人群貧血判定標(biāo)準(zhǔn)

1、ICS XX.XXX.XX 分類號XXX中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中華人民共和國衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布WS/T XXXXXXX人群葉酸缺乏篩查方法Method for folate deficiency screening（報批稿）XXXX - XX - XX 發(fā)布XXXX -XX - XX 實施WS/T xxxx 201 X本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) GB/T 1.1-2009 起草。本標(biāo)準(zhǔn)由國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)委員會營養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會提出。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所、首都兒科研究所、浙江省疾病預(yù)防控制中心。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：黃建、霍軍生、孫靜、王麗娟、丁鋼強(qiáng)、楊曉光、張兵、樸瑋、李 瑾、陳

2、頔、高潔、唐艷斌、張霆、章榮華。13人群葉酸缺乏篩查方法1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了人群葉酸缺乏和不足篩查的判定指標(biāo)和測定方法。 本標(biāo)準(zhǔn)適用于人群葉酸營養(yǎng)狀況的判定。2規(guī)范性引用文件僅注日期的版本適下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T 225臨床化學(xué)檢驗血液標(biāo)本的收集與處理3術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。3.1 葉酸缺乏 Folate deficie ncy可判定為當(dāng)人體血清（或血漿）葉酸含量或紅細(xì)胞葉酸含量低于正常人群的參考值時, 葉酸缺乏。3.2 準(zhǔn)備懷孕婦女葉酸不足Folate

3、insufficiency for women of reproductive age準(zhǔn)備懷孕婦女人群紅細(xì)胞葉酸含量均值低于預(yù)防神經(jīng)管畸形出生缺陷設(shè)定的參考值時, 可判定為葉酸不足。4人群葉酸缺乏和不足篩查的判定指標(biāo)及判定值4.1準(zhǔn)備懷孕婦女葉酸不足的判定見表1。表1準(zhǔn)備懷孕婦女葉酸不足的判定指標(biāo)葉酸不足判定值n g/mLnm ol/L紅細(xì)胞葉酸含量< 400< 906注：本指標(biāo)不適用于個體神經(jīng)管畸形出生缺陷風(fēng)險的判定。4.2其他人群葉酸缺乏的判定見表2。表2其他人群葉酸缺乏的判定指標(biāo)葉酸缺乏判定值n g/mLnm ol/L血清（或血漿）葉酸含量< 4< 10紅細(xì)胞葉酸

4、含量< 151< 3405測定方法5.1血清（或血漿）葉酸含量按附錄A規(guī)定的方法進(jìn)行。5.2紅細(xì)胞葉酸含量按附錄B規(guī)定的方法進(jìn)行。血清附 錄 A （資料性附錄） 血漿）葉酸的測定方法A.1 取血A.1.1法。血液標(biāo)本的采集：空腹靜脈血，取血方法依據(jù) WS/T 225 以及檢測方法要求的采集方A.1.2本法使用血清（血漿） ，血清血漿）和全血可分裝。A.1.3每管血清（血漿）量 150卩L。A.2 血清、血漿保存A.2.1 血清標(biāo)本：在15 - 25C可穩(wěn)定2 h , 2 - 8C可穩(wěn)定48 h, -15 - -25 C可穩(wěn)定28天，只 可凍融1次。避光保存。若標(biāo)本不能及時檢測，建議

5、于-70 C條件下存放標(biāo)本， 限一次凍融。A22血漿樣本：在15 - 25C可穩(wěn)定2 h,在2 - 8C穩(wěn)定48 h。避光保存。如果不能立即測 量，將樣品于2 8 C儲存。注：溶血樣本中因紅細(xì)胞中葉酸溶出致血清葉酸顯著升高,因此溶血樣本不能用于血 清（血漿）葉酸的測定。A.3 操作A.3.1 按電化學(xué)發(fā)光法、 化學(xué)發(fā)光法、 放射免疫法、 微生物法等血清 （血漿） 葉酸檢測方法， 以及測試儀器操作說明和 /或試劑盒使用說明,準(zhǔn)備儀器、標(biāo)準(zhǔn)品、質(zhì)控品、試劑等。A.3.2 血清（血漿）標(biāo)本應(yīng)達(dá)到室溫，混合均勻后進(jìn)行測定，確保樣品杯中無氣泡。A.3.3 嚴(yán)格按儀器和 /或試劑盒操作說明要求進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)品、

