檢驗科質量控制內容及其標準

1、七、檢驗科質量控制內容及標準(一) 科室管理 1、嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。無非衛(wèi)生技術人員從事檢測活動。所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、技師均已注冊。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技師無超范圍執(zhí)業(yè)。無虛假、違法醫(yī)療廣告。實驗室工作客觀、公正、不受任何部門及經(jīng)濟利益影響。2、建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。(1) 科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工的崗位職 責。重點包括傳染病疫情報告，急診檢驗，標本接收與處理管 理,防止院內感染制度，檢驗質量管理，儀器使用、校準及維 護保養(yǎng)制度，試劑管理，危險品及廢棄物管理，差錯事故等級 管理，教育培訓制度，信息反饋制度，實驗室安全管理，生物 安全防護管理制度，檢驗報告審核

2、與發(fā)放，檢驗結果登記等。(2) 本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度。重 點是中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、中華人民共和國傳染 病防治法、醫(yī)療事故處理條件、醫(yī)療工作制度、突發(fā) 公共衛(wèi)生事件應急條例、醫(yī)療廢物管理條例以及醫(yī)療 機構臨床試驗室管理辦法、病原微生物實驗室生物安全管 理條例、醫(yī)院感染管理辦法。3、醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章診療護理規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人員在臨床的檢驗活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。4、制定本科室突發(fā)事件應急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī) 療救援任務。(1) 制定有本科室突發(fā)事件應急預案。 有與相關部門或上級主管部門的聯(lián)系渠

3、道 5、建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并 組織實施。(1) 科室有專業(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。(2) 科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標(3) 每年對本科室專業(yè)技術人員的?？萍夹g、科研、繼續(xù)教 育進行考評。6、科主任/學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。(1)科主任/學科帶頭人具備承擔縣市級以上(含縣市級)繼續(xù)教育項目或科研的能力(2)科主任/學科帶頭人在本專業(yè)縣市級以上(含縣市級)學術組織任委員以上職務。(二) 患者服務與患者安全 1、醫(yī)療服務的可及性與連貫性。(1) 應盡力使患者從標本采集、檢驗、取報告具有連貫性。(2) 各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條

4、例、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。2、患者投訴與糾紛處理?？剖覒⑼对V渠道，并有專人負責處理投訴糾紛有記錄及整改意見。3、就診環(huán)境管理。(1) 科室應盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。 保護患者的隱私，尊重民族習慣、宗教信仰。4、嚴格執(zhí)行查對制度,準確識別患者的身份(1)在各類診療活動中,必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。(2)建立使用檢驗條形碼作為標示,便于實施操作輸血等診療活動時辨識病人及病人標本的有效手段。5、建立實驗室“危急值”報告制度。 必須執(zhí)行“危急值”報告制度。(2) 科室對“危急值”報告應有登記。對“危急值”報告結果不確定時 ，應立

5、即重復檢查。6、主動報告醫(yī)療安全(不良)事件,鼓勵患者參與醫(yī)療安全活 動。(1) 醫(yī)護人員應主動報告醫(yī)療安全 (不良)事件。(2) 建立咨詢服務措施，針對患者疾病診療，為患者及其家屬 提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對各種檢驗前期準備工 作作出正確理解與選擇。(3) 主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受相 關檢杳時。(三) 急診檢驗質量控制與持續(xù)改進加強急診檢驗質量管理，不斷提咼急診檢驗質量(1) 設立獨立的急診檢驗室,急診檢驗人員相對固定獨立排班(節(jié)假日和夜班除外)。 急診檢驗項目能24小時滿足臨床需要。單個標本三大常規(guī)在30分鐘內出具報告。普通檢驗應在2小時內出具報告， 特殊檢驗

6、應在24小時內出具報告。合理開展急診檢驗項目，滿足臨床急診需要。(4) 急診檢驗室應有具體責任人對檢驗報告進行審批復檢、 發(fā)放及并登記。(5) 急診檢驗室應有具體責任人對檢驗報告進行審批、復檢、 發(fā)放及并登記。(6) 急診檢驗質量控制符合臨床檢驗質量要求。(7) 急診檢驗的生物安全和醫(yī)院感染防控符合臨床檢驗安全 和醫(yī)院感染防控要求。(8) 必須執(zhí)行危急值報告制度。(9) 急診檢驗的設備、維護、保養(yǎng)、校準同臨床常規(guī)要求。(四) 臨床檢驗質量控制與持續(xù)改進 1、實行檢驗全程質量管理，確保檢驗質量。(1)檢驗前質量：科室制定檢驗標本的采集、保存與運送手冊，并下發(fā)臨床科室：參加醫(yī)院新進人員的分析前質量

