醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)

1、【權(quán)威解讀】臨床檢驗(yàn)專業(yè)15項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2015年版)2016-05-11 王治國(guó)等 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)網(wǎng)作者：王治國(guó) 費(fèi)陽 康鳳鳳 王薇 張路 何法霖 鐘堃 陳文祥質(zhì)量控制指標(biāo)(簡(jiǎn)稱質(zhì)量指標(biāo))是對(duì)一組固有特征滿足要求的程度的衡量(ISO15189：2012)。它不但可監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)檢驗(yàn)全過程(檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后階段)中各個(gè)關(guān)鍵步驟的性能滿足要求的程度，同時(shí)還可監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室非檢驗(yàn)過程，包括實(shí)驗(yàn)室安全和環(huán)境、設(shè)備性能、人員能力、文件控制系統(tǒng)的有效性，這些都是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理的寶貴資源。同時(shí)，ISO15189：2012也表明："實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立質(zhì)量指標(biāo)以監(jiān)控和評(píng)估檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)和

2、檢驗(yàn)后過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)策劃監(jiān)控質(zhì)量指標(biāo)的過程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計(jì)劃和監(jiān)控周期。應(yīng)定期評(píng)審質(zhì)量指標(biāo)以確保其持續(xù)適宜。"質(zhì)量指標(biāo)能對(duì)檢驗(yàn)全過程差錯(cuò)進(jìn)行定量評(píng)估，通過與質(zhì)量規(guī)范進(jìn)行比較來幫助實(shí)驗(yàn)室改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委組織麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、急診、臨床檢驗(yàn)、病理、醫(yī)院感染6個(gè)專業(yè)國(guó)家級(jí)質(zhì)控中心，制定了相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控指標(biāo)(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函2015252號(hào))。并要求各省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)質(zhì)控中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)指導(dǎo)，加強(qiáng)指標(biāo)應(yīng)用、信息收集和反饋工作。應(yīng)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委要求，參照

3、IFCC質(zhì)量指標(biāo)，依據(jù)衛(wèi)生部臨檢中心開展的多次質(zhì)量指標(biāo)調(diào)查，通過國(guó)家臨床檢驗(yàn)質(zhì)量控制專家委員會(huì)多次會(huì)議研討，最終遴選出15項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)。本文將對(duì)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的15項(xiàng)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行具體解讀，以期在臨床檢驗(yàn)質(zhì)量指標(biāo)的實(shí)際應(yīng)用上給實(shí)驗(yàn)室一些參考。一、質(zhì)量控制指標(biāo)的定義和計(jì)算公式質(zhì)量控制指標(biāo)定義計(jì)算公式標(biāo)本類型錯(cuò)誤率類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例類型不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)標(biāo)本容器錯(cuò)誤率采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例采集容器不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)占同期標(biāo)本總數(shù)的比例采集量不符合要求的標(biāo)本數(shù)/同期標(biāo)本總數(shù)血培

4、養(yǎng)污染率污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)占同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)的比例污染的血培養(yǎng)標(biāo)本數(shù)/同期血培養(yǎng)標(biāo)本總數(shù)抗凝標(biāo)本凝集率凝集的標(biāo)本數(shù)占同期需抗凝的標(biāo)本總數(shù)的比例凝集的標(biāo)本數(shù)/同期需抗凝的標(biāo)本數(shù)檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間是指從標(biāo)本采集到實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本的時(shí)間(以分鐘為單位)。檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)，是指將檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間由長(zhǎng)到短排序后取其中位數(shù)檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)X(n1)/2,  n為奇數(shù)；檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)(Xn/2Xn/21)/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)，X為檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開展率開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)室內(nèi)質(zhì)控