6、質(zhì)控品及樣品的測定,并讀取、 保存或打印檢驗結(jié)果。附錄B（資料性附錄）紅細(xì)胞葉酸的測定方法B.1取血及前處理B.1.1血液標(biāo)本的采集：空腹靜脈血，取血方法依據(jù) WS/T 225以及檢測方法要求的采集方 法。B.1.2溶血樣本的配制：根據(jù)紅細(xì)胞葉酸試劑盒說明書的方法制備紅細(xì)胞用的溶血樣本。B.2全血、溶血 樣本保存B.2.1 全血：20 - 25C下2 h, 2 - 8C下24 h, -20 C下可穩(wěn)定1個月（僅適用于含 K3EDTA 抗凝劑的血樣）。全血需經(jīng)溶血后制成溶血樣本，用于紅細(xì)胞葉酸的測定。B.2.2測定紅細(xì)胞用的溶血樣本：-20 C穩(wěn)定1個月，限一次凍融。B.3紅細(xì)胞葉酸含量的測定B

7、.3.1在測定紅細(xì)胞葉酸含量前，還須測定紅細(xì)胞壓積。B.3.2使用溶血樣本（B.1.2 ）測定紅細(xì)胞葉酸含量。按電化學(xué)發(fā)光法、化學(xué)發(fā)光法、放射免疫法、微生物法等紅細(xì)胞葉酸檢測方法，以及B.3.3測試儀器操作說明和/或試劑盒使用說明，準(zhǔn)備儀器、標(biāo)準(zhǔn)品、質(zhì)控品、試劑等。B.3.4待測溶血樣本應(yīng)達(dá)到室溫，混合均勻后進(jìn)行測定，確保樣品杯中無氣泡。B.3.5嚴(yán)格按儀器和/或試劑盒操作說明要求進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)品、質(zhì)控品及樣品的測定，并讀取、 保存或打印檢驗結(jié)果。人群葉酸缺乏篩查方法編制說明、工作簡況，包括任務(wù)來源與項目編號、標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位、協(xié)作單位、主要起草人、簡要起草過程1、任務(wù)來源任務(wù)來源于衛(wèi)生計生委政策法

8、制司的 2016 年衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)制定中的人群葉酸 缺乏篩查方法。2、項目負(fù)責(zé)單位及主要制定過程中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所承擔(dān)人群葉酸缺乏篩查方法的制定工作。協(xié)作單位為首都兒科研究所、 浙江省疾病預(yù)防控制中心。 通過資料收集及 專家研討的形式對標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了制定。參加該標(biāo)準(zhǔn)制訂的人員有：黃建、霍軍生、 孫靜、王麗娟、丁鋼強(qiáng)、楊曉光、張兵、樸瑋、李瑾、陳頔、高潔、唐艷斌、張 霆、章榮華。項目組織多次小組討論，并進(jìn)行兩次全體工作會議。項目組將邀請 國內(nèi)相關(guān)專家對標(biāo)準(zhǔn)的說明和草稿進(jìn)行評估審核，并對審核意見納入草稿修訂。、關(guān)于制定標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)背景葉酸作為一碳單位轉(zhuǎn)移酶的輔酶， 在體內(nèi)參與氨基酸和核苷酸的代謝，

9、 并參 與體內(nèi)多種物質(zhì)，包括DNA蛋白質(zhì)、激素等重要物質(zhì)甲基化的過程，是細(xì)胞增 殖、組織生長和機(jī)體發(fā)育不可缺少的營養(yǎng)素。 妊娠的頭 4周是胎兒神經(jīng)管分化和形成的重要時期，此期葉酸缺乏可增加胎兒發(fā)生神經(jīng)管畸形 (NTDS及早產(chǎn)的危 險，還可導(dǎo)致眼、口唇、腭、胃腸道、心血管、腎、骨骼等器官的畸形發(fā)生。此 外，葉酸攝入不足對妊娠結(jié)局還有多種負(fù)面影響， 包括，出生低體重和胎盤早剝，孕婦巨細(xì)胞性貧血等。低葉酸攝入量也與高風(fēng)險的出生嬰兒NTDs或其他出生缺陷病相關(guān)， 也增加了成年人的患心血管疾病、 癌癥和成年人癡呆的風(fēng)險。 鄭曉瑛 等2007年的報道，全國出生缺陷率(BD發(fā)生率512/萬,北方地區(qū)NTDs

