù)前進行一次雙下肢深靜脈 B超檢查，以評估血管情況及血栓形成可能性。術(shù)后隔日做一次雙下肢靜脈 B超檢查，以了解深靜脈血動情況

7、，及早發(fā)現(xiàn)血栓。2、治療：確認患者有深靜脈血栓形成后，急診請普外血管外科專家會診，以指導(dǎo)治療或轉(zhuǎn)科治療。（八）為患者提供牌與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育：72小時內(nèi)為患者及其家屬提供膝牌關(guān)節(jié)置換術(shù)的口頭/書面健康教育。附件5。（九）刀口愈合：I /甲。嚴格術(shù)后切口換藥，保障術(shù)后刀口愈合在I /甲或I /乙。（十）住院21天內(nèi)出院。按照上述規(guī)定進行圍手術(shù)期管理及治療，保證患者住院14天21天能夠出院。（十一）平均住院日/住院費用：每季度統(tǒng)計分析平均住院日/住院費用，每月抽查3 5份歸檔住 院病歷，評價單病種質(zhì)量控制情況。力爭控制標準為：平均住院14天21天；住院費用：全牌關(guān)節(jié)置換術(shù)2.55.0萬元，全

8、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)3.05.0萬元。附件1:內(nèi)科術(shù)前功能要求疾病心臟 疾病1心梗：病情穩(wěn)定至少需要超過 3個月；2心發(fā)：病情穩(wěn)定至少需要超過 6個月；3無嚴重心律失常，心律失常小于 6次/分。肺部病父1屏氣時間大于30秒；2吹蠟跑離大于50cm；3無咳痰、哮喘、氣促；4 動脈血氣：Po2>60mmHg Pco2<45 mmHg FVT1<70%高血 壓病術(shù)前血壓要求：<160/90 mmHg有胭缺血、胭梗塞時，病情穩(wěn)定至 少需要超過6個月。腎臟病父尿蛋白< + + ;尿量> 10ml/kg.h； BUN<80mmol/L Cr在正常范圍。肝臟 病父無黃疸，轉(zhuǎn)

9、氨酶不超過正常1倍。糖尿 病術(shù)前用胰島素將空腹血糖控制在<10.0mmol/L。貧血術(shù)前紅細胞呈350萬以上，血紅蛋白升至100g/L,血細胞比率達到33%。頁腳內(nèi)容14附件2：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)Harris評分表Harri s標準人工至0S關(guān)節(jié)疔蚊彈力標溟t沿為100刃)程度表現(xiàn)彳鼻音無44弱隅痛或梢痛，不影響功能40輕度一般活動后不芟影響.過量活動后偶有中度疼痛30中度可忍夏，日鬲活動稍管限.但魂正常工作，偶服比阿司匹林強的止喻事20劇烈有時劇痛,但不必臥床：活動嚴重爰眼；經(jīng)常使用比F可司廄林燕的止痛劑J0因疼痛禳迫應(yīng)卜用：時樂也有劇痛；因癌偏破匕J病班0日常沽初表現(xiàn)得分摟梯一步一階.”

10、用扶手4一步一階用扶手2用某種方法能卜株1不能上樓0空逋有能力進入公共交逋工具1坐在任何椅子上坐向尢不適5在高椅孑上坐個半，回 而無不適3在任何椅子均不舒服C穿襪、系鞋方便4早秣、菜鞋用姆2不能穿秣、親鞋D步意無謖tr1 1稍有跚行g(shù)中等限?行6嚴正販仃0行走輔助器不需11單手杖長距離7害數(shù)時間用單手枚5平穩(wěn)舒適行走單拐3雙手杖丁雙據(jù)H完至小后官走 ( 必須說明1卓包、0距離良11B個街區(qū)82 /T街區(qū)5室內(nèi)活動2手卜樂或半拓C就將10畸冷無下列畸形得4分4固常的屈曲鎏解崎瘧小于才口 1固定的內(nèi)喉畸忍小于1CT司東高f申展內(nèi)收騎彩小于1。二肢體海縮小于&妥m活動和國 < 指數(shù)值由