5、項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期對(duì)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)有要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)高于要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期對(duì)室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)有要求的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率（此條有修改，這是最新版本）參加室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期實(shí)驗(yàn)室開展的項(xiàng)目中特定機(jī)構(gòu)（國(guó)家、省級(jí)等）已組織室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目總數(shù)的比例。"室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率 " = 參加室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù) /同期實(shí)驗(yàn)室開展的項(xiàng)目中特定機(jī)構(gòu)已組織室間質(zhì)評(píng)的項(xiàng)目總數(shù)×100%室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率室間質(zhì)評(píng)不合格的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期參加室間質(zhì)評(píng)檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例室間質(zhì)評(píng)不合格的

6、檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期參加室間質(zhì)評(píng)檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率(用于無室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目)執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期無室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例執(zhí)行實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期無室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間是指從實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本到發(fā)送報(bào)告的時(shí)間(以分鐘為單位)。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)，是指將實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間由長(zhǎng)到短排序后取其中位數(shù)實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)X(n1)/2,  n為奇數(shù)；實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)(Xn/2Xn/21)/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)，X為實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間檢驗(yàn)報(bào)告不正確率檢驗(yàn)報(bào)告不正確是指實(shí)驗(yàn)室已發(fā)出的報(bào)告，其內(nèi)容與實(shí)際情

7、況不相符，包括結(jié)果不正確、患者信息不正確、標(biāo)本信息不正確等。檢驗(yàn)報(bào)告不正確率是指實(shí)驗(yàn)室發(fā)出的不正確檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)占同期檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)的比例實(shí)驗(yàn)室發(fā)出的不正確檢驗(yàn)報(bào)告數(shù)/同期檢驗(yàn)報(bào)告總數(shù)危急值通報(bào)率危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術(shù)原因出現(xiàn)的表明患者可能正處于生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，必須立刻進(jìn)行記錄并第一時(shí)間報(bào)告給該患者主管醫(yī)師的檢驗(yàn)結(jié)果。危急值通報(bào)率是指已通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例已通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期需要通報(bào)的危急值檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)危急值通報(bào)及時(shí)率危急值通報(bào)時(shí)間(從結(jié)果確認(rèn)到與臨床醫(yī)生交流的時(shí)間)符合規(guī)定時(shí)間的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)占同期需要危急值通報(bào)的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)的比例危

8、急值通報(bào)時(shí)間符合規(guī)定時(shí)間的檢驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)/同期需要危急值通報(bào)的檢驗(yàn)項(xiàng)目總數(shù)1標(biāo)本類型錯(cuò)誤率：類型錯(cuò)誤指的是送檢標(biāo)本的類型與申請(qǐng)單上申請(qǐng)檢查標(biāo)本類型不相同，例如申請(qǐng)單標(biāo)本類型要求血清，但送檢標(biāo)本為抗凝全血，檢測(cè)時(shí)誤采用血漿。尤其是一管多用時(shí)，分裝后不易識(shí)別。臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該制定識(shí)別標(biāo)本類型錯(cuò)誤的程序。例如，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接收人員在接收標(biāo)本之前應(yīng)對(duì)標(biāo)本類型進(jìn)行肉眼觀察；在標(biāo)本檢測(cè)時(shí)如出現(xiàn)標(biāo)本類型不太可能的極值，則考慮標(biāo)本類型是否錯(cuò)誤。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生、護(hù)士、抽血人員的宣傳與教育。2標(biāo)本容器錯(cuò)誤率：標(biāo)本容器錯(cuò)誤指的是送檢標(biāo)本的容器與要求標(biāo)本送檢容器類型不相同，尤見于門診患者，如要求標(biāo)本為24 h尿液、晨尿等

