外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理.doc

1、第四章 外科營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理【案例】王女士，72歲，左半結(jié)腸切除術(shù)后第4天，禁食，胃腸減壓，治療除使用抗生素外僅每 天補(bǔ)液1500ml。體檢：T38.5 C； P100次/分；R24次/分；BP90/60mmH;g腹平軟，無(wú)壓痛、 反跳痛和肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清白蛋白25g/L ;血紅蛋白術(shù)后第1天100g/L，術(shù)后第3天97g/L，術(shù)后第4天95g/L ;糞便隱血試驗(yàn)（+）。思考：1. 您將為該病人實(shí)施何種營(yíng)養(yǎng)支持，為什么？2. 該種營(yíng)養(yǎng)支持方式輸注營(yíng)養(yǎng)液的途徑有哪些，如何選擇？【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】具備為外科營(yíng)養(yǎng)支持病人配制營(yíng)養(yǎng)液的能力； 具備為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病1. 專業(yè)職業(yè)能力：人進(jìn)

2、行鼻飼的能力。掌握外科病人的代謝特點(diǎn)及營(yíng)養(yǎng)需要，掌握鼻飼液的溫度，掌握外科2. 專業(yè)理論知識(shí): 營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理。具備對(duì)外科營(yíng)養(yǎng)支持病人進(jìn)行病情評(píng)估的能力； 具備在護(hù)理過(guò)程中進(jìn)3. 職業(yè)核心能力： 行有效溝通的能力；具備對(duì)病人進(jìn)行健康教育的能力?！拘抡n講解】營(yíng)養(yǎng)支持療法是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過(guò)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提 供維持人體必需的營(yíng)養(yǎng)素。一、外科病人的代謝特點(diǎn) （圖片）（小先生）（一）禁食饑餓狀態(tài)下的代謝變化1、內(nèi)分泌變化許多內(nèi)分泌物質(zhì)都參與了饑餓的反應(yīng)；如饑餓時(shí)血糖下降，胰島素分泌即減少；為維持 血糖水平，高血糖素、生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺分泌增加，以加速肝糖原分解；受這些激

3、素的支 配，脂肪酶使脂肪水解增加，以提供內(nèi)源性能源。內(nèi)分泌的變化也使肌肉和脂肪組織對(duì)糖的 攝取減少，促進(jìn)氨基酸自肌肉動(dòng)員、糖異生增加，為腦和其他需糖組織供能。2、能量貯備耗竭在無(wú)外源供能的情況下，機(jī)體便動(dòng)用自身組織供能。肝糖原是首選的供能物質(zhì)，但其貯 備量小，不足維持機(jī)體24h的能量需要，而肌糖原只能被肌肉自身利用；雖然體內(nèi)最多的是 蛋白質(zhì)，但均以功能性組織和形式存在于體內(nèi)（如肌肉、酶、血漿蛋白等），若大量丟失，必然產(chǎn)生明顯的功能障礙；脂肪由于貯備量大，供能密度高，其消耗又與器官功能關(guān)系不大， 因此脂肪組織是饑餓時(shí)最主要的內(nèi)源性能源。3、氨基酸代謝及糖異生饑餓早期，糖是某些重要器官和組織（中樞

4、神經(jīng)、脊髓、血細(xì)胞等）主要或唯一的能源 物質(zhì)。肝糖原在24h內(nèi)即被耗盡，此時(shí)主要靠異生過(guò)程提供葡萄糖。氨基酸是糖異生的主要 底物，若這種糖異生持續(xù)存在，體內(nèi)蛋白質(zhì)勢(shì)必很快被消耗，以致功能衰竭而危及生命。所 以在饑餓后期，機(jī)體產(chǎn)生適應(yīng)性變化，腦組織逐漸適應(yīng)于由脂肪氧化而來(lái)的酮體代替葡萄糖 作為能量來(lái)源。由于酮體的利用，減少了用于糖異生的蛋白質(zhì)的分解，此時(shí)每天氮排出量下 降至最低水平，僅24g。4、脂肪代謝脂肪水解供能是饑餓時(shí)重要的適應(yīng)性改變。肌肉人、腎及心臟等可以直接利用游離脂肪 酸及酮體。游離脂肪酸不能通過(guò)血腦屏障，但脂肪酸可在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為酮體，成為包括腦組織 在內(nèi)的大多數(shù)組織的重要能源。這種現(xiàn)