11、活動度常與才目反的指逐相來而得得分>前屈 g - 45" X1 045p -9T X0.&590, -110' X0.3外展0- -15- -x O.S15* -20' x Q 3大于2T X0伸展外旋 n -15n X0.4大于15，X0伸屣內(nèi)腌任何活動XU內(nèi)收O' - -15' x 口.2浩動范 圍函1總分為指 數(shù) 循畫和乘U. U與本評分總分：優(yōu)方85分，良70-84分，中60-699,差 59分（滿分108）。附件3:全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥嚴重膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎伴嚴重疼痛者：必須排除脊柱疾病根性痛、同側(cè)牌關(guān)節(jié)的牽涉痛，以及外周血管疾病、半

12、月板病變及膝關(guān)節(jié)滑囊炎等病變引起疼痛，X線的表現(xiàn)必須與典型的臨床表現(xiàn)相吻合。該類患者通常年齡較大、有較多坐立生活習(xí)慣者；術(shù)前關(guān)節(jié)軟骨間隙未完全消失者應(yīng)慎術(shù)。中度膝關(guān)節(jié)炎及不同程度疼痛者和畸形者；膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮超過30度、有明顯步態(tài)障礙者及難以恢復(fù)的伸直者；內(nèi)翻或外翻松弛嚴重者。其他 年齡較大，有嚴重蹊股關(guān)節(jié)炎者或由于軟骨鈣鹽沉積及假性痛風(fēng)引起嚴重疼痛且無軟骨 間隙消失者。附件4：牌關(guān)節(jié)置換術(shù)Harris分表隨訪內(nèi)容分數(shù)隨訪內(nèi)容分數(shù)I .疼痛（30分）H .功能（22分）任何時候均無30行走，站立無限制12疼痛15彳位 510街區(qū)（ 25005000米）10行走時無疼痛10行走15街區(qū)（ 500

13、2500米）8行走時輕微疼痛5行走少于1街區(qū)（ 500米）4行走時中度疼0不能行走0痛15能上樓梯5行走時嚴重疼10能上樓梯，但需支具2痛5屋內(nèi)行走，無需支具5休息時無疼痛0屋內(nèi)行走，需要支具2休息時輕微疼痛休息時中度疼痛休息時嚴重疼痛出.活動度（18IV.肌力（10分）分）每活動8°得肌力優(yōu)：完全能對抗阻力10一分肌力良：部分對抗阻力8最高18分肌力中：能帶動關(guān)節(jié)活動4肌力差：能帶動關(guān)節(jié)活動0V .屈膝畸形（10 分）VI.穩(wěn)定性（10分）10正常10畸形小于5°8輕微不穩(wěn)05°8畸形510°5中度不穩(wěn)515°510°0嚴重不穩(wěn)15

14、°0vn .減分項目單手杖-15°伸直滯卻-2分每5°外翻扣一-1單拐杖-2伸直滯卻-3每5°內(nèi)翻扣一-1雙拐杖-310°伸直滯卻-5分15°本評分總分：優(yōu)方85分，良70-84分，中60-699,差 59分（滿分108）。附件5:人工牌關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)癥股骨頸骨折：陳舊性股骨頸骨折，股骨頭、臼、軟骨或骨骼均已萎縮、破壞，并有疼痛而影響 功能者；以及老年人新鮮股骨頸骨折者。股骨頭缺血壞死：股骨頭壞死三、四期，股骨頭塌陷變形，牌臼被破壞者。骨性牌關(guān)節(jié)炎：包括退行性和創(chuàng)傷性牌關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及強直性脊柱炎：病人患有不可耐受的牌部疼痛或因

15、強直而活動嚴重受限，影響 學(xué)習(xí)、工作和生活者；傲關(guān)節(jié)畸形異常而引起其他關(guān)節(jié)的并發(fā)畸形者。牌關(guān)節(jié)強直：完全強直于畸形位的牌關(guān)節(jié)，未完全骨性強直而有疼痛者。牌關(guān)節(jié)脫位和牌關(guān)節(jié)畸形。牌關(guān)節(jié)成形術(shù)失?。喊ń毓切g(shù)后、頭頸切除術(shù)后、人工股骨頭或雙杯關(guān)節(jié)置換術(shù)后效果不佳 者、全牌置換術(shù)后。股骨上段月中瘤。牌關(guān)節(jié)感染性病變后畸形：化膿感染 2年后，結(jié)核愈后4年以上。附件6:1全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療：術(shù)后12天在大量敷料覆蓋下：股四頭肌靜力收縮練習(xí)；臀肌靜力收縮練習(xí)；踝關(guān)節(jié)和足趾練 習(xí)；伸腰彎弓動作練習(xí)；每天三次，每次十回合。術(shù)后第3天開始CPMH功能鍛煉，起始角度0o30o （或第1天屈曲30°

