第十九節(jié)抗心律失常藥

1、第十九章 抗心律失常藥心律失常是心動(dòng)頻率和節(jié)律的異常?？煞譃閮深?，即緩慢型：包括心動(dòng)過(guò)緩， 傳導(dǎo)阻滯等。用阿托品或異丙腎上腺素治療。過(guò)速型：包括房性早搏、房性心動(dòng) 過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速 及室性顫動(dòng)等，是本節(jié)討論的藥物。第一節(jié) 心律失常的電生理學(xué)基礎(chǔ)一、正常心肌電生理（一）心肌細(xì)胞的動(dòng)作電位（ Ap）和靜息電位（ Rp） P167圖 22-1。（二）心肌細(xì)胞電生理特性1、自律性： 4 相自動(dòng)去極化。2、傳導(dǎo)性：（1）膜電位水平（ 2）O相去極速率 P167圖 22-1。3、有效不應(yīng)期（ ERP）數(shù)值大，心肌不起反應(yīng)的時(shí)間延長(zhǎng)，不易發(fā)生快速型 心律

2、失常 P168 圖 22-4。二、心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制（一）沖動(dòng)形成障礙1、自律性增高：自律細(xì)胞 4 相除極速度加快，最大舒張電位變小或閾電位變 大均可使沖動(dòng)形成增多。2、后除極和觸發(fā)活動(dòng)：根據(jù)后除極發(fā)生的時(shí)間不同，可將其分為早后除極（EAD ）和晚后除極（ DAD） P169 圖22-5。（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙1、單純性傳導(dǎo)障礙：包括傳導(dǎo)減慢，傳導(dǎo)阻滯及單向傳導(dǎo)阻滯。2、折返激動(dòng)：指一個(gè)沖動(dòng)沿著曲線的環(huán)形通路返回到其起源的部位，并可再 次激動(dòng)而繼續(xù)向前傳播的現(xiàn)象。 是起引心律失常的重要原因之一。 P169 圖 22-6。第二節(jié) 抗心律失常藥的基本電生理作用及藥物分類（一）降低自律性：通過(guò)增

3、加最大舒張電位，或減慢 4 相自動(dòng)除極速率，或 上移閾電位等。（二）減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)： 1、減少早后除極； 2、減少晚后除極。（三）改變膜反應(yīng)性而改變傳導(dǎo)性，終止或取消折返激動(dòng)。1、增強(qiáng)膜反應(yīng)性加快傳導(dǎo)，取消單向傳導(dǎo)阻滯，終止折返激動(dòng)。2、降低膜反應(yīng)性減慢傳導(dǎo)，變單向阻滯為雙向阻滯而終止折返激動(dòng)。（四）延長(zhǎng)不應(yīng)期終止及防止折返的發(fā)生，影響不應(yīng)期的三種情況。1、延長(zhǎng) APD、ERP，而以延長(zhǎng) ERP 更為顯著，為絕對(duì)延長(zhǎng) ERP2、縮短 APD、ERP而以縮短 APD 更為顯著，為相對(duì)延長(zhǎng) ERP。3、使相鄰細(xì)胞不均一的 ERP 趨向均一化。二、抗心律失常藥的分類 四類I 類藥：鈉通道阻滯藥

4、，根據(jù)阻鈉通道情況又分為 IA、IB、IC 類。II 類藥： -腎上腺素受體阻斷藥。III 類藥：延長(zhǎng)復(fù)極（ APD ）的藥物。IV 類藥：鈣拮抗藥。 其他類藥：腺苷。第三節(jié) 常用抗心律失常藥一、I 類藥鈉通道阻滯藥（一）IA類藥奎尼丁 中度阻鈉 作用抑制心肌細(xì)胞膜上 Na+通道。1、降低自律性，減少異位起搏細(xì)胞 4 相 Na+內(nèi)流。2、減慢傳導(dǎo)、抑制 O 相 Na+內(nèi)流。3、延長(zhǎng)有效不應(yīng)期，延長(zhǎng) Na 通道失活后復(fù)活時(shí)間，延長(zhǎng) ERP。4、抗膽堿、阻斷 受體、大量抑制心臟和抑制 Ca2+。體內(nèi)過(guò)程口服吸收快、安全、生物利用度 80%，心肌中藥物濃度為血漿的 漿結(jié)合率為 80%，10-20%原