10、為4.8/ 千，是全球NTDs平均發(fā)生水平10/萬的5倍。由于缺乏數(shù)據(jù)， 我國葉酸缺乏的發(fā)病情況不確定， 因此， 建立人群葉酸缺乏的篩查方法， 利于規(guī)范人群葉酸營養(yǎng)狀況評價， 對于人群的營養(yǎng)改善以及國家政 策的制定具有很好的指導(dǎo)作用。一)國際標(biāo)準(zhǔn)制定情況1、世界衛(wèi)生組織( WHO )1968年，WHO第一次利用血清葉酸和紅細(xì)胞葉酸濃度作為葉酸儲量的評判標(biāo)準(zhǔn)，將其血清葉酸 <3 ng/mL (6.8 nmol/L) 和紅細(xì)胞葉酸 <100 ng/mL(226.5 nmol/L)作為葉酸缺乏的判定值。其依據(jù)是基于易發(fā)巨幼紅細(xì)胞貧血癥為血液觀察指標(biāo)，以確定葉酸缺乏的判定界值。2005年，

11、 WHO 將血清葉酸 <4 ng/mL (10 nmol/L) 和紅細(xì)胞葉酸 <151 ng/mL(340 nmol/L)作為葉酸缺乏的判定值。本次修訂基于美國NHANES III的30歲以上人群調(diào)查結(jié)果， 評估同型半胱氨酸水平與血漿葉酸或紅細(xì)胞葉酸水平的相 關(guān)性，將同型半胱氨酸水平開始上升時的葉酸水平作為缺乏判定界值。 本判定方 法是適用于全人群。2015年， WHO 對 2005年的葉酸缺乏判定方法重新評估， 保持 2005年判定方法基礎(chǔ)上， 基于人群預(yù)防神經(jīng)管畸形的應(yīng)用， 增加用于育齡期婦女人群葉酸是否充足的判定指標(biāo)，即育齡期婦女人群紅細(xì)胞葉酸低于400 ng/mL （即 9

12、06nmol/L )時，判定為葉酸不足。另外， WHO 評估了血清(血漿)葉酸和紅細(xì)胞葉酸的檢測方法，認(rèn)為采用放射免疫等蛋白結(jié)合原理的檢測方法，其血清葉酸和紅細(xì)胞葉酸的檢測結(jié)果， 都LC-MS/MS )方法，適用于血清(血漿)低于微生物法，約 30%；而液質(zhì)聯(lián)用葉酸的測定，但用于紅細(xì)胞葉酸測定，方法尚不成熟。2、美國美國全國健康和營養(yǎng)調(diào)查(NHANES )的數(shù)據(jù)顯示了 1988-2004年血清葉酸和紅細(xì)胞葉酸的變化情況。以血清葉酸 <3 ng/mL (6.8 nmol/L) 或紅細(xì)胞葉酸 <140 ng/mL (318 nm ol/L)為缺乏判斷標(biāo)準(zhǔn)。1998年,美國醫(yī)學(xué)研究所(I

13、OM)綜合文獻(xiàn)數(shù)據(jù)分別將以血清葉酸<3 ng/mL(6.8 nmol/L)或紅細(xì)胞葉酸<140 ng/mL (318 nmol/L)為缺乏判斷標(biāo)準(zhǔn)。NHANES 主要采用微生物法、放免法和 LC-MS/MS 。3、加拿大加拿大漢密爾頓區(qū)醫(yī)學(xué)檢驗中心將紅細(xì)胞葉酸 229 ng/mL （520 nmol/L 作為 葉酸缺乏 ）。二）國內(nèi)我國在全國居民營養(yǎng)與健康監(jiān)測中， 2002年采用放免法， 2013-2016年，采用競爭法原理，以電化學(xué)發(fā)光法測定。但未制定人群葉酸缺乏判定界值。1、三、標(biāo)準(zhǔn)的制（修）訂與起草原則 參考國際相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合國內(nèi)情況，確定人權(quán)葉酸缺乏判定指標(biāo)和判定 標(biāo)準(zhǔn)；2

