寧波推進分級診療制度建設研究

1、關于推進分級診療制度建設的意見送審稿）國辦發(fā)為貫徹落實國家、省衛(wèi)生與健康大會精神及國務院辦 公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見 2015 70 號）、國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設 和發(fā)展的指導意見 （國辦發(fā) 2017 32 號）、浙江省人民 政府關于推進“雙下沉、兩提升”長效機制建設的實施意見 （浙政發(fā) 2015 28 號）、浙江省人民政府關于推進分級 診療制度建設的實施意見 （浙政發(fā) 2016 63 號）和寧 波市人民政府關于印發(fā)寧波市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革 先行先試實施方案的通知 （甬政發(fā) 2016 96 號）等文件 精神，加快推進我市分級診療制度建設，引導建立科學有序 的就醫(yī)

2、格局，更好地滿足群眾日益增長的健康需求，特制定 以下意見。一、總體目標 貫徹落實國家、省衛(wèi)生與健康大會精神，以新時期衛(wèi)生 工作方針為指引，以健康寧波建設為中心，以群眾健康需求 為導向，以強化縣域服務能力為重點，以家庭醫(yī)生簽約服務 和雙下沉兩提升為抓手，以慢病規(guī)范管理為突破口，努力構(gòu) 建分工協(xié)作的醫(yī)療服務體系，提升基層醫(yī)療服務水平，完善 財政投入、服務價格、醫(yī)保支付、人事薪酬、績效考核等差 別化保障政策，逐步建立基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、 上下聯(lián)動的分級診療制度，促進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平可 及。 到 2017 年，分級診療政策體系基本完善，縣域醫(yī)療服務能力有效提升，各級各類醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作機

3、制得到加 強，醫(yī)療資源整體效益進一步提高，城市公立醫(yī)院普通門診 服務量逐步減少，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設達標率肖5%，力爭基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次占總診療人次比例達到 65% ， 預約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門診就診比例達30% 以上，重點人群家庭醫(yī)生簽約服務率達 50% 以上， 高血壓、 糖尿病患者規(guī)范化 診療和管理率達 40% 以上，遠程醫(yī)療服務區(qū)縣（市）覆蓋率 達到 100% 。分級診療政策體系更加完善，保障機制 功能明確、富有效率的醫(yī)療服務體系 雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設達標率達 到 2020 年， 更加健全，層級優(yōu)化、 基本構(gòu)建，基層首診、 級診療制度基本建立 100%

4、 ，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療人次占總診療人次比例達到 70% ，預約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門診就診比例達45% 以上， 家庭醫(yī)生簽約服務率達 50% 以上，其中重點人群簽約服務率達 75% 以上， 高血壓、 糖尿病患者規(guī)范化診療和管理率達 60% 以上，縣域內(nèi)就診率達到 90% 以上。二、工作舉措（一）優(yōu)化配置、明確定位，著力構(gòu)建分級診療服務體1. 強化規(guī)劃引領，優(yōu)化資源配置。在制定“十三五”區(qū)域 衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃時，遵循分級診療的原則，一 方面合理確定區(qū)域內(nèi)城市公立醫(yī)院的數(shù)量、規(guī)模和布局，嚴 格控制城市公立醫(yī)院總體規(guī)模和單體規(guī)模，鼓勵和引導城市 醫(yī)療資源向城區(qū)外圍和基層延伸轉(zhuǎn)移；另一方面穩(wěn)步擴

5、大基 層醫(yī)療資源服務供給，通過增設醫(yī)療機構(gòu)、添置醫(yī)療設備、 增加住院床位、充實醫(yī)務人員等綜合措施，加快資源向基層 流動。力爭到 2020 年，以區(qū)縣（市）為單位，實現(xiàn)每千常 住人口基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)達到 1.15 張以上。加強短缺 領域的資源配置，重點向兒童、婦產(chǎn)、精神、傳染、康復、 老年、護理等薄弱領域傾斜，鼓勵社會力量積極參與，增加 專科服務供給。2. 明確功能定位，引導分工協(xié)作。通過制定服務能力清 單或負面清單，進一步明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)的功能定位。 城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服 務。城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復期患 者、術后恢復期患者、危重癥穩(wěn)