5、象在饑餓后期最明顯。5、內(nèi)臟改變長(zhǎng)期饑餓使內(nèi)臟發(fā)生一系列變化。腎由于尿素生成減少，腎濃縮功能消失，出現(xiàn)多尿和 低比重尿。肝成為糖異生的重要器官，饑餓使肝含脂量減少和肝蛋白丟失。胃腸運(yùn)動(dòng)減弱和 排空時(shí)間延長(zhǎng)，胰酶生成減少。腸粘膜上皮再生延緩，粘膜萎縮。心肌代謝乳酸鹽相關(guān)酶減 少，利用乳酸能力下降，出現(xiàn)心功能不全。（二）創(chuàng)傷或嚴(yán)重感染時(shí)的代謝改變1、能量代謝增高應(yīng)激狀態(tài)下的肌體，因交感神經(jīng)高度興奮，心率及呼吸加快，肝內(nèi)化學(xué)過(guò)程回事和發(fā)熱 等都使能耗增加。其增加程度與應(yīng)激程度呈正相關(guān)。肝糖原異生作用加強(qiáng)，糖的生成成倍增 加，而不被胰島素抑制，為胰島素阻抗現(xiàn)象。所謂胰島素阻抗，是指無(wú)論血漿胰島素水平如

6、 何，原先對(duì)胰島素敏感的組織變?yōu)椴幻舾校瑢?dǎo)致細(xì)胞對(duì)葡萄糖的通透性降低，組織對(duì)葡萄糖 的利用減少，導(dǎo)致高血糖。應(yīng)激狀態(tài)下脂肪動(dòng)員加速，成為體內(nèi)主要的能源。組織對(duì)脂肪酸的利用增強(qiáng)，血內(nèi)游離 脂肪酸和甘油水平都增高。2、蛋白質(zhì)（氨基酸）分解代謝加速創(chuàng)傷時(shí)不僅蛋白質(zhì)分解代謝增加，蛋白質(zhì)的合成代謝亦增加，但總的來(lái)說(shuō)是分解超過(guò)合 成；若同時(shí)存在饑餓狀態(tài)，則蛋白質(zhì)的分解代謝更明顯。尿氮增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。二、外科病人的營(yíng)養(yǎng)需要 （圖片）（一）能量需求 能量是營(yíng)養(yǎng)需求的基礎(chǔ)。正常成人一般每日約需能量 7535kj（1800kcal），主要由食物中三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)提供。其中，糖類是機(jī)體重要能量來(lái)源，占 所需能量的5

7、0%-60%脂肪是體內(nèi)主要的能源貯備，貯存的脂肪在需要時(shí)可被迅速動(dòng)員進(jìn)行 氧化，提供較多的能量。蛋白質(zhì)是人體結(jié)構(gòu)的主要成分，一般情況下不作為能源利用。1、糖類 最重要的來(lái)源是每日膳食中的淀粉， 它在消化道中被徹底水解為葡萄糖后吸收入血再進(jìn)行氧化，成為外源性供能方式，每 1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kj(4.1kcal) 進(jìn)入體內(nèi)的葡萄糖，除了氧化供能以外，還可在細(xì)胞內(nèi)綜合成糖原貯存起來(lái)。人體許多組織 細(xì)胞都能合成糖原，但以肝臟和肌肉的貯存量較多，分別稱為肝糖原和肌糖原。腦組織主要 依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖原貯備很多，為維持腦組織旺盛的代謝需要，必須不斷 從血液中攝取葡萄糖。在空腹?fàn)?/p>

