糖尿病健康管理方案

1、WORD格式糖尿病患者健康管理方案為了切實(shí)做好我村糖尿病病患者的健康管理服務(wù)工作， 確保我村慢病管理工作的順利實(shí)施，根據(jù)糜 桿橋鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施方案具體要求，結(jié)合我村實(shí)際情況，制定何家堡村糖尿病患者管理實(shí) 施方案一、目標(biāo)任務(wù)通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理項(xiàng)目， 建立何家堡村糖尿病患者健康管理檔案；組建糖尿病患者 健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)； 加大對糖尿病患者相關(guān)危險(xiǎn)因素干預(yù)的力度，減少主要健康危險(xiǎn)因素、有效預(yù)防控制糖 尿病的發(fā)生和發(fā)展。力爭在 2016 年底前，糖尿病人群管理率達(dá) 90%以上；健康體檢率達(dá)到 90%；管理人群血糖控制率達(dá)到 100%； 二、服務(wù)對象根據(jù)糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范

2、對我村 35 歲以上原發(fā)性糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。三、服務(wù)內(nèi)容（一）、患者篩查： 通過廣泛宣傳和動員，開展 35 歲以上居民每年首診測血糖；居民診療過程測血糖； 健康體檢及高危人群篩查中測量血糖，讓患者主動與村衛(wèi)生所、衛(wèi)生室聯(lián)系測血糖； 居民健康檔案建立過程 中詢問等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，并填寫慢病健康體檢登記表。（二）、隨訪：對確診的糖尿病患者，相應(yīng)的村衛(wèi)生所、衛(wèi)生室每年提供 4 次 面對面的隨訪。（ 1 ）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L 或血糖 3.9mmol/L ；收縮壓 180mmHg 和 / 或舒張壓 110mmHg；專業(yè)資料整理有意識或行為

3、改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過 100 次/ 分鐘）；體溫超過39 攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或 存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù) 中心（站）應(yīng)在 2 周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（ 3）測量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI ），檢查足背動脈搏動。（ 4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、 吸煙、飲酒、運(yùn)動、主食攝入情況等

4、。（ 5 ）了解患者服藥情況。（三）、職責(zé)分工：（ 1 ）、村衛(wèi)生所，負(fù)責(zé)對我村 35 歲以上人群開展糖尿病患者管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、 健康體檢、健康教育、信息收息等）（ 2 ）、糜桿橋衛(wèi)生院負(fù)責(zé)本轄區(qū)項(xiàng)目的宣傳，動員落實(shí)和質(zhì)量控制等工作，指導(dǎo)村衛(wèi)生所開展糖 尿病患者管理（患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集 等）。（四）、分類干預(yù) 原則：發(fā)揮中醫(yī)中藥治療作用，充分利用中藥飲片、中成藥、中醫(yī)適宜技術(shù)等，對糖尿病的治療優(yōu) 勢。力爭建立以中醫(yī)治療為主，西醫(yī)為輔的中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)方式。（ 1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L ），無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并

5、發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（ 2）對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7.0mmol/L ）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物， 2 周內(nèi)隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn) 新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院， 2 周內(nèi)主動隨訪 轉(zhuǎn)診情況。（ 4）對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（五）、健康體檢對確診的 2 型糖尿病患者， 每年進(jìn)行 1 次較全面的健

6、康體檢， 體檢可與隨訪 相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋 巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等 進(jìn)行粗測判斷。 具體內(nèi)容參照 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范 健康體檢表。 三、服務(wù)要求（一）由糜桿橋衛(wèi)生院為疑似糖尿病患者做確診體檢， 通過體檢定診的糖尿病患者納入糖尿病患者健 康管理。（二）糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患 者，衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。（三）隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。（四）糜桿橋衛(wèi)生院、 村衛(wèi)生所可通過診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民糖尿病的患病情況。（五）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中