急腹癥的影像診斷與鑒別診斷

1、急腹癥影像診斷與鑒別診斷目錄 1臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查和腹部平片 2確認(rèn)或排除最常見的疾病 RLQ： 闌尾炎 LLQ： 憩室炎 RUQ： 膽囊炎 3一般影像學(xué)表現(xiàn) 炎性脂肪 腸壁增厚 腸梗阻 腹腔積液 游離氣體 4鑒別診斷 腸系膜淋巴結(jié)炎。 細(xì)菌性回盲炎 右側(cè)憩室炎 輸卵管炎 腸脂垂炎。 尿路結(jié)石 動(dòng)脈瘤破裂 胰腺炎 “急腹癥”是以劇烈腹痛為特征，需要臨床醫(yī)師迅速做出治療的一類疾病。 這是一個(gè)挑戰(zhàn)，急腹癥鑒別診斷的疾病范圍廣泛，從威脅生命的疾病到良性自行痊愈性疾?。ㄈ绫?1）。 表 1 中列出了所有類似表現(xiàn)的疾病 治療方法從急診外科手術(shù)到讓患者安靜而不同，誤診可能會(huì)易導(dǎo)致必要治療的延誤或?qū)嵭胁槐匾?/p>

2、外科手術(shù)。超聲和CT是對(duì)急腹癥病人做出快速而準(zhǔn)確診斷的檢查方法。 本文對(duì)這類病人的放射學(xué)檢查方法提出實(shí)用性的指導(dǎo)。并文將以病例對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行討論。影像學(xué)檢查方法 在決定檢查方法之前需要從臨床醫(yī)師那里獲取相關(guān)信息。 不要讓臨床醫(yī)師簡(jiǎn)單地“命令”超聲或CT，需要結(jié)合病人的年齡、病姿、化驗(yàn)結(jié)果和第一臨床診斷及鑒別診斷。 基于以上信息，影像科醫(yī)師需要確定出自己的檢查方式，是執(zhí)行超聲還是CT。 超聲具有與病人密切接觸，可以準(zhǔn)確敏銳地評(píng)估患者病情且無(wú)電離輻射損傷的檢查優(yōu)勢(shì)。 通常CT診斷的準(zhǔn)確性高于超聲。 超聲結(jié)果不能明確的患者，CT可以作為補(bǔ)充；反之亦然。 我們主張對(duì)一個(gè)急腹癥患者首先做出下面兩項(xiàng)判斷：

3、 1.確認(rèn)或排除最常見的疾病 2.一般常見疾病的影像學(xué)表現(xiàn)一臨床、 實(shí)驗(yàn)室和腹部平片 急腹癥病人的臨床表現(xiàn)通常沒(méi)有特異性。 手術(shù)和非手術(shù)疾病患者可以有相同的臨床病史和癥狀。 化驗(yàn)(如CRP、血沉、白細(xì)胞)結(jié)果相同，沒(méi)有確定性意義。 一個(gè)需要緊急外科手術(shù)(如闌尾炎)的病人的檢查可以是正常的，而一個(gè)無(wú)需手術(shù)（如輸卵管炎)的疾病患者的檢查結(jié)果卻可能是異常的。 立位腹部平片對(duì)急腹癥患者的評(píng)價(jià)有限。 腹部平片正常并不能排除腸梗阻或其他病癥，相反會(huì)使臨床醫(yī)師產(chǎn)生誤診。表 2. 一個(gè)腸梗阻病人腹部平片可以是正常的，其原因是腸管內(nèi)充滿液體而腔內(nèi)沒(méi)有空氣(圖)。 腹部平片不能確定腸梗阻時(shí)，通常需要超聲或CT進(jìn)行