8、態(tài)下，外源性供能已停止，此時(shí)只得依靠肝糖原分解成葡萄糖輸送入血，形成 內(nèi)源性供能，以保證機(jī)體特別是腦、紅細(xì)胞等依賴血糖的組織代謝的需要。肌糖原由于缺乏 葡萄糖-6-磷酸梅，不能分解為葡萄糖釋放入血，僅能為肌肉組織本身的氧化供能。依靠肝糖原分解來(lái)維持正常血糖濃度，最多不超過(guò)24h。禁食1d后便依賴糖異生作用來(lái)補(bǔ)充血糖來(lái)源。糖異生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸。肝臟是糖異生的主 要器官，約占總量的90%血液中葡萄糖的濃度必須維持恒定，空腹時(shí)正常血糖的濃度為3.96.2mmol/L。這種恒定是在神經(jīng)系統(tǒng)和激素的調(diào)節(jié)下完成。交感神經(jīng)的興奮可使肝糖原分解，血糖升高。胰島素 能降低血糖，而腎上

9、腺素、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素和甲狀腺激素皆可通過(guò)不同 機(jī)制升咼血糖。2、脂肪 食物中的脂肪經(jīng)消化道脂肪酶的作用，分解成甘油和脂肪酸。脂肪的主要生理 功能是氧化供給能量，1g脂肪完全氧化所釋放的能量為 39kj(9.3kcal)。正常人饑餓時(shí)，以 脂肪作為主要供能物質(zhì)。禁食13d后由脂肪供給的能量可達(dá)身體所需能量的 85%左右。脂肪是經(jīng)肝臟、許多激素和一系列酶的作用完成其代謝。如腎上腺素、生長(zhǎng)激素、胰高 血糖素及糖皮質(zhì)激素都能激活脂肪酶，促進(jìn)貯脂水解，提供能源。(二) 蛋白質(zhì)的需求蛋白質(zhì)生理功能主要包括：構(gòu)成組織細(xì)胞的主要成分，兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，必須攝入含蛋白質(zhì)比較豐富的膳食，才能

10、維持其生長(zhǎng)和發(fā)育；成人也必須 攝入足夠的蛋白質(zhì)，才能維持其組織更新；組織創(chuàng)傷時(shí)，更需要蛋白質(zhì)作為修復(fù)的原料； 產(chǎn)生一些生理活性物質(zhì)，如酶、多肽類激素、神經(jīng)遞質(zhì)以及能防御微生物侵襲的免疫球蛋白 等；氧化供能，每1g蛋白質(zhì)在體內(nèi)完全氧化可產(chǎn)生17kj (4.1kcal )的能量。但這種生理 功能在正常情況下由糖和脂肪所承擔(dān)。蛋白質(zhì)元素組成的特點(diǎn)是含氮量相當(dāng)接近，約為16%即1g氮相當(dāng)于6.25g蛋白質(zhì)。一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白質(zhì)的含量，因此測(cè)定食物中的含氮量就可以計(jì)算出攝 入蛋白質(zhì)的量。人體每天也有一定量的組織蛋白分解，生成的含氮物質(zhì)主要由尿及糞排出。測(cè)出尿及糞 中排出的氮量可以計(jì)算出

11、組織蛋白質(zhì)分解的數(shù)量。所以，對(duì)人體每日排出的氮量與攝入氮量 進(jìn)行測(cè)定計(jì)算，能了解人體蛋白質(zhì)代謝狀況。4060g。1、氮的總平衡 攝入和排出的氮量基本相等，表明組織蛋白質(zhì)合成和分解處于平衡狀態(tài)， 是正常成人蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)。為了維持氮總平衡，成人每日食物中需要含蛋白質(zhì)2、氮的正平衡 攝入氮量大于排出氮量。提示攝入的蛋白質(zhì)除了補(bǔ)充消耗外，還有一部 分構(gòu)成了新的組織成分而保留在體內(nèi)。兒童、孕婦和疾病恢復(fù)期病人屬于此種情況。3、氮的負(fù)平衡 攝入氮量小于排出氮量。表明體內(nèi)蛋白質(zhì)分解量大于合成量。見(jiàn)于饑餓、 慢性消耗性疾病、廣泛組織損傷等危重病人。非蛋白質(zhì)熱卡與氮的比值維持在 628837kj （15020