5、形腎排出。臨床應(yīng)用 廣譜1、房顫、房撲復(fù)律治療。2、轉(zhuǎn)復(fù)和預(yù)防室上性、室性心動(dòng)過(guò)速。3、頻發(fā)性室上性和室性早搏。不良反應(yīng) 多、安全范圍窄1、金雞納反應(yīng)：表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2、心血管方面反應(yīng)：尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速等。普魯卡因胺 特點(diǎn)及應(yīng)用：為廣譜抗心律失常藥，作用與奎尼丁相似，但較弱，無(wú)10 倍，與血受體阻斷及抗膽堿作用，主用于室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速和急性心肌梗死的室性心律失（二）IB 類藥物 輕度阻鈉 利多卡因 抑制 Na+內(nèi)流，促進(jìn) K+外流。藥理作用1、在極低濃度時(shí)能減慢浦肯野纖維自律性，提高心室致顫閾。2、治療量時(shí)對(duì)浦肯野纖維傳導(dǎo)無(wú)明顯影響： （1）在心肌缺血時(shí)傳導(dǎo)明顯減

6、慢； （2）血 K+降低時(shí)，促進(jìn) K+外流，引起超極化，可加速傳導(dǎo)。3、大劑量時(shí)則減慢傳導(dǎo)，甚至出現(xiàn)完全傳導(dǎo)阻滯。4、相對(duì)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期：有利消除折返激動(dòng)，促進(jìn) 3相 K+外流。 臨床應(yīng)用 只用于室性心律失常，是安全有效的藥物。1、首選于急性心肌梗死患者的室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速及心室顫動(dòng)。2、器質(zhì)性心臟病引起的室性心律失常，如洋地黃中毒、外科手術(shù)，特別是危 急病例者。體內(nèi)過(guò)程1、首關(guān)消除明顯，不宜口服。2、一般給藥短效 20min。 不良反應(yīng) 較輕 （1）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，如頭暈、嗜睡、大量時(shí)致驚厥等。（2）心血管反應(yīng)，大量致心臟抑制、 BP等。苯妥英鈉特點(diǎn)及應(yīng)用1、作用、用途、不良反應(yīng)似利多卡因

7、，但不抑制傳導(dǎo)。2、能與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng) Na+-K+-ATP 酶，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的晚后除極及觸發(fā)活 動(dòng)。3、主用于強(qiáng)心苷中毒所致的室性心律失常和伴有房室傳導(dǎo)阻滯的室上性心動(dòng) 過(guò)速及其他原因引起的室性心律失常。美西律、妥卡尼特點(diǎn)及應(yīng)用 作用、用途均與利多卡因相似，可口服、作用持久、安全范圍窄，不首選。（三）IC類：氟卡尼、恩卡尼、勞卡尼，重度阻鈉，明顯抑制傳導(dǎo)，對(duì)復(fù)極影響小。降低浦肯野纖維自律性，延長(zhǎng) ERP。由于病死率高，一般不用，只用于危及生命的室性心動(dòng)過(guò)速。普羅帕酮（心律平）特點(diǎn)及應(yīng)用1、能降低浦肯野纖維及心室肌自律性， 傳導(dǎo)減慢，延長(zhǎng) ERP和 APD。還阻斷 受體和阻滯 Ca+通道。2

8、、用于室上性及室性早搏、心動(dòng)過(guò)速及預(yù)激綜合征等。4、心血管反應(yīng)嚴(yán)重。二、II 類藥 腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾（心得安）作用特點(diǎn)及應(yīng)用：1、阻斷 受體、抑制交感神經(jīng)興奮時(shí)的各種作用。2、大劑量膜穩(wěn)定作用。3、適用于室上性心律失常，尤其對(duì)交感神經(jīng)興奮有關(guān)的各種室上性心律失常 較好。對(duì)運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、折返性室上性心動(dòng)過(guò)速均 有效。美托洛爾特點(diǎn)及應(yīng)用：1、選擇性 1 受體阻斷藥，作用似普萘洛爾較弱對(duì)兒茶酚胺誘發(fā)的室性、室 上性心律失常療效較好。2、主用于治療高血壓、心絞痛、心肌梗死等引起的嚴(yán)重心律失常。 艾司洛爾為短效受體阻斷藥， 主用于室上性心律失常， 可減慢心房纖顫和心房撲動(dòng)的