4、檢查。 腹部平片除腎結(jié)石或氣腹檢查外，罕有作用。 對(duì)于所有其他疾病采用超聲或CT檢查。左圖： 急腹癥患者，腹部立位平片表現(xiàn)正常。右圖： CT 顯示小腸環(huán)狀擴(kuò)張（箭頭），因?yàn)槔锩娉錆M液體而腔內(nèi)不含空氣，腹部平片沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。二.確認(rèn)或排除最常見的疾病 很多疾病可以導(dǎo)致急腹癥，但幸運(yùn)的是，這當(dāng)中為數(shù)不多的病是臨床常見且得到重視的。 重點(diǎn)確認(rèn)或排除以下常見?。ū?）表 32.1 RLQ： 闌尾炎 沒(méi)有其他癥狀或化驗(yàn)結(jié)果的右下腹疼痛均應(yīng)視為闌尾炎，除非有其他證明。 如果無(wú)法找到闌尾，也不能排除闌尾炎的診斷，除非找到一個(gè)好的替代診斷。 如果找不到闌尾，并且沒(méi)有合適的其他診斷來(lái)解釋檢查結(jié)果，不要輕易地下：

5、“沒(méi)有闌尾炎”。（表4）表 42.1.1 正常的闌尾首先要識(shí)別闌尾。 闌尾在超聲和CT表現(xiàn)為起于盲腸基底部的管狀盲端結(jié)構(gòu)。 不能把闌尾的誤認(rèn)為小腸環(huán)。 第二，判定闌尾是正常或發(fā)炎。 在圖像上測(cè)量闌尾的外部直徑是最重要的標(biāo)準(zhǔn)。 偶爾可以發(fā)現(xiàn)正常闌尾和發(fā)炎闌尾部分重疊，但通常還是以6-7毫米的為闌尾的閾值。正常闌尾： 縱向的 (A) 超聲闌尾表現(xiàn)為一個(gè)盲端管狀結(jié)構(gòu)（箭頭）和“腸特征”，最大外直徑為6mm周圍脂肪沒(méi)有炎性表現(xiàn)。橫斷軸圖 (B)，可以發(fā)現(xiàn)闌尾壓迫橫過(guò)髂血管 正常闌尾最大直徑6毫米、 周圍為均勻的非炎性脂肪，管腔可閉合，通常腔內(nèi)含氣體 正常闌尾： CT 顯示一個(gè)含氣不擴(kuò)張的闌尾（箭頭），

6、周圍圍繞均勻的低密度脂肪影 2.1.2 炎性闌尾 一個(gè)發(fā)炎的闌尾直徑大于6mm，周圍通常圍繞炎性脂肪。彩色多普勒表現(xiàn)闌尾內(nèi)積糞或存在高回聲強(qiáng)烈支持炎癥。超聲下的炎性闌尾?？v切面(A)橫切面(B)截面顯示一個(gè)擴(kuò)張而不是閉合的闌尾，周圍包繞不均勻的炎性脂肪（箭頭） CT可以表現(xiàn)為一個(gè)周圍被脂肪束包繞、其內(nèi)充滿積液的管狀盲端結(jié)構(gòu)的炎性闌尾。 下圖增強(qiáng)CT表現(xiàn)為一個(gè)明顯強(qiáng)化壁的延續(xù)闌尾。 腹腔缺乏脂肪的病人使用靜脈增強(qiáng)對(duì)比檢查有助于顯示炎性闌尾。 炎性闌尾CT：闌尾（箭頭）表現(xiàn)為積液擴(kuò)張和周圍脂肪束 2.2 LLQ：憩室炎 如果疼痛位于左下腹，主要考慮的是乙狀結(jié)腸憩室炎。 憩室炎超聲和CT表現(xiàn)為結(jié)腸壁