12、0kcal ）; 1g氮時(shí)，有利于合成蛋 白質(zhì)，而不被作為能量消耗，因此稱為最佳熱氮比值。氮基酸是組成蛋白質(zhì)的基本單位。體內(nèi)利用 20種氨基酸可以合成多種蛋白質(zhì)，其中有 8 種氨基酸在體內(nèi)不能合成，必須由外界供應(yīng)，稱為必需氨基酸。它們是亮氨酸、異亮氨酸、 纈氨酸、賴氨酸、蘇氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸，每日需要量至少6g。組氨酸雖能在體內(nèi)合成，因合成量不足，尤其嬰兒生長(zhǎng)需要足夠的組氨酸，即便成人長(zhǎng)期缺乏氨酸，也會(huì) 造成負(fù)氮平衡。所以，也應(yīng)屬于必需氨基酸。非必需氨基酸是指體內(nèi)可自行合成，不一定需 要由食物蛋白質(zhì)供給。有些非必需氨基酸在體內(nèi)合成率很低，當(dāng)機(jī)體需要量增加時(shí)則需體外 補(bǔ)充，稱為條件必

13、需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸以及半胱氨酸等。機(jī) 體在患病時(shí)因攝入減少，必需氨基酸來(lái)源不足，體內(nèi)非必需氨基酸的合成會(huì)受到影響，因此 從臨床營(yíng)養(yǎng)角度，補(bǔ)充非必需氨基酸和必需氨基酸具有相同重要的意義。在8種必需氨基酸中，亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸都有側(cè)鏈結(jié)構(gòu)，又稱為支鏈氨基酸 （BCAA。肝幾乎不代謝支鏈氨基酸，而骨骼肌、心臟及腦組織可直接利用它們合成蛋白質(zhì)及 產(chǎn)生能量。（三）維生素的需要 維生素是維持人體健康必需的營(yíng)養(yǎng)要素，它們不能在體內(nèi)合成， 或者合成的量不足以供應(yīng)機(jī)體的需要，幫必須由食物供給。維生素的每日需要量甚少（常以 毫克或微克汁），它們既不構(gòu)成機(jī)體組織的主要原料，也不是體

14、內(nèi)供能的物質(zhì)，然而在調(diào)整物 質(zhì)代謝、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育和維持生理功能方面卻發(fā)揮著重要作用。維生素主要包括水溶性和脂溶性 2大類。水溶性維生素又幾乎沒(méi)有貯備。因此，必須注 意每日食物中各種維生素的不斷補(bǔ)充。（四）無(wú)機(jī)鹽的需要 在組成人體的元素中，除主要以有機(jī)化合物形式出現(xiàn)的大量碳、 氫、氧和氮元素外，還有其他含量較高的元素，如鈉、鉀、鈣、鎂、磷，它們?cè)隗w內(nèi)組成各 種無(wú)機(jī)鹽。無(wú)機(jī)鹽在食物中分布廣泛，一般殾能滿足機(jī)體需要。無(wú)機(jī)鹽對(duì)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn) 定及營(yíng)養(yǎng)代謝過(guò)程都有特殊作用，其中與營(yíng)養(yǎng)代謝關(guān)系密切的是鉀及磷。另外，鎂是許多酶 的激活劑，在代謝中也有重要作用。（五）微量元素的需要 機(jī)體除需要以上無(wú)機(jī)鹽以外

