醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生的《出生醫(yī)學(xué)證明》首次簽發(fā)登記表

1、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)外出生的出生醫(yī)學(xué)證明首次簽發(fā)登記表 分娩信息、新生兒姓名及其父母相關(guān)信息新生兒姓名性別出生日期 年 月 日 時 分出生地 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)出生孕周 周健康狀況良好 一般 差出生體重 克（g）出生身長 公分（cm）母親信息姓名年齡國籍民族有效身份證件類別有效身份證件號碼父親信息姓名年齡國籍民族有效身份證件類別有效身份證件號碼家庭住址電話領(lǐng)證人姓名與新生兒關(guān)系有效身份證件類別有效身份證件號碼領(lǐng)證人需提交的證明材料1.新生兒父母有效身份證件、居住地居（村）委會或個人所在單位出具的證明。2.在不具有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)出生的新生兒，由該機(jī)構(gòu)接診人員出具接生證明。3.非醫(yī)療保健

2、機(jī)構(gòu)出生的新生兒由現(xiàn)場處理當(dāng)事人出具出生事實證明。4.非上述情況以外的出具親子鑒定證明。以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫和提交，請核對正確無誤后簽字確認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。出生醫(yī)學(xué)證明一經(jīng)簽發(fā)，證件上的各項信息原則上不應(yīng)變更。領(lǐng)證人簽字： 填表日期： 年 月 日 注：1.填寫首次簽發(fā)登記表時，需提供新生兒父母有效身份證件原件并提交復(fù)印件。2.表中的新生兒姓名及其父母相關(guān)信息由領(lǐng)證人填寫，所有項目要字跡清楚，若出現(xiàn)涂改，相應(yīng)內(nèi)容需由領(lǐng)證人簽字確認(rèn)。3.在首次簽發(fā)登記表背面粘貼出生醫(yī)學(xué)證明存根，新生兒父母有效身份證件復(fù)印件等材料。出生醫(yī)學(xué)證明換發(fā)申請表 原證編號新生兒姓名新生兒性別新生兒母親姓 名有效身份證

3、件類型有效身份證件號碼申請換發(fā)原因原證正、副頁交回情況正頁 正頁和副頁領(lǐng)證人需提供和提交的證明材料1. 新生兒父母的書面申請（ ）2. 原簽發(fā)機(jī)構(gòu)提供的簽發(fā)記錄復(fù)印件（ ）3. 新生兒父母有效身份證件原件和復(fù)印件（ ）4. 領(lǐng)證人的有效身份證件原件及復(fù)印件（ ）5. 其他 領(lǐng)證人姓名與新生兒關(guān)系有效身份證件類別有效身份證件號碼以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫和提交，請核對正確無誤后簽字確認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。領(lǐng)證人簽字：填表日期： 年 月 日注：換發(fā)后出生醫(yī)學(xué)證明存根、原證的正頁或正、副頁及相關(guān)材料粘貼在換發(fā)登記表背面。出生醫(yī)學(xué)證明補(bǔ)發(fā)申請表 原證編號申請補(bǔ)發(fā)原因新生兒姓名新生兒性別新生兒母親姓 名有效

4、身份證件類型有效身份證件號碼辦理戶口登記狀況  已辦理戶口登記  未辦理戶口登記領(lǐng)證人需提供和提交的證明材料1. 新生兒父母的書面申請（ ）2. 原簽發(fā)機(jī)構(gòu)提供的簽發(fā)記錄復(fù)印件（ ）3. 新生兒父母有效身份證件原件和復(fù)印件（ ）4. 領(lǐng)證人有效身份證件原件及復(fù)印件（ ）5. 新生兒父母戶口登記簿原件和復(fù)印件（ ）6. 其他 領(lǐng)證人姓名與新生兒關(guān)系有效身份證件類別有效身份證件號碼以上內(nèi)容由領(lǐng)證人填寫和提交，請核對正確無誤后簽字確認(rèn)，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。領(lǐng)證人簽字：填表日期： 年 月 日注：補(bǔ)發(fā)出生醫(yī)學(xué)證明存根及相關(guān)材料粘貼在換發(fā)登記表背面辦理出生醫(yī)學(xué)證明授權(quán)委托書 委托人姓名（新生兒母親）：有效身份證件類別： 有效身份證件號碼：聯(lián)系電話：受委托人姓名： 性別：有效身份證件類別： 有效身份證件號碼：聯(lián)系電話： 委托人_年_月_日在_（新生兒出生地點）分娩，特授權(quán)委托 （受托人姓名）辦理_（新生兒姓名）的出生醫(yī)學(xué)證明。 凡由受委托人在