7、節(jié)段性增厚和憩室周圍脂肪的炎性改變。 乙狀結(jié)腸憩室炎超聲檢查：增厚的低回聲憩室周圍環(huán)繞高回聲的炎性脂肪（箭頭） CT是排除憩室炎并發(fā)膿腫或穿孔的最佳檢查方法 無(wú)并發(fā)癥的乙狀結(jié)腸憩室炎：脂肪束和結(jié)腸憩室區(qū)腸壁增厚，沒(méi)有形成膿腫 一個(gè)重要的誤診是結(jié)腸癌，影像表現(xiàn)相類似，特別是當(dāng)結(jié)腸癌被周圍因腫瘤侵犯、促纖維增生性反應(yīng)或炎癥所致的脂肪束包繞時(shí)。 結(jié)腸癌與憩室炎難以區(qū)分很常見，通常將結(jié)腸癌列入與乙狀結(jié)腸憩室炎常規(guī)的鑒別診斷 左圖： 乙狀結(jié)腸憩室炎。高密度的脂肪包圍著憩室 （箭頭）。乙狀結(jié)腸壁增厚。右圖：乙狀結(jié)腸癌，周圍有限的脂肪束 2.3 RUQ： 膽囊炎 膽囊結(jié)石阻塞膽總管時(shí)發(fā)生膽囊炎。受阻的膽汁導(dǎo)

8、致膽囊壁發(fā)炎。 CT通常難以發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，超聲是評(píng)價(jià)膽囊炎和膽囊收縮的首選檢查方法。 對(duì)無(wú)壓痛的膽囊不能依賴于測(cè)量大小作出水腫型膽囊炎的診斷，一些膽囊很小，而另一些膽囊很大 表 5 膽囊炎的影像學(xué)表現(xiàn)為膽囊增大、水腫，膽囊壁增厚，膽囊區(qū)壓痛（即“墨菲征”） 縱向和橫顯示增厚的膽囊壁。膽囊無(wú)壓痛 (即水腫)，給人一個(gè)在腹腔前形成一個(gè)壁（箭頭）感覺(jué) 膽囊炎通常伴有石塊或泥沙，阻塞的結(jié)石是否可以發(fā)現(xiàn)取決于它位于膽囊頸或膽囊管的深度。 膽囊周圍可能有炎性脂肪包圍，但超聲較少發(fā)現(xiàn)，而CT有時(shí)可以顯示脂肪束。 需要注意，胰腺炎、肝炎或右心衰可能導(dǎo)致不伴有膽囊炎的膽囊壁增厚。 因此，在確診膽囊炎之前必須明確是

9、梗阻引起的膽囊水腫 膽囊炎CT表現(xiàn)：增厚、水腫的膽囊壁（箭頭），周圍可見一些脂肪束 2.4 LUQ： 疼痛 急腹癥中左上腹疼痛比較罕見。 最常見的原因是胃病，放射影像作用不大 三. 急腹癥一般影像征象 排除上述常見疾病之后，系統(tǒng)地甄別整個(gè)腹部任何異常影像表現(xiàn)：尋找發(fā)炎的脂肪、 腸壁增厚、腸梗阻、腹腔積液和游離氣體 表 63.1 炎性脂肪 炎性脂肪超聲表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，局部壓痛明顯 超聲：炎性脂肪。放大的圖像：腹部腹側(cè)炎性網(wǎng)膜表現(xiàn)為壓痛區(qū)強(qiáng)回聲的炎性脂肪（紅色箭頭）。綠色箭頭所示為正常的腹部或皮下脂肪的回聲。這是一個(gè)大網(wǎng)膜梗死病人 炎性脂肪CT上表現(xiàn)為脂肪束，炎性脂肪出現(xiàn)在哪里就表明哪里有問(wèn)題。 一