15、，尚需要量微但具有生理作用的微 量元素。主要包括鐵、鋅、硒和錳等。它們參與酶的組成、合成抗體、促進(jìn)傷口愈合等。女口 鋅參與100多種酶的組成，還能影響毛發(fā)生長(zhǎng)及傷口愈合；銅也是酶的成分，與抗體生成有 關(guān)，還可影響鐵的代謝。三、營(yíng)養(yǎng)不良的類型和臨床表現(xiàn) （圖片）（一）能量缺乏型（消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良）1.體重/身高低2. 脂肪儲(chǔ)存減少3. 肌肉組織萎縮4. 血漿蛋白正常（二）蛋白質(zhì)缺乏（低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良）1. 內(nèi)臟蛋白丟失2. 脂肪儲(chǔ)存正常3. 低蛋白血癥4. 水腫（三）蛋白質(zhì)能量缺乏（PEM）（混合型營(yíng)養(yǎng)不良）1. 體重下降2. 虛弱3. 低蛋白血癥4. 水腫5. 微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏四、營(yíng)養(yǎng)支持指征病人

16、出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)提供營(yíng)養(yǎng)支持:1.2.3.白蛋白v30g/L>7d不能進(jìn)食4.已確診營(yíng)養(yǎng)不良5.可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良的高危病人體重下降>10%五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（圖片）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutition,EN）是營(yíng)養(yǎng)支持的 首選途徑。指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝所需營(yíng)養(yǎng)素的一種方法。首選的原因及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：1 .腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成代謝機(jī)體所需的各種成分，整個(gè)過(guò)程符合生 理。2 .肝可發(fā)揮解毒作用。3 .食物的直接刺激有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能。4 .食物中的某些營(yíng)養(yǎng)素（谷氨酰胺）可直接被粘膜細(xì)胞利用，有利于其代謝及增生。5 .

17、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。6 .方便，便宜。（優(yōu)點(diǎn)：符合生理過(guò)程；預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能；方便，便宜；可發(fā)揮肝臟解 毒功能；無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。）（一）適應(yīng)證凡有營(yíng)養(yǎng)支持指征、胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。包括：1 .吞咽和咀嚼困難者2 .意識(shí)障礙者或昏迷3 .消化道疾病穩(wěn)定期4 .高分解代謝狀態(tài)5. 慢性消耗性疾?。ǘ┙勺C1 .腸梗阻2 .活動(dòng)性消化道出血3 .嚴(yán)重腸道感染4 .腹瀉5 .休克6 .胃腸道術(shù)后早期（三）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予途徑1. 經(jīng)鼻胃管、胃造痿管：適用于胃腸功能良好者。2. 經(jīng)鼻腸管或空腸造痿：適用于胃功能不良、誤吸危險(xiǎn)大、消化道術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間腸內(nèi) 營(yíng)養(yǎng)

18、者。（四）輸注方式1. 分次給予：適用于胃功能好者；100300ml/次，23h /次；12% 速度 50ml/h，每 8-）。2. 連續(xù)輸注：適用于胃功能欠佳者；緩慢、勻速。開(kāi)始濃度12h逐次增加，3-4天后達(dá)到全量（24% 100ml/h 2000ml/24h（五）護(hù)理診斷1 .有誤吸的危險(xiǎn)2 .有粘膜、皮膚受損的可能3 .腹脹、腹瀉4 .潛在并發(fā)癥：感染（六）護(hù)理措施（視頻）1. 營(yíng)養(yǎng)全面按要求選擇合適的營(yíng)養(yǎng)制劑。24h內(nèi)用完。以防細(xì)菌系列,2. 預(yù)防感染 如為自行配制溶液，配制時(shí)應(yīng)注意清潔，并在引起腹瀉及腸道感染。3. 配置濃度 濃度，逐日增加，4. 滴注速度12%用管飼連續(xù)滴注時(shí)，開(kāi)