9、，往往需要患者從家里采集標(biāo)本后送檢，采用的容器隨意，未用無菌容器。再如護(hù)士采血時(shí)使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血檢查，血培養(yǎng)采集兩瓶都為需氧或均為厭氧。3標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率：標(biāo)本采集量錯(cuò)誤指的是送檢標(biāo)本的量過多或過少，不能滿足要求標(biāo)本量。例如凝血功能檢測(cè)，標(biāo)本量過少會(huì)加快凝集；而胸腹水等形態(tài)學(xué)檢測(cè)，量過少則會(huì)影響重要細(xì)胞的檢出率。標(biāo)本量過多主要針對(duì)抗凝標(biāo)本，導(dǎo)致抗凝劑與標(biāo)本量的比例不當(dāng)，影響抗凝效果。4血培養(yǎng)污染率：臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按照自身情況制定血培養(yǎng)標(biāo)本污染標(biāo)準(zhǔn)。例如，標(biāo)準(zhǔn)可為一系列血培養(yǎng)標(biāo)本中僅有一瓶鑒定出以下菌株：凝固酶陰性的葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，微球菌，草綠色鏈球菌，棒狀桿菌，或者芽孢

10、桿菌屬。一系列血培養(yǎng)標(biāo)本指的是24 h內(nèi)連續(xù)采集的用于檢查菌血癥的一個(gè)或以上標(biāo)本。5抗凝標(biāo)本凝集率：抗凝標(biāo)本凝集指的是本應(yīng)使用抗凝劑抗凝的標(biāo)本由于某種原因完全/不完全凝固。注意以上五個(gè)質(zhì)量指標(biāo)都與標(biāo)本相關(guān)，標(biāo)本質(zhì)量合格是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的關(guān)鍵前提。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定各類不合格標(biāo)本的處理政策，同時(shí)記錄標(biāo)本拒收的情況，具體至少包括患者姓名、標(biāo)本唯一標(biāo)識(shí)符、拒收原因、采取的措施、處理人、日期等。6檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)：臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)明確檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間(turnaround time，TAT)的定義，即起點(diǎn)和終點(diǎn)時(shí)間。這里檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間為從標(biāo)本采集到實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本的時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)自身情況，參考相關(guān)文獻(xiàn)同

11、臨床醫(yī)生商討共同制定檢驗(yàn)前TAT規(guī)定時(shí)間。應(yīng)每日記錄各個(gè)標(biāo)本的檢驗(yàn)前TAT。除了每月計(jì)算檢驗(yàn)前TAT的中位數(shù)外，還應(yīng)計(jì)算第90百分位數(shù)和閾外值比例，即超出約定TAT的標(biāo)本占所有標(biāo)本的比例。7室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開展率：臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)為各個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目制定室內(nèi)質(zhì)控程序。室內(nèi)質(zhì)控程序主要應(yīng)包括以下內(nèi)容：質(zhì)控品的選擇(來源、水平等)；每次質(zhì)控時(shí)質(zhì)控品的數(shù)量、放置位置；質(zhì)控頻度；何種質(zhì)控方法，如采用何種質(zhì)控圖，質(zhì)控圖的繪制、均值及控制界限的確定；"失控"與否的判斷規(guī)則；"失控"時(shí)原因分析及處理措施；質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)管理要求等。應(yīng)按照自身情況為不同檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇適當(dāng)室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。如根據(jù)功

12、效函數(shù)圖，操作過程規(guī)范圖，Westgard西格瑪規(guī)則等工具選擇適合本實(shí)驗(yàn)室各檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)控規(guī)則。應(yīng)為各個(gè)項(xiàng)目繪制室內(nèi)質(zhì)控"質(zhì)控圖"，通過長(zhǎng)期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進(jìn)檢測(cè)性能。8室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率：室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)指的是該項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控質(zhì)控品測(cè)定值(在控?cái)?shù)據(jù))的標(biāo)準(zhǔn)差/均值。其中當(dāng)月室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)指的是本月室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的變異系數(shù)，而累積室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)指的是從使用相同批號(hào)質(zhì)控品開始的全部室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)的變異系數(shù)。臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)為其開展的各個(gè)項(xiàng)目制定室內(nèi)質(zhì)控允許不精密度質(zhì)量規(guī)范(即允許的變異系數(shù))?？?/p>