6、定期患者?？h級醫(yī)院主要提 供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑 難復雜疾病的上轉(zhuǎn)服務。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供常見病、多 發(fā)病診治等基本醫(yī)療服務及公共衛(wèi)生服務。腫瘤醫(yī)院、康復 醫(yī)院、護理院等其他?？漆t(yī)療機構(gòu)按照各自特色，為病情穩(wěn) 定的慢性病患者、老年病患者、康復期患者、晚期腫瘤患者 等相應人群提供診療、康復、護理服務。不同醫(yī)療機構(gòu)要中 西并重，各司其職，各取所長，分工協(xié)作，科學轉(zhuǎn)診。（二）資源下沉、強化內(nèi)涵，著力提升分級診療服務能 力1. 打造龍頭學科，做精市級醫(yī)院。以市級醫(yī)院品牌學科 建設為抓手，努力把我市打造成為浙江省醫(yī)學中心。加快推 進滬甬、杭甬、甬舟等跨區(qū)域醫(yī)學融合，引導市

7、級醫(yī)院積極 與國內(nèi)外知名院校、研究中心及醫(yī)療機構(gòu)開展多種形式的合 作，圍繞我市居民疾病譜開展高層次、高水平的臨床醫(yī)學研 究，努力打造更多的區(qū)域龍頭學科，并將其建設成為疑難疾心等急性病多學科診療模式，病診治中心和臨床醫(yī)學研究中心。定期開展三級醫(yī)院重點病 種（手術）質(zhì)量評價，引導醫(yī)院積極收治疑難重癥患者。鼓 勵三級醫(yī)院建設一站式專科專病診療中心，開設多學科聯(lián)合 門診，建立胸痛中心、卒 提升救治成功率。大力推進精準醫(yī)學研究，支持醫(yī)學科技成 果轉(zhuǎn)化。2. 保障重點?？?，做強縣級醫(yī)院。以縣級醫(yī)院臨床?？?建設為抓手，強化常見病多發(fā)病診療，以及急診、轉(zhuǎn)診和指 導基層等基本功能，充分發(fā)揮其在分級診療中的樞紐

8、作用。 深入推進“雙下沉、兩提升”工作，通過整體托管、?？仆泄?、 專科聯(lián)盟、對口協(xié)作等多種形式，強化市、縣兩級醫(yī)院的緊 密合作。加強臨床優(yōu)勢專科建設，積極開展新技術新項目， 使多數(shù)疑難病能夠確診，重大疾病和急危重癥能夠得到及時 有效地治療。以縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院為重點，加強縣級龍 頭學科建設，通過競爭選拔在全市范圍內(nèi)設立若干個區(qū)域?qū)?病中心，打造縣域特色服務品牌。加強臨床核心專科建設， 積極推廣微創(chuàng)技術應用，使縣域內(nèi)常見病多發(fā)病能夠得到規(guī) 范化的診療。加強臨床薄弱?？平ㄔO，通過科室托管、引進 人才、進修培訓、添置設備等措施，強化近三年縣域外轉(zhuǎn)診 率排名靠前病種所在的薄弱?？平ㄔO。3. 完善健康

9、管理，做實基層服務。借鑒社區(qū)治理網(wǎng)格化 的管理模式，有效推進家庭醫(yī)生簽約服務工作提質(zhì)擴面，建 立家庭醫(yī)生與居民之間良好的契約關系。逐步將簽約對象由 老年、兒童等重點人群拓展到全人群，通過家庭醫(yī)生和電子 健康檔案的有機結(jié)合，使城鄉(xiāng)居民獲得覆蓋生命全周期的健 康管理服務。在基本服務包的基礎上，針對不同疾病設計個口.號、性化的增值服務包，為簽約居民提供精準化的基本醫(yī)療衛(wèi)生 服務。將一定比例的上級醫(yī)院專家門診號、大型儀器設備檢 查等優(yōu)質(zhì)資源定向開放給家庭醫(yī)生，方便符合指征的患者及 時上轉(zhuǎn)。以醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）為紐帶，鼓勵和引導群眾在家 庭醫(yī)生簽約的同時，再自愿選擇 1 所縣（區(qū)）級醫(yī)院和若干 所市級三甲