19、始病人常不易適應(yīng)。應(yīng)從低濃度形如，最初為34d后達(dá)到24%S度。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)用初期每小時(shí)以4050ml的速度滴注，以后逐漸加快。一般每小時(shí)的進(jìn)入量不超過(guò)100ml。1d總液體量約2000ml。要避免一次大量推注營(yíng)養(yǎng)液，以免發(fā) 生腹脹、腹瀉。如發(fā)生惡心嘔吐可減慢速度，或停止1224h。5. 營(yíng)養(yǎng)液的溫度 滴注的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)恒定在 40C左右，如溫度低于30r會(huì)引起腹痛與腹 瀉。6. 注意事項(xiàng) 在實(shí)施胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)注意：妥善固定鼻-胃管，防止胃內(nèi)容物潴留； 病人可取半臥位，夜間或眨眼時(shí)可停止管飼，以避免因鼻胃管移位或胃內(nèi)容物反流而造成的 誤吸；營(yíng)養(yǎng)液停輸30分鐘后，若回抽液量 150ml，則考慮有胃潴

20、留存在，應(yīng)暫停鼻胃管 灌注；保持鼻喂飼管的通暢，以防任何原因?qū)е碌墓芮蛔枞?；輸注?dǎo)管應(yīng)每天更換，否 則易發(fā)生細(xì)菌污染。六、腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition PN）（圖片）腸外營(yíng)養(yǎng)系指通過(guò)靜脈途徑提供人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素。所有營(yíng)養(yǎng)均從靜脈途徑提供的, 稱全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（一）適應(yīng)癥當(dāng)外科病人出現(xiàn)下列病癥且胃腸道不能充分應(yīng)用時(shí)，可用TPN1. 營(yíng)養(yǎng)不良者2.胃腸道不能功能障礙者3. 疾病或治療限制不能從胃腸道攝食：消化道痿、急性壞死性胰腺炎、短腸綜合征4. 高分解狀態(tài)：嚴(yán)重感染與敗血癥、大面積燒傷、大手術(shù)5. 腫瘤病人放化療（二）禁忌癥1. 嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。2.出凝血功能

21、紊亂。3. 休克。（三）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑葡萄糖腸外營(yíng)養(yǎng)主要能源物質(zhì)(4)維生素和礦物質(zhì)脂肪：安全、無(wú)毒，提供熱量大，10%為等滲液，可從周圍靜脈輸入。速度要慢 氨基酸：20種氨基酸(3)1)2)維生素：水溶性、脂溶性電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷3)微量元素：鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘4)生長(zhǎng)激素(四) 腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑(1) 周圍靜脈：V2W,部分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)或中心靜脈置管和護(hù)理有困難時(shí)用。(2) 中心靜脈：長(zhǎng)期，全量補(bǔ)充時(shí)。(五) 腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥(1) 技術(shù)性1)氣胸2)血管損傷：血胸、縱隔血腫、皮下血腫3)胸導(dǎo)管或神經(jīng)損傷4)空氣栓塞5)導(dǎo)管錯(cuò)位、移位6)(2)感染性血栓性靜脈炎1) 穿刺部位

22、感染2) 導(dǎo)管性膿毒癥3) 腸源性感染(3)代謝性非酮性高滲高血糖昏迷1)2)低血糖休克3)高脂血癥或脂肪超載綜合癥4)膽管系統(tǒng)損傷(六) 護(hù)理診斷1. 潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、導(dǎo)管移位等。2. 舒適的改變3. 有體液失失衡的危險(xiǎn)(七) 護(hù)理措施1.安全置管和正確的輸注方式(1)根據(jù)病人的心理反應(yīng)進(jìn)行心理護(hù)理，使其對(duì)靜脈穿刺和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的方式有一個(gè)心理 適應(yīng)和調(diào)整過(guò)程，并做好置管區(qū)的皮膚準(zhǔn)備。(2) 備好置管所需的物品，如導(dǎo)管、輸液泵、終端過(guò)濾器等。為了能長(zhǎng)期留置中心靜脈 導(dǎo)管，降低導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率，選擇質(zhì)量上乘的導(dǎo)管顯得相當(dāng)重要。目前困獸猶斗烗靜物是由硅膠管或硅化的聚丙乙烯和聚氯乙烯導(dǎo)管，