13、參照相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)制定。應(yīng)該每日記錄各項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果，并計(jì)算當(dāng)月和累積室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)。9室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目參加率：室間質(zhì)量評(píng)價(jià)(external quality assessment, EQA)，又稱為能力驗(yàn)證(proficiency testing，PT)是指利用實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)，按照預(yù)先制定的準(zhǔn)則評(píng)價(jià)參加者的能力。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法第二十八、二十九條中表明醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)參加經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)定的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的臨床檢驗(yàn)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。參加室間質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)按照常規(guī)臨床檢驗(yàn)方法與臨床檢驗(yàn)標(biāo)本同時(shí)進(jìn)行，不得另選檢測(cè)系統(tǒng)，保證檢驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室對(duì)于室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格

14、的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)及時(shí)查找原因，采取糾正措施。10室間質(zhì)評(píng)項(xiàng)目不合格率：對(duì)每一次EQA調(diào)查，這對(duì)某一項(xiàng)目的得分計(jì)算公式為：該項(xiàng)目的可接受結(jié)果數(shù)/該項(xiàng)目的總測(cè)定樣本數(shù)。若此項(xiàng)目的得分未能達(dá)到80%，則為不滿意的EQA成績(jī)10。若出現(xiàn)不滿意的EQA成績(jī)，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)系統(tǒng)地評(píng)價(jià)檢測(cè)過程的每一方面。包括：(1)書寫差錯(cuò)的檢查；(2)質(zhì)控記錄，校準(zhǔn)狀況及儀器性能的檢查；(3)在可能時(shí)，重新分析原來的樣品和計(jì)算結(jié)果；(4)評(píng)價(jià)該分析物實(shí)驗(yàn)室的歷史檢測(cè)性能。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)審核來源于不滿意EQA成績(jī)的時(shí)間內(nèi)的患者數(shù)據(jù)，調(diào)查是否問題已經(jīng)影響到患者的臨床結(jié)果。應(yīng)努力尋找導(dǎo)致不滿意EQA成績(jī)的原因，制定該井實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系的措施，降

15、低問題再現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。11實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)率(用于無室間質(zhì)評(píng)計(jì)劃?rùn)z驗(yàn)項(xiàng)目)：實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)指的是按照預(yù)先規(guī)定的條件，由兩個(gè)或多個(gè)實(shí)驗(yàn)室對(duì)相同或類似被測(cè)物品進(jìn)行校準(zhǔn)/檢測(cè)的組織實(shí)施和評(píng)價(jià)活動(dòng)。臨床實(shí)驗(yàn)應(yīng)當(dāng)將尚未開展室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目與其他臨床實(shí)驗(yàn)室的同類項(xiàng)目進(jìn)行比對(duì)，或者用其他方法驗(yàn)證其結(jié)果的可靠性。具體可參考行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 4152013。12實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)：臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)明確實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間(turnaround time，TAT)的定義，即起點(diǎn)和終點(diǎn)時(shí)間。這里實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間為從實(shí)驗(yàn)室收到標(biāo)本到發(fā)送報(bào)告的時(shí)間。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)自身情況，參考相關(guān)文獻(xiàn)同臨床醫(yī)生商討共同制定實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT規(guī)定

16、時(shí)間。應(yīng)每日記錄各個(gè)標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT。除了每月計(jì)算實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT的中位數(shù)外，還應(yīng)計(jì)算第90百分位數(shù)和閾外值比例。13檢驗(yàn)報(bào)告不正確率：臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該制定識(shí)別標(biāo)檢驗(yàn)報(bào)告不正確的程序。例如，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本接收人員在發(fā)出報(bào)告之前應(yīng)對(duì)報(bào)告內(nèi)容進(jìn)行確認(rèn)和核實(shí)，包括檢驗(yàn)結(jié)果、患者信息、標(biāo)本信息等。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該制定不正確檢驗(yàn)報(bào)告的處理政策。常見措施包括：(1)若報(bào)告尚未發(fā)出，則修正結(jié)果后再發(fā)出報(bào)告；(2)若報(bào)告已經(jīng)發(fā)出，通知臨床或患者，收回報(bào)告修正后再發(fā)出。14危急值通報(bào)率：臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該根據(jù)自身情況與臨床醫(yī)生共同制定危急值清單和相應(yīng)的危急值界限，并定期審核和修訂。實(shí)驗(yàn)室需要制定危急值通報(bào)的相關(guān)政策，包括報(bào)告

