發(fā)藥差錯分析制度和改進(jìn)措施.doc

1、 發(fā)藥差錯分析制度和改進(jìn)措施撰寫人：_日 期：_發(fā)藥差錯分析制度和改進(jìn)措施科室要建立發(fā)藥差錯分析登記表，記錄發(fā)藥差錯當(dāng)事人姓名、發(fā)生差錯的原因、類型、對差錯的處理及措施。出現(xiàn)發(fā)藥差錯時，科室負(fù)責(zé)人召集全科室人員，對此次差錯事故進(jìn)行分析，討論。找出發(fā)藥差錯出現(xiàn)的原因；1.發(fā)藥人員責(zé)任心不強(qiáng)，注意力不集中，印象式發(fā)藥，導(dǎo)致差錯發(fā)生；2.藥品種類繁多，許多名稱、發(fā)音、外形、包裝、劑型、規(guī)格等相似的藥品，容易出現(xiàn)藥品調(diào)劑差錯；3.藥品在藥架上擺放位置發(fā)生改變時，藥師仍習(xí)慣從這個位置取藥并不核對就發(fā)給患者，造成錯誤；4.發(fā)藥人員未做到“四查十對”，錯寫藥品的用法用量，導(dǎo)致差錯出現(xiàn)。5.發(fā)藥人員發(fā)藥業(yè)務(wù)不

2、熟悉，對藥房藥品的適應(yīng)癥、用法用量、規(guī)格等不能熟悉掌握。四、根據(jù)發(fā)藥差錯性質(zhì)分類，按一般差錯和嚴(yán)重差錯進(jìn)行管理：1.一般差錯：錯發(fā)藥品，及時發(fā)現(xiàn)追回或未用于患者；未按處方發(fā)藥，多發(fā)或少發(fā)藥，經(jīng)查出者；錯發(fā)藥品，患者已服用，但未造成身體傷害；2.嚴(yán)重差錯。錯發(fā)藥品，用于患者，對患者造成一定的身體損害；麻、毒、精神藥處方錯配、遺漏或超量或用法錯誤等已用于病人，未發(fā)生嚴(yán)重影響者；藥品過期失效、發(fā)霉、變質(zhì)者，已發(fā)用于病人者；分裝藥品錯誤、用法錯誤，已發(fā)用于病人者；發(fā)放假劣藥品用于病人者。五、藥劑人員發(fā)生差錯事故屬一般差錯者，登記差錯，扣罰部分獎金，口頭警告教育；屬嚴(yán)重差錯者，登記差錯，做科內(nèi)通報檢查并

3、扣發(fā)部分獎金；如發(fā)生的差錯事故釀成醫(yī)療糾紛或造成醫(yī)療事故的，由藥劑科和醫(yī)務(wù)科處理，由當(dāng)事人承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，全科_學(xué)習(xí)討論，并修訂相關(guān)制度。六、對此次差錯事故提出整改措施；1.加強(qiáng)藥學(xué)人員醫(yī)療安全意識，增進(jìn)工作人員的責(zé)任心；2.加強(qiáng)對相似藥品的管理及歸類，并要求藥師熟悉易混淆藥品；3.定期加強(qiáng)藥學(xué)人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。紅河州第四人民醫(yī)院藥劑科第二篇：差錯分析制度和改進(jìn)措施差錯分析制度和改進(jìn)措施一、為保證患者安全、有效、合理用藥，杜絕發(fā)藥差錯事故再次發(fā)生，科室負(fù)責(zé)人在差錯處理結(jié)束后，立即_相關(guān)人員，就本次發(fā)藥差錯的發(fā)生，進(jìn)行細(xì)致地分析，查找原因。二、原因查明后，第一時間通報科室全體人員，并以文字形式張貼在

4、醒目位置，并對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行批評教育，從而引起相關(guān)人員的高度重視。差錯分析原因及處理結(jié)果詳細(xì)記錄在差錯事故登記本中。三、調(diào)劑差錯原因有多種，針對不同原因，立即進(jìn)行整改。（一）屬于醫(yī)生處方書寫潦草、不規(guī)范的，與醫(yī)師溝通解決。（二）屬于外包裝、注射劑顏色等易混淆的藥品，擺放時要分開位置存放，調(diào)劑時要仔細(xì)檢查，避免發(fā)藥差錯。（三）屬于相關(guān)責(zé)任人注意力不集中造成的錯誤，對當(dāng)事人進(jìn)行思想教育，讓其認(rèn)識到自己的錯誤，杜絕此類事件再次發(fā)生。（四）嚴(yán)格執(zhí)行藥品存貯制度，隨時保持工作環(huán)境有序和整潔，處方藥與非處方藥；內(nèi)服藥與外用藥徹底分開；易混淆藥品、易揮發(fā)污染品、易燃品妥善處理，杜絕差錯隱患。四、嚴(yán)格遵照藥品