7、 保證培訓工作，定期對臨床進行檢驗標本的采集與運送進行 指導與督察：每年定期組織對臨床醫(yī)護人員有關檢驗標本 的采集、保存與運送進行培訓：科室負責檢驗樣本的驗收、 前處理、檢測后樣本的保存工作。(2) 檢驗期間質量控制：科室制定各專業(yè)檢驗操作標準及 流程：檢驗技術人員應嚴格執(zhí)行檢驗相關標準程序及流程科室負責人對檢驗程序進行評審和確認。(3)檢驗后質量控制：科室應建立審核制度,檢驗結果的審核、發(fā)布、評價和解釋由專人負責；檢驗后樣本和相關醫(yī) 療廢棄物按照醫(yī)院感染管理辦法和國家生物安全要求進 行處理。(4) 建立差錯及事故登記制度。對不符合項應采取糾正措施 并加以驗證。(5) 實驗記錄應根據(jù)實驗記錄特

8、性按相關規(guī)定短期或長期保(6) 執(zhí)行傳染病報告制度。2、認真做好設備、儀器的保養(yǎng)及校準和試劑的管理加強危 險品、毒株、菌株的控制。(1)建立科室儀器校舍準、保養(yǎng)操作規(guī)程，并有完整的校準保 養(yǎng)記錄。(2) 科室應有專人負責大型設備、儀器的保養(yǎng)及校準。(3) 要求強檢的計量器具應定期強檢，及時淘汰檢定不合格 的設備。(4) 對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對臨床檢驗結果有 影響的輔助設備定期進行校準。(5) 試劑管理嚴格按照我院有關規(guī)定執(zhí)行。(6) 危險品、毒株、菌株的管理：科室應根據(jù)國家有關規(guī)定 制定相應的管理措施，并實行專人、專管、專用、專處理的 原則。3、“危急值”管理。(1)檢驗科組織相關

9、專業(yè)組會同臨床醫(yī)師共同制定“危急值” 項目的范圍 (2)出現(xiàn)危急值應嚴格按照危急值處理程序對標本標本采 集、標本接收及標本檢測進行復核。(3) 各專業(yè)組操作人員發(fā)現(xiàn)危急值應立即電話告知臨床 有登記。 如危急值報告由臨床醫(yī)師取走，應在相應的登記本上簽(五) 實驗室質量控制與持續(xù)改進 1、室內質控。(1)各專業(yè)組定量和定性檢測都應有室內質控方案采用穩(wěn)定 的商用質控品和自制的質控品。(2)確定室內質控的周期和水平，定量檢測應有2個水平，定性檢測應有陰性、陽性和弱陽性。（3）嚴格遵照室內質控的標準操作規(guī)程，有失控處理及原因 分析記錄。2、室間質控。（1）各專業(yè)嚴格按照本專業(yè) EQA樣本檢測的操作規(guī)程執(zhí)

10、行 臨床化學室間質評全年平均及格；血液學室間質評全年平均及格；免疫學室間質評全年平均及格（平均成績在全國 平均水平之上）;細菌室間質評全年鑒定正確率 >80% 3、實驗室對比管理。（1）未參加室間質評的實驗項目 ，需進行實驗室比對（2）各專 業(yè)制定并執(zhí)行該專業(yè)比對實驗的標準操作規(guī) （3）比對實驗數(shù) 據(jù)應保留原始數(shù)據(jù)，并保存五年。（六）生物安全與醫(yī)院感染防控 1、貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例和我 院生物安全手冊等有關規(guī)定（1）科室應成立實驗室生物安全管理小組，并有定期工作記（2）依照病原微生物實驗室生物安全管理條例制定相關制度,并組織實施，重點是1）實驗室內務管理制度2）工作人

11、 員安全防護制度；3）實驗室安全防護制度;4標本采集運輸制 度;5）菌、毒株保管制度：6）尖銳器具安 全使用制度：7）廢棄物處理制度8）安全應急處理制度。(3) 實驗室應按生物防護級別配備必要的安全設備(如：生物 安全柜)及個人防護用品。(4) 醫(yī)療刻棄物的處理應嚴格按照廢棄物分類管理辦法執(zhí) 行。(5) 做好生物安全防護記錄(包括廢棄物交接，工作人員生物 安全培訓，菌、毒株保管，工作人員體檢，持續(xù)改進，應急事故 處理記錄)。2、實驗室醫(yī)院感染防控。(1)按照醫(yī)院感染管理辦法要求 ，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章 制度和工作標準，嚴格招待技術操作規(guī)范和工作流程。(2)實驗室的布局、設施、工作臺面、流程及個

12、人防護措施 符合有關規(guī)定。(3) 實驗室應將生活區(qū)和實驗區(qū)分離，能有效保證工作人員 不受感染，樣本間不發(fā)生交叉污染，不發(fā)生由實驗室引起的 感染擴散。(4) 積極開展病原微生物培養(yǎng)項目，特別是血、尿便、痰或其 他體液。 積極配合多重耐藥菌 (MDRO的檢測，滿足醫(yī)院感染管理 規(guī)范n類環(huán)境要求，每月有檢測記錄。(6) 使用的試劑和一次性用品必須資質齊全有效?？芍貜褪?用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。次性醫(yī)療用 品、消毒藥械的管理符合規(guī)范(7) 醫(yī)務人員嚴格招待無菌技術操作、消毒隔離技術、標準 預防、手衛(wèi)生規(guī)范。(8) 醫(yī)療廢物、廢水嚴格按照醫(yī)療廢棄物分類處理規(guī)定執(zhí)行。(9)實驗室工作人員必須接