17、方式、由誰報(bào)告、報(bào)告給誰、報(bào)告記錄、如何確認(rèn)結(jié)果接收、報(bào)告規(guī)定時(shí)間框架、重復(fù)出現(xiàn)的危急值是否報(bào)告以及報(bào)告不成功的后續(xù)措施等。危急值通報(bào)方式可包括：電話通知，短信通知，傳真通知，實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(LIS)系統(tǒng)自動(dòng)通知等。報(bào)告者最好是參與檢出危急值的實(shí)驗(yàn)室人員。報(bào)告接收者最好是負(fù)責(zé)患者醫(yī)療的臨床醫(yī)生。臨床記錄的危急值通報(bào)文件可包括：患者姓名、患者標(biāo)識(shí)(ID)、患者病房病床號(hào)、危急值結(jié)果、危急值通報(bào)者ID、危急值接受者ID和危急值通報(bào)的日期與時(shí)間等。實(shí)驗(yàn)室可以利用計(jì)算機(jī)提醒或大屏幕體系等提醒實(shí)驗(yàn)室人員危急值出現(xiàn)。15危急值通報(bào)及時(shí)率：臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該明確危急值通報(bào)時(shí)間的定義，這里即為從結(jié)果確認(rèn)到與臨床醫(yī)

18、生交流的時(shí)間。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該與臨床協(xié)商為各個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目制定危急值通報(bào)規(guī)定時(shí)間。臨床實(shí)驗(yàn)室可以通過計(jì)算機(jī)提醒或大屏幕體系提醒實(shí)驗(yàn)室人員危急值通報(bào)時(shí)間將要超過約定時(shí)間。二、臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量指標(biāo)內(nèi)部監(jiān)測(cè)與外部評(píng)價(jià)1內(nèi)部監(jiān)測(cè)：ISO15189：2012中對(duì)質(zhì)量指標(biāo)提出了要求："實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立質(zhì)量指標(biāo)以監(jiān)控和評(píng)估檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)和檢驗(yàn)后過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應(yīng)策劃監(jiān)控質(zhì)量指標(biāo)的過程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計(jì)劃和監(jiān)控周期。應(yīng)定期評(píng)審質(zhì)量指標(biāo)以確保其持續(xù)適宜。"臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該對(duì)以上質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行室內(nèi)監(jiān)測(cè)。以標(biāo)本類型錯(cuò)誤率為例，實(shí)驗(yàn)室可以每日記錄類型錯(cuò)誤的標(biāo)本量，每月計(jì)算標(biāo)本類型錯(cuò)誤率及相應(yīng)西格

19、瑪水平，將標(biāo)本類型錯(cuò)誤率或西格瑪水平繪制于"質(zhì)控圖"中，通過長(zhǎng)期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢(shì)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進(jìn)檢測(cè)性能。隨著醫(yī)療水平的不斷增高，實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本量也飛速增長(zhǎng)。人工收集和計(jì)算質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)顯然是一項(xiàng)龐大且?guī)缀醪豢赡芡瓿傻墓ぷ?。因此，LIS將會(huì)在質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測(cè)中發(fā)揮重大的作用。利用LIS，實(shí)驗(yàn)室可以簡(jiǎn)單、快速且準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)質(zhì)量指標(biāo)、繪制相應(yīng)"質(zhì)控圖"。以檢驗(yàn)前TAT為例，實(shí)驗(yàn)室可以利用LIS，通過條碼系統(tǒng)記錄實(shí)驗(yàn)室接收標(biāo)本時(shí)間和發(fā)送報(bào)告時(shí)間。在LIS中計(jì)算出每個(gè)標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT、各個(gè)檢測(cè)項(xiàng)目每月實(shí)驗(yàn)室內(nèi)