5、有效期管理制度，定期檢查、登記、上報、處理，避免過期藥品流入患者手中。五、嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)配、復(fù)核發(fā)藥雙簽字制度。加強(qiáng)藥師自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)技能及規(guī)章制度的教育，增強(qiáng)其責(zé)任感，提高其業(yè)務(wù)水平和1能力。六、藥房負(fù)責(zé)人每月一次對藥房工作環(huán)境、工作質(zhì)量、規(guī)章制度執(zhí)行情況進(jìn)行全面的檢查考核，并將檢查結(jié)果及時反饋給有關(guān)部門。第三篇：門診藥房發(fā)藥差錯分析門診藥房發(fā)藥差錯分析【摘要】調(diào)劑是門診藥師直接面向患者的工作崗位，藥品發(fā)放差錯會直接導(dǎo)致用藥的安全隱患，因此防止藥品發(fā)放差錯是安全進(jìn)行藥物治療最基礎(chǔ)的保證?！娟P(guān)鍵詞】發(fā)藥差錯表現(xiàn)原因防范措施門診藥房是藥劑科工作的第一線，調(diào)劑是藥師開展藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)工作，我院是一

6、個二甲醫(yī)院，門診藥房處方量在_多張，兩個窗口同時發(fā)藥，如果不小心發(fā)錯了藥，就會造成不好的影響，因為我們服務(wù)的對象是各位患者，由于他們的專業(yè)知識有限，不能對所發(fā)放的藥品進(jìn)行有效的檢查，而藥品發(fā)放差錯會直接導(dǎo)致用藥的安全隱患，使治療失敗，嚴(yán)重時還會造成藥害事故。為防止藥品發(fā)放差錯，現(xiàn)對發(fā)藥差錯的各種表現(xiàn)、原因及防范措施加以分析。一、發(fā)藥差錯的各種表現(xiàn)1.1藥品漏發(fā)、多發(fā)發(fā)放的藥品數(shù)量上錯誤，有的藥品處方為兩盒，只發(fā)放了一盒，有的藥品處方為一盒，而發(fā)放了兩盒或兩盒以上。1.2藥品錯發(fā)這是較為嚴(yán)重的錯誤，有的為藥品規(guī)格發(fā)放錯誤，如銀杏達(dá)莫注射液，有_ml、_ml兩種規(guī)格，如將_ml發(fā)為_ml使用；有的

7、為藥品品種發(fā)放錯誤，如辛伐他汀發(fā)為與之包裝相似的普伐他汀；有的為藥品劑型發(fā)放錯誤，把注射劑發(fā)為片劑；有的為用法錯誤，外用藥當(dāng)成口服藥發(fā)放；有的發(fā)放對象錯誤，張三的藥品發(fā)給李四等。二、發(fā)藥差錯的原因2.1調(diào)配錯誤2.1.1藥品包裝相似生產(chǎn)廠家相同的藥品，如_步長出廠的穩(wěn)心顆粒和腦心通顆粒，包裝顏色、大小、印刷字體都極為相似，碼放藥品時就發(fā)生錯誤，所以造成調(diào)配錯誤。2.1.2藥品名稱相似有的藥品名稱相似，如安中片和安樂片，但二者藥理作用相去甚遠(yuǎn)。藥師稍有含糊，就會造成調(diào)配錯誤。2.2工作中精神不集中藥師在工作中態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，說笑打鬧，接電話等行為導(dǎo)致注意力不集中，也是發(fā)藥差錯的重要原因。三、發(fā)藥差錯

8、的防范3.1加強(qiáng)勞動紀(jì)律，提高業(yè)務(wù)水平調(diào)劑是藥師直接面向患者的工作崗位，提供正確的處方審核、調(diào)配、復(fù)核和發(fā)藥是對藥物治療最基礎(chǔ)的保證_，也是藥師工作中最重要的內(nèi)容，是聯(lián)系、溝通醫(yī)、藥、患最重要的紐帶。藥師應(yīng)加強(qiáng)勞動紀(jì)律，端正工作作風(fēng)，上班時間應(yīng)避免或減少接聽電話、聊天等與工作無關(guān)的事情，避免干擾造成差錯。藥師的工作態(tài)度要科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，把廣大患者的用藥安全提高到一個新的認(rèn)識，認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識，提高業(yè)務(wù)水平，及時掌握藥品信息，在正確調(diào)劑的前提下，努力實現(xiàn)把調(diào)劑工作由“具體操作經(jīng)驗服務(wù)型”向“藥學(xué)知識技術(shù)服務(wù)型”的轉(zhuǎn)變。3.2促進(jìn)藥品碼放管理，提高調(diào)配準(zhǔn)確_品的正確碼放有利于藥品的調(diào)配，在實際工作中，只