14、、3、根據(jù)我國人群營養(yǎng)特點，制定人群葉酸缺乏的合理判斷標(biāo)準(zhǔn)； 提高標(biāo)準(zhǔn)適用性。四、確定各項技術(shù)內(nèi)容（如技術(shù)指標(biāo)、參數(shù)、公式、試驗方法、檢驗規(guī)則 等）的依據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)世界衛(wèi)生組織 2015年制定的“Serum and red blood cell folate concentration for assessing folate status in population”s 。本標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容包括：范圍、規(guī)范性引用文件、術(shù)語和定義、人群葉酸缺乏篩查 的判定指標(biāo)及判定值、測定方法、附錄。主要技術(shù)內(nèi)容及依據(jù)：1、關(guān)于本標(biāo)準(zhǔn)適用人群的范圍：全人群。2、定義：參考人群鐵缺乏篩查方法標(biāo)準(zhǔn)中鐵缺乏格式，以及世

15、界衛(wèi)生組織2015年）給出的葉酸不足定義，制定葉酸缺乏和育齡期婦女葉酸不足的定義。3、判定：人群葉酸缺乏判定的指標(biāo)為，血清葉酸 4 n g/mL （ 10 n mol/L ） 和紅細(xì)胞葉酸151 ng/mL （340 nmol/L）；育齡期婦女葉酸不足為紅細(xì)胞葉酸低1。于400 ng/mL （906nmol/L ）。依據(jù) WHO 2015年文件制定。血清葉酸和紅細(xì)胞葉酸作為葉酸營養(yǎng)狀況的判定指標(biāo)時，特性比較見表本次制定中， 未將葉酸代謝的敏感指標(biāo)血清 （或血漿） 同型半胱氨酸（ tHcy） 列為判定指標(biāo)，主要因為血清tHcy水平受維生素B12、維生素B6等因素的影響。表1血清葉酸和紅細(xì)胞葉酸指

16、標(biāo)特性比較項目血清葉酸紅細(xì)胞葉酸個體葉酸儲量短期水平長期水平樣本類型血清或血漿全血飲食影響受近期攝入影響不受影響臨床吻合度好非常好（有5%的巨幼細(xì)胞性貧血患者血清葉酸正常）4、關(guān)于檢測方法1）葉酸檢測方法：葉酸檢測有很多方法，包括比色法、薄層層析法、微生物法、同位素放射免疫法、色譜法、離子捕獲法、生物傳感器法等。用于血清葉 酸測定通常有微生物法、蛋白結(jié)合法、LC-MS/MS微生物法方法傳統(tǒng)、準(zhǔn)確，但 測定周期長，美國NHANES則采用改良微生物法，可同時多樣本檢測；蛋白結(jié) 合法，采用試劑盒，其原理又分競爭法、夾心法等，其檢測儀器原理有放射免疫 法、化學(xué)發(fā)光法、電化學(xué)發(fā)光法，以及手工 ELISA

17、法，目前臨床應(yīng)用較多的為化學(xué)發(fā)光法和電化學(xué)發(fā)光法，該類方法檢測快捷，且可以多指標(biāo)同時測定；LC-MS/MS 在血清葉酸測試應(yīng)用的技術(shù)已經(jīng)成熟，而紅細(xì)胞葉酸測定尚需進(jìn)一步研究，LC-MS/MS法對儀器和標(biāo)準(zhǔn)品要求高，有待進(jìn)一步普及。基于臨床血清葉酸和紅細(xì)胞葉酸檢測現(xiàn)狀， 以及本標(biāo)準(zhǔn)篩查應(yīng)用的目的，經(jīng) 改良后傳統(tǒng)經(jīng)典的微生物法，快捷、多指標(biāo)可同時檢測的蛋白結(jié)合原理的試劑盒 法，均可用于葉酸標(biāo)志物的測定。另外，試劑盒在臨床應(yīng)用時，需要獲得醫(yī)療器 械的注冊，其原理、標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控品、穩(wěn)定性等方面均已通過論證，因此，本標(biāo)準(zhǔn) 不再規(guī)定試劑盒的檢測原理，具體的檢測方法應(yīng)參照試劑盒說明書進(jìn)行。2）采血方法：依據(jù)部