20、TAT中位數(shù)和第90百分位數(shù)，并以月份為橫坐標(biāo)，當(dāng)月TAT中位數(shù)或第90百分位數(shù)為縱坐標(biāo)繪制相應(yīng)的"質(zhì)控圖"。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)室在咨詢用戶后，應(yīng)為每項(xiàng)檢驗(yàn)確定反映臨床需求的周轉(zhuǎn)時(shí)間且應(yīng)定期評(píng)審是否滿足其所確定的周轉(zhuǎn)時(shí)間。可在LIS中設(shè)定實(shí)驗(yàn)室內(nèi)TAT目標(biāo)，計(jì)算超出目標(biāo)的標(biāo)本比例和相應(yīng)的西格瑪值，從而對(duì)超出規(guī)定時(shí)間的標(biāo)本進(jìn)行監(jiān)測(cè)。又如標(biāo)本類型錯(cuò)誤率，實(shí)驗(yàn)室人員在發(fā)現(xiàn)標(biāo)本類型錯(cuò)誤后，可在LIS系統(tǒng)中相應(yīng)的申請(qǐng)單中進(jìn)行標(biāo)記，LIS系統(tǒng)可以統(tǒng)計(jì)出每月標(biāo)本類型錯(cuò)誤率，并以月份為橫坐標(biāo)，相應(yīng)的標(biāo)本類型錯(cuò)誤率(或西格瑪度量)為縱坐標(biāo)繪制"質(zhì)控圖"，監(jiān)視每月標(biāo)本類型錯(cuò)誤率發(fā)展

21、趨勢(shì)。也可按照不同臨床科室進(jìn)行分別統(tǒng)計(jì)，尋找標(biāo)本類型錯(cuò)誤高發(fā)生率科室，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。2外部評(píng)價(jià)：截至2014年，衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心已完成危急值、TAT、標(biāo)本可接受性、血培養(yǎng)污染率和報(bào)告適當(dāng)性的室間質(zhì)量調(diào)查活動(dòng)，每次調(diào)查包括多個(gè)質(zhì)量指標(biāo)的研究，以了解我國(guó)相應(yīng)質(zhì)量指標(biāo)的基準(zhǔn)，為制定質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范奠定基礎(chǔ)。Ricós等通過對(duì)CAP的質(zhì)量探索和質(zhì)量追蹤結(jié)果進(jìn)行分析提出了檢驗(yàn)前和檢驗(yàn)后階段許多質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范，包括：標(biāo)本容器錯(cuò)誤率(0.015%)，血液學(xué)檢驗(yàn)抗凝標(biāo)本凝集率(0.20%)，化學(xué)標(biāo)本抗凝標(biāo)本凝集率(0.006%)等。Kirchner等13連續(xù)收集了來自加泰羅尼亞實(shí)驗(yàn)室的12個(gè)質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)，以全部實(shí)驗(yàn)室結(jié)果的中位數(shù)作為相應(yīng)指標(biāo)的目前質(zhì)量規(guī)范。然而我國(guó)目前尚無檢驗(yàn)前和檢驗(yàn)后質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范，這也是我們目前需要解決的一個(gè)難題。按照國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委對(duì)臨床檢驗(yàn)專業(yè)質(zhì)量控制指標(biāo)要求，衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心目前已經(jīng)完成了此15項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)軟件開發(fā)并將列入2016正式EQA計(jì)劃。臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)參加此計(jì)劃，按照要求對(duì)相應(yīng)質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并上報(bào)相關(guān)信息，從而了解自身實(shí)驗(yàn)室水平，并協(xié)助建立質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)和制定相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)的質(zhì)量規(guī)范。3質(zhì)量規(guī)范：質(zhì)量規(guī)范，通常指的