10、醫(yī)院，建立“ 1+1+X ”的組合簽約服務模式，逐步 過渡到“1+1+1 ”組團式簽約服務。（三）明確標準、暢通渠道，著力建設分級診療服務平 臺1. 明確轉(zhuǎn)診標準，強化制度建設。制定基層醫(yī)療機構(gòu)的 服務能力清單或負面清單，完善出入院標準。制定雙向轉(zhuǎn)診 指導原則，進一步明確雙向轉(zhuǎn)診的指征，尤其是三級醫(yī)院向 下轉(zhuǎn)診的重點病種目錄。完善雙向轉(zhuǎn)診的各項工作制度，明 確相應的轉(zhuǎn)診程序。以臨床路徑執(zhí)行率、專家門診基層預約 率、重點病種下轉(zhuǎn)率、縣域內(nèi)就診率等考核指標為重點，建 立健全雙向轉(zhuǎn)診的監(jiān)管制度。2. 落實部門人員，完善轉(zhuǎn)診流程。各級各類醫(yī)療機構(gòu)明 確負責雙向轉(zhuǎn)診工作的部門和人員，實行轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)負責

11、 制。對需要轉(zhuǎn)診的患者，轉(zhuǎn)出機構(gòu)應主動與接收單位溝通聯(lián) 系，做到無縫對接。上級醫(yī)院要為下級醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)的患者 優(yōu)先提供門診和住院服務。三級醫(yī)院和有條件的二級醫(yī)院要 設立入院準備中心、檢驗檢查預約中心和遠程醫(yī)療服務中心 等內(nèi)設機構(gòu)，負責上轉(zhuǎn)患者的住院預約、床位協(xié)調(diào)和特殊檢 查預約等。3. 構(gòu)建信息平臺，發(fā)展智慧醫(yī)療。以智慧健康二期建設 為契機，開發(fā)全市統(tǒng)一的雙向轉(zhuǎn)診信息系統(tǒng)，將各級醫(yī)療機 構(gòu)的 HIS、LIS、PACS 、電子病歷等信息化模塊和居民健康 檔案有機銜接、實時共享，從而實現(xiàn)精準轉(zhuǎn)診、全程管理。 依托寧波云醫(yī)院建設，通過遠程醫(yī)療服務中心和基層云診 室，實現(xiàn)二、三級醫(yī)院向基層尤其是山區(qū)、

12、海島等偏遠地區(qū) 提供遠程會診、門診、病理、影像、心電等協(xié)同醫(yī)療服務， 從而放大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，實現(xiàn)醫(yī)療服務由院內(nèi)向院外的拓展 延伸，滿足居民多層次、個性化的健康服務需求。4. 創(chuàng)新基層管理，打造開放平臺。改革基層醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn) 行的封閉式管理體制，整合基本醫(yī)療與基本公共衛(wèi)生服務， 科學確定標化工作量，探索建立政府購買服務機制與基層醫(yī) 療機構(gòu)內(nèi)部競爭機制，在統(tǒng)一目標、統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一任務、 統(tǒng)一標準、統(tǒng)一核算方法的基礎上，進一步明確家庭醫(yī)生的 責權(quán)利，引導和鼓勵各級各類醫(yī)療機構(gòu)的?？啤⑷漆t(yī)生在 基層醫(yī)療機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)或開設工作室，共同參與家庭醫(yī)生簽 約服務，進而把基層醫(yī)療機構(gòu)打造成為集政府履行基本醫(yī)療

13、衛(wèi)生服務職責、市場資源引入整合、醫(yī)療機構(gòu)相互協(xié)作、全 科醫(yī)生提供執(zhí)業(yè)服務、居民獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務、老年人 享受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務六大功能于一體的開放式服務平臺。（四）創(chuàng)新發(fā)展、開放共享，著力推進分級診療機制創(chuàng)1. 深化資源下沉，推進縣鄉(xiāng)一體。在中心城區(qū)，繼續(xù)深 化醫(yī)聯(lián)體建設，進一步規(guī)范理事會管理體制，以市級專家工 作室和基層骨干導師制為抓手，重點加強常見病、多發(fā)病規(guī) 范化診療技術的“傳幫帶”，為基層的家庭醫(yī)生服務團隊提供強 有力的技術支撐。 在縣域范圍， 支持和鼓勵由縣級醫(yī)院牽頭， 按雙向選擇、自愿結(jié)對的原則，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)組建縣鄉(xiāng)一體的緊密型醫(yī)療服務共同體（醫(yī)共體）。醫(yī)共體內(nèi)，人員實行“統(tǒng)一