16、40°）,在2分鐘內(nèi)完成一 個來回，每天增加10°, 23次/在，每次12小時。術(shù)后第3天起可坐于床邊行主動膝關(guān)節(jié)伸屈活動，第 5天開始扶拐下地部分負重行走，同時加強 步態(tài)及平衡訓(xùn)練。術(shù)后l周內(nèi)達到70°90°,直到屈曲12（002周后：加強肌肉力量及步態(tài)練習(xí)：行走速度和耐力、上下模梯和斜坡、爬山；出院標準：不扶拐能平穩(wěn)地在平地行走 15至30分鐘；能夠爬兩至三層樓梯；關(guān)節(jié)活動范圍和力量：屈曲達90度以上，肌力超過四級，沒有屈曲攣縮；日常生活和家務(wù)自理；能勝任病人自己選擇 的生活角色。2.全牌關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)治療：術(shù)后早期康復(fù)程序術(shù)后搬運患者時，雙膝之間

17、夾三角墊捆綁好，使牌關(guān)節(jié)外展10-20度，防止搬運時脫位。術(shù)后當(dāng)天晚上，患肢下加墊，將患側(cè)牌膝關(guān)節(jié)置于稍屈曲、外展位?；蛘呃^續(xù)雙膝之間夾三角 墊捆綁好，使牌關(guān)節(jié)外展；患肢也可穿矯形防外旋鞋，但要防止壓傷。術(shù)后第一天，撤除下肢軟墊，伸直患肢防止牌屈曲畸形。術(shù)后48小時拔引流管。防止深靜脈血栓：一般術(shù)后應(yīng)用低分子肝素鈉。如果患者以往有深靜脈血栓史，要適當(dāng)延長應(yīng) 用時間。注意檢測凝血酶原時間。術(shù)后頭三天的體療方案：麻醉恢復(fù)后，鼓勵患者踝關(guān)節(jié)主動曲伸，促進血液回流；股四頭肌、 臀肌等長收縮練習(xí)；深呼吸練習(xí)。術(shù)后踝關(guān)節(jié)主動曲伸，促進血液回流；股四頭肌、臀肌等長收縮練 習(xí)。第四天-第七大體療方案牌關(guān)節(jié)伸直

18、練習(xí)，做術(shù)側(cè)牌關(guān)節(jié)主動伸直動作，或牌下墊枕，充分伸展屈傲肌及關(guān)節(jié)囊前部。股四頭肌的等張練習(xí)。上肢肌力練習(xí)，目的是恢復(fù)上肢力量，使病人術(shù)后能較好地使用拐杖。注意點：避免術(shù)側(cè)牌關(guān)節(jié)置于內(nèi)收外旋伸直位。術(shù)后一周開始的康復(fù)床上練習(xí)作牌關(guān)節(jié)半屈位的主動或主動抗阻力屈傲練習(xí)。術(shù)后 7天后,如無特殊情況，可允許病人翻身。吊 帶輔助練習(xí)：通過床架上的滑輪裝置，依靠繩索和大腿吊帶的向上牽引力量，同時作主動輔助屈傲練 習(xí)、牌關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收練習(xí)?；颊呖梢宰灾啤⑾リP(guān)節(jié)屈伸。坐位練習(xí)坐的時間不宜長，每天4-6次，每次2網(wǎng)鐘。坐位是牌關(guān)節(jié)最容易出現(xiàn)脫位的體位。如果術(shù)中關(guān)節(jié) 穩(wěn)定性欠佳，應(yīng)放棄坐位練習(xí)。坐下之前做好準備，有靠背和扶手的椅子，加坐墊，倒退，看好位置， 雙手扶穩(wěn)，緩緩坐下。屈牌不能超過 90o,要坐較高的椅子.如何下地術(shù)后3天至一周，使用的是骨水泥固定型假體，又是初次牌關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中也沒有植骨、骨折等 情況，病人在術(shù)