9、允許受過訓(xùn)練并經(jīng)授權(quán)的藥學(xué)人員往藥品貨架上碼放藥品_，相同品種而不同規(guī)格的藥品分開碼放，包裝相似或讀音相似的藥品分開碼放，在易發(fā)生差錯的藥品碼放位置上，可加貼醒目的警示標(biāo)簽，以便藥師在配方時注意。3.3建立復(fù)核發(fā)藥制度，提高發(fā)藥準(zhǔn)確性復(fù)核發(fā)藥是防范發(fā)藥差錯的重要措施。傳統(tǒng)發(fā)藥模式是集審核、調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥為一人，難免出現(xiàn)憑印象發(fā)藥現(xiàn)象，有錯誤也不易察覺。隨著門診藥房工作量的增加，復(fù)核發(fā)藥勢在必行。杜絕一人既調(diào)配又發(fā)藥的同時，應(yīng)當(dāng)保證調(diào)劑人員。一名發(fā)藥藥師應(yīng)配備兩名調(diào)配人員。調(diào)配藥師接到處方，經(jīng)過“四查十對”后，先通過電腦進(jìn)行處方審核，包括藥名、藥品數(shù)量、規(guī)格、劑型等，如有差錯立即糾正，這是通過

10、電腦一對處方。調(diào)配時，藥師通過處方調(diào)配藥品，然后把所調(diào)配的藥品再和處方核對，做到通過藥品二對處方。調(diào)配完畢，交于發(fā)藥藥師。要使差錯不出門，發(fā)藥藥師必須再次認(rèn)真全面地審核一遍處方內(nèi)容，逐個核對處方與調(diào)配藥品、規(guī)格、劑量、用法、用量是否一致，逐個檢查藥品的外觀是否合格（包括形狀、色、嗅、味和澄明度），是否在有效期內(nèi)等，確認(rèn)無誤后方可發(fā)藥。通過人員復(fù)核處方藥品，這是三對處方。一旦出現(xiàn)差錯事故，在積極進(jìn)行補(bǔ)救措施的同時，應(yīng)及時查找出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)，分析原因，建立差錯登記，_學(xué)習(xí)討論，總結(jié)教訓(xùn)，杜絕再次發(fā)生類似錯誤?？傊?fù)核發(fā)藥制度，可提高藥品發(fā)放的準(zhǔn)確性，有效地扼制差錯事故的發(fā)生。同時，門診藥房要

11、科學(xué)安排工作人員的負(fù)荷，避免疲勞造成差錯；藥劑科人員應(yīng)定期、輪流擔(dān)任各個崗位的工作。3.4醫(yī)師處方要用通用名處方管理辦法明確規(guī)定。醫(yī)師開具處方應(yīng)使用經(jīng)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱?；瘜W(xué)藥品的品種很多，名稱各異，使用藥品通用名，在一定意義上還可有效地區(qū)分與原來習(xí)慣用名相似的藥品，如他巴唑（甲巰咪唑）和地巴唑、消炎痛（吲哚美辛）和消心痛（硝酸異山梨酯）等。3.5建立首問負(fù)責(zé)制在工作中，無論所發(fā)生的差錯是否與己有關(guān)，第一個接到患者詢問、投訴的藥師必須負(fù)責(zé)接待患者或其家屬，就有關(guān)問題進(jìn)行耐心細(xì)致的解答，并立即處理或向上級藥師報告，不得推諉和逃避患者家屬的詢問和投