14、招聘、統(tǒng)一培訓、統(tǒng)一調(diào)配、統(tǒng)一考核”，住院床 位和大型檢查檢驗設備等實行資源共享。鼓勵有條件的地區(qū) 或單位，成立人財物真正一體化的醫(yī)療集團。探索在醫(yī)療機 構(gòu)之間以?？茀f(xié)作為紐帶形成?？坡?lián)盟，通過?？浦卮蠹膊?的救治能力提升，帶動醫(yī)療機構(gòu)整體發(fā)展，形成補位發(fā)展模 式。2. 堅持慢病先行，優(yōu)化病種管理。以高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等慢性病規(guī)范化診療和健康管理為切入點，有 序推進重點病種的分級診療工作。以患者醫(yī)療服務需求為導 向，由二級以上醫(yī)院的專科醫(yī)師、基層醫(yī)療機構(gòu)的家庭醫(yī)生 和健康管理師共同組建服務團隊，積極推行“雙處方制”用藥處方和個性化健康處方），從而加強醫(yī)防融合，推進分級服務、分級管理。

15、在規(guī)范基層醫(yī)務人員診療行為的基礎上，加 強上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)用藥銜接，逐步增加基層慢性病 常用藥品配備種類，擴大長處方和延伸處方適用范圍，方便 慢性病患者就近配藥，減輕群眾負擔。3. 優(yōu)化集約服務，推動區(qū)域共享。依托市級醫(yī)療機構(gòu)的 技術優(yōu)勢，重點建設國家基因檢測技術應用示范中心、 PET-CT診斷中心、醫(yī)學影像會診中心、心電會診中心、胸 痛診療中心等市級優(yōu)質(zhì)資源共享平臺。進一步加強區(qū)域檢 驗、影像、心電、病理和慢性病診療指導中心等縣域醫(yī)學資 源共享平臺建設，實現(xiàn)縣市區(qū)全覆蓋。鼓勵社會力量投資舉 辦獨立設置的區(qū)域影像中心、檢驗實驗室、血液透析中心等 新型醫(yī)療機構(gòu)，提高全市范圍醫(yī)療服務的同質(zhì)化

16、水平，推動 檢驗檢查結(jié)果共享互認。4. 強化人員培訓，提升診療水平。深入開展新模式住院 醫(yī)師規(guī)范化培訓，不斷完善培訓制度和督導機制，穩(wěn)步提升 師資帶教能力，督促落實規(guī)培經(jīng)費，有效保障規(guī)培質(zhì)量。擴 大基層衛(wèi)生人才定向培養(yǎng)規(guī)模，強化基層醫(yī)師崗位培訓，提 升學歷層次和技能水平。以臨床指南和診療規(guī)范為核心，積 極推動基層醫(yī)療機構(gòu)診療行為的標準化和同質(zhì)化。通過集中 授課、案例討論、臨床示范、遠程教育等多種形式，著力強 化基層醫(yī)務人員對常見病、 多發(fā)病的診療能力。 力爭到 2020 年，實現(xiàn)每萬常住人口擁有合格的全科醫(yī)生 5 名以上。（五）部門協(xié)同，形成合力，著力完善分級診療保障政策1.堅持主體責任，實行

17、差別化的財政投入政策。強化政 府提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的主體責任，進一步落實政府對公 立醫(yī)院的基本建設和設備購置、重點學科發(fā)展、公共衛(wèi)生服 務、符合國家規(guī)定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等投 入政策。各級政府對各級各類醫(yī)療機構(gòu)實行差別化的投入政 策。完善財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)常性收支差額補助方 式，優(yōu)化資金補償與服務績效相掛鉤的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)補 償機制。落實市場調(diào)節(jié)價政策。2.堅持分類調(diào)整，實行差別化的服務價格政策。深化醫(yī) 療服務價格改革，加強醫(yī)療服務成本調(diào)查監(jiān)審。實行醫(yī)療服 務價格分類管理，公立醫(yī)療機構(gòu)提供的基本醫(yī)療服務實行政 府指導價，公立醫(yī)療機構(gòu)提供的特需醫(yī)療服務實行市場調(diào)節(jié) 價，非