23、而硅化聚氯酯導(dǎo)管質(zhì)量更好，可在體內(nèi)保存1年以上。靜脈營(yíng)養(yǎng)液一盤可用常規(guī)輸液方法。但在特殊情況下，如急性腎衰、心衰要限制入水量 時(shí)，或重度高血糖病人滴注胰島素時(shí)，則需應(yīng)用微量輸液泵控制輸入速度。為阻止?fàn)I養(yǎng)液中的大顆粒物質(zhì)及細(xì)菌進(jìn)入靜脈，可在輸液系統(tǒng)與靜脈導(dǎo)管之間放置終端 過(guò)濾器。但在應(yīng)用含有脂肪乳劑的營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，可選用孔徑在1.21.5卩的終端過(guò)濾器。(3) 選擇適合的置管靜脈，將病人安置于正確的體位。穿刺時(shí)注意觀察病人的任何不適 反應(yīng)，指導(dǎo)病人正確的呼吸方式。置管成功后觀察輸液管內(nèi)血液回流和輸注是否順利，以了 解輸液管的通暢情況。用無(wú)菌 3M膠布密封和固定導(dǎo)管。2. 營(yíng)養(yǎng)液的配置和管理 PN的配

24、制，應(yīng)在層流環(huán)境中按無(wú)菌操作技術(shù)新鮮配制， 并置4C 冰箱內(nèi)備用；保證配制的營(yíng)養(yǎng)液在 24h內(nèi)輸完；全營(yíng)養(yǎng)混合液輸入過(guò)程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避免長(zhǎng)時(shí)間暴露于陽(yáng)光和高溫下，以防變質(zhì)。3. 導(dǎo)管護(hù)理 為預(yù)防導(dǎo)管性膿毒癥，護(hù)理時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)液導(dǎo)管的專用性，不得以任何理 由挪作他用。每天檢查導(dǎo)管的固定情況，有無(wú)扭曲、裂損。每天按無(wú)菌操作要求更換輸液管 及濾過(guò)器；每日更換傷口敷料或傷口行封閉性固定。密切監(jiān)測(cè)體溫的變化，當(dāng)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、 高熱而無(wú)其他感染源發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)疑為導(dǎo)管性感染，立即拔出導(dǎo)管，同時(shí)做血培養(yǎng)及導(dǎo)管頭端 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。4. 預(yù)防代謝性并發(fā)癥發(fā)生(1) 觀察和記錄 應(yīng)隨時(shí)注意觀察病人的神志改變，有無(wú)水、鈉潴留或脫水，有無(wú)低鉀、 低鈣的表現(xiàn)，有無(wú)發(fā)熱。準(zhǔn)確記錄 24h出入液量。(2) 控制輸液速度 應(yīng)力求均勻輸入營(yíng)養(yǎng)液，以防高血糖的發(fā)生； 對(duì)需限制入水量者宜 用輸液泵，便于調(diào)節(jié)速度。當(dāng)需要停止含高滲葡萄糖的營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，應(yīng)緩慢減速或輸入等滲葡 萄糖作為過(guò)渡，以防止發(fā)生延遲性低血糖。(3) 監(jiān)測(cè) 定時(shí)測(cè)定氮平衡、血糖及電解質(zhì)濃度，為 PN的配方提供依據(jù)。定期了解肝 賢功能、作血?dú)夥治觥?. 指導(dǎo)病人進(jìn)行家庭腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)于一些需長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、病情允許的病人(如短腸綜合征、腸道炎性疾病等)，可以不必住院而在家庭內(nèi)進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)。對(duì)這些病人應(yīng)首先評(píng)估其 處理能力