10、般來(lái)說(shuō)，產(chǎn)生炎癥的器官或結(jié)構(gòu)就在炎性脂肪的中心或最靠近處 上述同一病人。CT平掃，右上方脂肪密度輕度增高（箭頭），相比正常的皮下脂肪為低密度。診斷：大網(wǎng)膜梗死 3.2 腸壁增厚 腸壁增厚表明炎癥或腫瘤，鑒別診斷較廣泛。 小腸增厚通常表示局部炎癥，小腸腫瘤（類癌、惡性淋巴瘤、間質(zhì)瘤）的相對(duì)很少。 局部結(jié)腸壁增厚的患者首要考慮結(jié)腸癌。 彌漫性結(jié)腸炎患者腸壁增厚 3.3 腸梗阻 阻塞或麻痹造成腸管病理性擴(kuò)張。 首先要確定是哪段腸道：小腸、大腸還是兩者皆有。 尋找正常不擴(kuò)張的腸管，導(dǎo)致腸梗阻阻塞的原因就在那里 阻塞性腸梗阻。CT 顯示小腸擴(kuò)張，但部分小腸和全結(jié)腸不擴(kuò)張。因此，這是一個(gè)小腸阻塞性腸梗阻，

11、這種情況下可以很容易確定其原因： 腸套疊（箭頭） 小腸梗阻(SBO) 約占急腹癥病人4%。 當(dāng)看到擴(kuò)張的小腸和萎陷的小腸時(shí)，則可診斷SBO。 當(dāng)存在梗阻時(shí)，需要明確梗阻的原因和位置（粘連、腫瘤、扭轉(zhuǎn)、 腸套疊、腹股溝疝）。 粘連性腸梗阻占60-80%，是常見原因，主要表現(xiàn)為擴(kuò)張的小腸逐漸過(guò)渡到萎陷的小腸。 “小腸糞便標(biāo)志”(SBFS) 是一個(gè)非常有用的征象，它可以明確梗阻部位及原因。 SBFS的表現(xiàn)是在擴(kuò)張的小腸里出現(xiàn)氣體和類似于糞便形狀的顆粒樣物質(zhì)的征象。 下列系列圖像顯示SBFS征象，表示梗阻的部位 SBFS征象：擴(kuò)張的小腸內(nèi)出現(xiàn)糞便表示梗阻的近端。本病例為粘連性腸梗阻 一個(gè)沒(méi)有任何正常腸

12、道的梗阻強(qiáng)烈提示為麻痹性腸梗阻。這通常是廣泛性腹膜炎的反應(yīng)，引起炎癥反應(yīng)的原因很多。3.4 腹腔積液 正常人腹腔內(nèi)沒(méi)有游離液體，除外育齡婦女在道格拉斯窩偶爾可以發(fā)現(xiàn)少量積液。 腹水不是腹部疾病的特異性表現(xiàn)，只是表示“有病了”。 為了判斷腹水是無(wú)菌性反應(yīng)滲出液還是膿液、血液、尿液或膽汁，可以通過(guò)超聲引導(dǎo)下穿刺抽取腹水 臨床診斷闌尾炎患者。超聲只顯示少量腹腔積液。診斷性穿刺（箭頭標(biāo)記) 為血性液體，這一發(fā)現(xiàn)提示該女子是一個(gè)非?？梢傻腅UG患者 3.5 游離氣體 腹腔游離氣體的存在是腸道穿孔的證明，這是一個(gè)外科急腹癥。 氣腹的常見原因只有兩個(gè)： 胃潰瘍穿孔 結(jié)腸憩室炎穿孔 闌尾炎穿孔通常不出現(xiàn)游離氣

13、體。 在肺窗圖像中更易于發(fā)現(xiàn)游離氣體(圖) 懷疑闌尾炎患者的腹腔內(nèi)游離氣體。右圖肺窗顯示氣體更好 四 . 鑒別診斷 日常工作中，一個(gè)可能導(dǎo)致急腹癥原因的完整列表沒(méi)有多大用處，下面提供幾種常見急性腹痛原因的圖像實(shí)例。4.1 腸系膜淋巴結(jié)炎 腸系膜淋巴結(jié)炎是闌尾炎的常見的誤診病。 它是僅次于闌尾炎的右下腹痛的第二最常見原因。 它是一個(gè)右側(cè)腸系膜淋巴結(jié)良性的自愈性炎癥，沒(méi)有可證明的的基礎(chǔ)炎癥過(guò)程，兒童比成人多見。 只有發(fā)現(xiàn)了正常的闌尾才可以僅僅考慮該病，因?yàn)殛@尾炎也經(jīng)常出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。 重要的征象是：一個(gè)正常的闌尾和正常腸系膜脂肪的淋巴結(jié) 超聲顯示右下腹腫大的腸系膜淋巴結(jié)，沒(méi)有其它異常情況 正常闌尾