18、頒標(biāo)準(zhǔn) WS/T225-2002臨床化學(xué)檢驗血液標(biāo)本的收集與處理、美國NHANE葉酸測定方法規(guī)定的樣本采集要求，以及檢測試劑盒 的要求。不同抗凝劑的采集管對血漿葉酸和紅細(xì)胞葉酸的測定有影響。美國NHANES測血漿葉酸和紅細(xì)胞葉酸用的靜脈血采集管中的抗凝劑為 K3EDTA電 化學(xué)發(fā)光法試劑盒要求的血漿葉酸需要采用肝素鋰或 EDTA鹽為抗凝劑，紅細(xì)胞葉酸樣本采集用的抗凝劑要求為肝素鈉或 K3EDTA因此，本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定檢測血漿葉酸和紅細(xì)胞葉酸用的靜脈血樣本采集，應(yīng)根據(jù)部頒標(biāo)準(zhǔn)以及檢測方法要求進(jìn)行。3）儲存：依據(jù)美國NHANE葉酸測定方法和試劑盒要求制定。4）測定：根據(jù)微生物法和 / 或試劑盒要求進(jìn)行。

19、對于紅細(xì)胞葉酸的測定，需 要將全血制成溶血樣本，其參考方法如“將 3.0 mL葉酸RBC溶血試劑（抗壞血酸溶液，0.2%）和100卩L充分混合的全血混合在一起，并在20-25 C孵育90±15分鐘”。另外，因紅細(xì)胞葉酸含量計算時，應(yīng)用的公式為：紅細(xì)胞葉酸含量 = 分析儀檢測結(jié)果 / 紅細(xì)胞壓積（ %）因此，在檢測和計算紅細(xì)胞葉酸含量前，需要測定此樣本的紅細(xì)胞壓積。五、征求意見的采納情況（附征求意見匯總處理表 、重大意見分歧的處 理結(jié)果和依據(jù)）2016 年 11 月，在衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)上向社會征求意見。目前尚未收到反饋意見和 建議。同時，也向?qū)＜艺髑笠庖?。主要重大意見和依?jù)如下：1、育齡期婦

20、女人群紅細(xì)胞葉酸低于 400 ng/mL （即906 nmol/L）時的判定,是“葉酸不足”，建議改為“葉酸缺乏”。意見未采納?！安蛔恪笔腔陬A(yù)防 NTDs目的,與“缺乏”有區(qū)別。該人群葉酸缺乏的判定還是按照血清葉酸 <4 ng/mL(< 10 nmol/L)和紅細(xì)胞葉酸<151400 ng/mL，表明該人群葉酸營養(yǎng)ng/mL （<340 nmol/L）進(jìn)行；紅細(xì)胞葉酸低于狀況在預(yù)防神經(jīng)管畸形出生缺陷方面存在風(fēng)險。2、建議液質(zhì)聯(lián)用（ LC-MS/MS ）方法用于血清葉酸和紅細(xì)胞葉酸的檢測。意見未采納。我國以 LC-MS/MS 方法檢測血清葉酸和紅細(xì)胞葉酸，尚處于 研究起步階段,未普及。待方法和應(yīng)用成熟后,今后修標(biāo)時可以采用。3、建議列出樣本葉酸檢測方法的原理。意見部分采納。 本標(biāo)準(zhǔn)采用試劑盒方法， 主要基于檢測速度快， 能處理大量 樣本，相對于檢測時間周期較長的微生物法， 更能符合人群葉酸缺乏篩查的需要。目前臨床應(yīng)用的儀器原理主要為化學(xué)發(fā)光法和電化學(xué)發(fā)光法， 放射免疫法應(yīng)用已 趨于減少。刪除征求意見稿中列出的“競爭法” ，不再列出方法原理。主要是由 于臨床應(yīng)用的試劑盒原理多種，都為蛋白結(jié)合法，又分為夾心法、放免法、競爭法等，臨床檢測應(yīng)用的試劑盒都須經(jīng)過國家注冊審批，因種類較多，本標(biāo)準(zhǔn)不再 規(guī)定具體某種原理試劑盒或及其