9、 心室率，減少心肌耗氧量，縮小心肌梗死面積。三、III 類藥選擇性延長(zhǎng)復(fù)極的藥物 胺碘酮（乙胺碘呋酮）廣譜、安全、有效、持久。藥理作用 阻滯 Na+、K+通道。阻斷、受體及 T3、T4與其受體結(jié)合。1、降低竇房節(jié)和浦氏纖維的自律性。抑制 Na+、K+通道，阻斷 有關(guān)。2、減慢房室結(jié)和浦氏纖維的傳導(dǎo)速度。心室 心房作用。3、延長(zhǎng)心房肌和浦氏纖維的 APD 和 ERP，與抑制 K+、對(duì)抗 T3、T4 與受體結(jié) 合有關(guān)。4、松弛血管平滑肌、擴(kuò)張冠狀 A 、降低外周阻力、降低心肌耗氧量，保護(hù)缺血心肌臨床應(yīng)用 各種室上性及室性心律失常均有很好療效。不良反應(yīng) 與劑量、給藥時(shí)間成正比。1、過(guò)量主要是心動(dòng)過(guò)緩

10、，也有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速、室顫。2、長(zhǎng)期用角膜微粒沉淀，面部色素沉著，肺間質(zhì)纖維化改變，為嚴(yán)重而又罕 見(jiàn)。3、對(duì)碘過(guò)敏不用，久用應(yīng)檢查甲狀腺功能，測(cè) T3、T4 血濃度。 索他洛爾特點(diǎn)及應(yīng)用： 1、為選擇性阻斷鉀通道藥，非選擇阻斷 受體。2、延長(zhǎng) APD、ERP 對(duì)傳導(dǎo)無(wú)影響。3、用于各種心律失常。4、不良反應(yīng)發(fā)生率較低，也可引起尖端相轉(zhuǎn)型心動(dòng)過(guò)速及其他心 血管反應(yīng)癥狀。四、IV 類藥鈣拮抗藥（窄譜）主用于室上性心動(dòng)過(guò)速 常用維拉帕米、地爾硫藥理作用阻斷 Ca+通道 1、降低自律性，抑制慢反應(yīng)細(xì)胞， 4 相舒張期除極速率。 2、減慢傳導(dǎo)，抑制動(dòng)作電位 O 相最大上升速率和振幅。3、延長(zhǎng) E

11、RP，消除折返。4、阻斷 受體及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管，除心臟負(fù)荷、耗氧。 臨床應(yīng)用1、iV 治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，效果極佳、首選。2、房顫、房撲可減慢心室率有良效。3、房性心動(dòng)過(guò)速。不良反應(yīng)iV 快，引起心動(dòng)過(guò)緩，傳導(dǎo)阻滯， BP等。五、其他類藥腺苷特點(diǎn)及應(yīng)用1、腺苷激活腺苷受體激活與 G 蛋白偶聯(lián)的 K+通道；K+外流細(xì)胞超極化自律性降低。2、CAMP ：不應(yīng)期延長(zhǎng)，傳導(dǎo)減慢，抑制早后晚后除極。3、擴(kuò)張血管，抑制缺血區(qū) Ca2+內(nèi)流，增加能量產(chǎn)生。4、用于陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。 （含尖端扭轉(zhuǎn)性心速） 。六、抗心律失常藥的致心律失常作用。七、快速型心律失常的藥物選用。（一）竇性心動(dòng)過(guò)速， -R 阻斷藥，也可用維拉帕米。（二）心房纖顫，心房撲動(dòng) 1、轉(zhuǎn)為竇性心律用：奎尼?。ㄏ扔脧?qiáng)心苷）或與 受體阻斷藥合用。2、預(yù)防復(fù)發(fā)：?jiǎn)斡冒返馔?、控制心頻率用強(qiáng)心苷或加用維