18、公立醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務， 以技術難易度、 風險差異度為基準， 合理調(diào)整醫(yī)療服務價格， 適當提高診療、手術、康復、護理等體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值 的服務價格，鼓勵公立醫(yī)院通過提供優(yōu)質(zhì)服務獲得合理收 入。逐步理順醫(yī)療服務比價關系，適當拉開不同層級醫(yī)療機 構(gòu)的收費差距，促進分級診療制度建立。3. 堅持總額預算，實行差別化的醫(yī)保支付政策。完善不 同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差別化支付政策，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診 住院患者連續(xù)計算起付線，引導患者有序流動。完善醫(yī)?？?額預算管理，積極推進總額預付、按病種付費、按床日付費 等多種付費方式相結(jié)合的復合支付方式改革，健全激勵約束 機制，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)自我控費的內(nèi)生動力，醫(yī)保參

19、保人員醫(yī) 療費總量增幅控制在醫(yī)改目標之內(nèi)。逐步擴大按病種付費病 種和試點醫(yī)院范圍，推行同級醫(yī)療機構(gòu)同病同質(zhì)同價。開展 預住院規(guī)范管理試點，配合日間手術試點推廣，對適宜開展 日間手術的病種探索按病種付費。圍繞全過程全周期健康管 理，開展基層按人頭支付改革試點。在醫(yī)療機構(gòu)推進疾病診 斷相關組（ DRGs ）付費試點工作。探索在一個統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)縱 向緊密型合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)?？傤~ 付費，合理引導雙向轉(zhuǎn)診。4. 堅持自主經(jīng)營，實行差別化的人事薪酬政策。建立健 全以法人治理結(jié)構(gòu)為核心的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，進一步落實 公立醫(yī)院自主權(quán)，將內(nèi)部人事管理權(quán)、內(nèi)部機構(gòu)設置權(quán)、院 級副職推薦權(quán)、中層干部

20、聘任權(quán)、院內(nèi)經(jīng)濟分配權(quán)、年度預 算執(zhí)行權(quán)、人才引進決定權(quán)等 7 項事權(quán)充分授予醫(yī)院院長和 領導班子，鼓勵醫(yī)院自主運營。推進公立醫(yī)院編制備案制， 實行執(zhí)業(yè)醫(yī)師區(qū)域注冊制度。探索醫(yī)生集團、醫(yī)生自由執(zhí)業(yè) 等醫(yī)師執(zhí)業(yè)模式的有效路徑，構(gòu)建跨區(qū)域、跨行業(yè)的醫(yī)生協(xié) 作團隊，鼓勵符合條件的醫(yī)生在基層醫(yī)療機構(gòu)開設工作室、 自辦診所。認真開展公立醫(yī)院薪酬制度改革，合理確定公立 醫(yī)院薪酬水平，試點推行院長年薪制。以臨床服務為重點建 立科學的醫(yī)學人才評價指標體系，完善醫(yī)務人員職稱晉升辦 法，激發(fā)基層醫(yī)務人員工作積極性。5. 堅持公益導向，實行差別化的績效考核政策。建立與 功能定位相適應的公立醫(yī)院績效考評體系。市、縣公立醫(yī)院 重在突出發(fā)揮區(qū)域龍頭帶動作用和整體醫(yī)學水平額提高，通 過醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、學科建設、人才培養(yǎng)等指標，引導 醫(yī)院將工作重心從規(guī)模擴張向內(nèi)涵提升轉(zhuǎn)變?；鶎俞t(yī)療機構(gòu) 重在突出“?；尽焙汀氨＝】怠碧剿鹘⒄徺I服務的績效 管理機制，在標化工作量的基礎上，根據(jù)服務數(shù)量和質(zhì)量合 理分配，并將簽約居民的群體發(fā)病率、醫(yī)療費用支出情況與 績效考核掛鉤，引導家庭醫(yī)生服務關口前移，更加注重疾病 預防和健康管理。三、組織實施（一）加強組織領導。分級診療制度是我國五大基本醫(yī) 療衛(wèi)生制度之首，也是解決看病難的必由之路