12、訴，以免事態(tài)的進(jìn)一步擴(kuò)大。安全合理地使用藥品，是治療疾病的物質(zhì)基礎(chǔ)，是支持醫(yī)師診斷的基礎(chǔ)保障。因此，我們一定要從根源上杜絕發(fā)藥差錯，為人民群眾的健康保駕護(hù)航。參考文獻(xiàn)_張石革.全國執(zhí)業(yè)藥師繼續(xù)教育教材._：中國中醫(yī)藥_，_：322._張石革.藥學(xué)綜合知識與技能._：中國中醫(yī)藥_，_：42第四篇：發(fā)藥差錯分類、原因及措施一、差錯類別1.醫(yī)師處方差錯2.藥物品種差錯（包裝相似、藥名相似）3.劑量劑型差錯4.數(shù)量差錯5.用法差錯6.發(fā)出過期、變質(zhì)藥品7.錯發(fā)患者二、差錯原因1.醫(yī)師處方原因：處方書寫字跡潦草，相似藥名混淆，使用不規(guī)范英文縮寫，對用藥政策不熟悉，對所用藥不熟悉2.藥師原因：責(zé)任心不強(qiáng)，

13、專業(yè)素質(zhì)不高，處方審核不力，發(fā)藥程序不規(guī)范（邊配邊發(fā)、同時接手多張?zhí)幏降龋?，超?fù)荷工作，精神、身體狀況不佳等3.患者原因：患者催促，患者注意力不集中導(dǎo)致聽錯、少拿、錯拿等4.環(huán)境原因：環(huán)境嘈雜，小孩吵鬧，患者的催促和不斷咨詢等均影響藥師的注意力5.收費環(huán)節(jié)原因：患者拿有多張?zhí)幏?，但是只有某一張?zhí)幏叫枰盟帟r，收費員誤將所以處方蓋上“藥費收訖”；患者要求某些藥不要或減量，但收費員沒標(biāo)注；“已收費”蓋章?lián)踝∷幤芬?guī)格等信息6.管理原因：藥品擺放位置經(jīng)常改變，廠家變更，窗口設(shè)計不合理，藥房布局不合理，效期藥品清理不及時，藥品亂擺、混擺，藥品儲存條件不合理，藥房紀(jì)律松弛等三、應(yīng)對措施1.行政管理措施：_

14、每日檢查、每周分析處方，對不合格處方及時通報相關(guān)部門；加強(qiáng)藥房紀(jì)律管理，嚴(yán)禁工作時間串崗、接聽手機(jī)，降低外來人員與雜事干擾，最大限度降低個人因素造成的干擾；健全監(jiān)督考核，將每個崗位技術(shù)含量、工作強(qiáng)度、工作量量化，針對崗位制定嚴(yán)格措施，每月進(jìn)行檢查和講評；健全差錯報告制度，與獎金掛鉤，加大差錯處罰力度；2.教育培訓(xùn)措施：編寫醫(yī)院藥品目錄、醫(yī)院制劑手冊；編寫處方書寫規(guī)范、常用藥品別名通用名易對照手冊供參考學(xué)習(xí)；定時排查，列出包裝、讀音、藥品名相似易錯藥作為差錯點，進(jìn)行警示教育；設(shè)立展板，摘錄各重要和易混淆藥物用法及注意事項，起隨時學(xué)習(xí)、及時提醒作用；加強(qiáng)藥師專業(yè)知識學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)

15、考核；加強(qiáng)藥師責(zé)任心教育，從思想上提高藥師對調(diào)劑、發(fā)藥、核對重要性的認(rèn)識，嚴(yán)格“四查十對”；樹立愛崗敬業(yè)精神，培養(yǎng)認(rèn)真細(xì)致的工作作風(fēng)；3.服務(wù)流程干預(yù)措施：實施雙人核發(fā)制度；實施憑號牌取藥制度；_叫號系統(tǒng)，讓患者在在候診區(qū)坐等，減少窗口的擁堵現(xiàn)象；4.技術(shù)改進(jìn)措施：全面改造藥房設(shè)施，調(diào)整藥位，按劑型、性質(zhì)、保存條件分類分柜存放；兒科用藥單獨擺放；將包裝相似藥品分開擺放；將治療窗窄的藥品標(biāo)識“高危藥品”，將易錯藥品貨位上擺上“易混淆”、“新包裝更換期”、“近效期”、“更換廠家”、“一品兩規(guī)”、“一品兩廠家”等辨別標(biāo)簽；規(guī)范發(fā)藥流程，將收方、調(diào)劑、審核_個過程相對獨立，減少干擾；藥名相同、規(guī)格不同

16、的藥物，納入統(tǒng)計藥物管理；加強(qiáng)與收費處的電話溝通，方便藥房核對可能的錯誤；加強(qiáng)庫存管理，每周盤點藥品，重點藥品每日盤點；建立藥物咨詢窗口，減少高峰期發(fā)藥窗口前的擁堵現(xiàn)象；嚴(yán)格發(fā)藥交代，認(rèn)真核查患者手中的交方流水號、患者姓名、寫清用法用量，尤其是老年人要反復(fù)交代；對于高危藥品、特殊儲藏條件、特殊用法用量的藥品印發(fā)可填寫備注的不干膠標(biāo)識；設(shè)立藥品管理員，專職負(fù)責(zé)藥品管理，定期檢查藥品外觀、有效期等；印制藥品效期一覽表；發(fā)藥窗口_攝像裝置，實施_小時監(jiān)控，便于事后調(diào)查核對；完善交接班制度，對新引進(jìn)、廠家變更、不同廠家與規(guī)格并存、易混淆藥品要反復(fù)交代，使每人及時了解對能出現(xiàn)的問題，保持警覺性；與信息科

17、合作，完善藥學(xué)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)現(xiàn)發(fā)藥錯誤能迅速查詢詳細(xì)信息，及時與患者及醫(yī)師聯(lián)系，采取規(guī)避措施；定期進(jìn)行患者問卷調(diào)查，了解服務(wù)滿意度情況及存在問題；對藥庫、藥房的溫、濕度進(jìn)行檢測，及時調(diào)整冰箱溫度，室內(nèi)溫度、濕度；合理安排藥師工作時，保證其工作精力，減少由于疲勞所導(dǎo)致的發(fā)藥差錯；適時安排窗口發(fā)藥人員與后臺調(diào)劑人員輪換，減少因長時間重復(fù)而“熟視無睹”造成的差錯；營造和諧的工作氛圍，使同事之間保持良好的人際關(guān)系及良好的工作環(huán)境；第五篇：給藥差錯分析防范措施給藥差錯分析防范措施原因分析1、交叉過敏反應(yīng)致用藥差錯因交叉過敏導(dǎo)致的差錯在臨床上并不少見，其預(yù)防措施：將臨床上易引起過敏反應(yīng)的藥物專門列表，確保字跡清

18、楚易于辨認(rèn)查看;對有藥物過敏史的病人，可在其床頭掛一藥物過敏標(biāo)志的套環(huán)或套牌，以提醒注意;用藥過程中執(zhí)行二人查對制度;治療室及治療車上貼有明顯標(biāo)志，以提醒護(hù)士注意查對病人是否有藥物過敏史;制訂與之相關(guān)的制度，并告知所有的工作人員。2、一藥多名、藥名近似、異藥同名等因素致臨床用藥差錯近年來藥品行業(yè)規(guī)范正日趨與國際慣例接軌，藥名的命名也正納入正軌，即嚴(yán)格按照世界衛(wèi)生_inn命名原則及國家藥典委員會藥品命名原則去執(zhí)行。同藥異名現(xiàn)象源于商品名的使用，一種藥品的商品名因國家及廠商的不同，可有幾個、十幾個、甚至幾十個。一藥多名是藥物易混淆造成用藥差錯原因之一。不同用途藥物的異藥同名主要源于外文縮寫。如吡哌

19、酸和苯丙醇胺的外文縮寫均為ppa。藥名形音相似用途不同，如_明與可拉明等。藥品知識缺乏所致用藥混淆，如將試劑乙醚代替醫(yī)用乙醚使用。避免因一藥多名、異藥同名、藥名近似及臨床用藥與試劑用藥相混淆造成的用藥差錯，根本在于要求護(hù)士必須充分了解藥品的理化性質(zhì)、類屬、適應(yīng)證及用藥注意事項，同時了解國際藥品名稱的相關(guān)知識。3、相同姓名病人的用藥差錯查對時應(yīng)叫全名;名字相同的病人不應(yīng)住在同一病室;用藥前核對住院號、床號、姓名、藥名、劑量、時間等;了解病史。4、查對制度流于形式。輸錯液體、發(fā)錯藥、配輸錯血發(fā)生率最高，因粗心大意沒有嚴(yán)格進(jìn)行查對而致的缺陷；查對制度是護(hù)理人員在從事護(hù)理活動中得出的經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)。護(hù)士為病人輸液或發(fā)藥時呼叫病人的床號或名字，由于其他病人未聽清楚便應(yīng)答，加之護(hù)士注意力不集中，未核對就為病人進(jìn)行輸液、發(fā)藥。5、護(hù)理人員配備不足目前醫(yī)療護(hù)理工作負(fù)荷量大，加之護(hù)士人力不足，各班工作量分配不均衡，護(hù)士容易分心出錯產(chǎn)生身心疲勞綜合征，最終導(dǎo)致發(fā)生差錯的概率增加。6、不同