14、（綠色箭頭）和腫大的腸系膜淋巴結(jié) （黃色箭頭） 4.2 細(xì)菌性回盲炎 傳染性回盲炎可引起與常見的病毒性腸胃炎類似的輕度癥狀，臨床需要與闌尾炎鑒別，尤其是由耶爾森氏菌、 彎曲桿菌或沙門氏菌引起的細(xì)菌性腸炎 重要的征象是：回盲部腸壁增厚，沒(méi)有炎性脂肪、腫大淋巴結(jié)、闌尾正常 超聲典型表現(xiàn)：盲腸和回腸末端腸壁增厚 （箭頭），周圍沒(méi)有炎性脂肪 4.3右側(cè)憩室炎 右側(cè)結(jié)腸憩室炎臨床表現(xiàn)可以類似闌尾炎或膽囊炎，盡管病人的病史通常較長(zhǎng)。 相對(duì)于乙狀結(jié)腸的憩室，右側(cè)的結(jié)腸憩室通常是真正的憩室，憩室含有結(jié)腸壁各層。 這可以解釋右側(cè)憩室炎良性、自限性的特征 CT 顯示局部結(jié)腸壁增厚與一個(gè)炎性盲腸憩室（箭頭） 4.4

15、 輸卵管炎 Salphingitis 是一個(gè)常見的類似于闌尾炎和憩室炎的疾病。 經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)為一個(gè)不均勻的腫大的炎性卵巢 輸卵管炎引起的腫大附件 4.5 大網(wǎng)膜脂垂炎 腸脂垂是附屬于大網(wǎng)膜的突出在結(jié)腸漿膜表面的脂肪結(jié)節(jié)。 大網(wǎng)膜腸脂垂可能因扭轉(zhuǎn)和繼發(fā)性炎癥引起局灶性腹痛，位于右下腹類似闌尾炎，位于左下腹類似于憩室炎。 特征性“環(huán)征”表現(xiàn)與炎性器官腹膜外層周圍的大網(wǎng)膜腸脂垂相對(duì)應(yīng)。大網(wǎng)膜腸脂垂炎的CT特征性表現(xiàn)：右下腹脂肪樣腫塊被高密度環(huán)包圍 據(jù)報(bào)道，大約有1%大網(wǎng)膜腸脂垂炎的病人臨床懷疑為闌尾炎。 依據(jù)特征性表現(xiàn)明確診斷很重要，因?yàn)榇缶W(wǎng)膜脂垂炎是自限性疾病。 超聲和CT都表現(xiàn)為鄰近結(jié)腸的炎性

16、脂肪腫塊。 重要的征象： 鄰近結(jié)腸的有特征性環(huán)的炎性脂肪腫塊 左側(cè)大網(wǎng)膜脂垂炎患者，臨床懷疑為憩室炎，特征性的高密度的環(huán)征 4.6 尿路結(jié)石 尿路結(jié)石往往導(dǎo)致腹側(cè)疼痛，但一個(gè)輸尿管結(jié)石（箭頭）偶爾可出現(xiàn)類似闌尾炎、膽囊炎或憩室炎的臨床癥狀。 另一方面超過(guò)25%的闌尾炎病人因?yàn)殛@尾發(fā)炎引起鄰近的輸尿管炎導(dǎo)致血尿、膿尿和蛋白尿 右輸尿管小結(jié)石（箭頭）導(dǎo)致右側(cè)腹側(cè)疼痛 4.7 動(dòng)脈瘤破裂 大多數(shù)腹主動(dòng)脈瘤破裂在左側(cè)腹膜后(4)。 臨床表現(xiàn)可類似乙狀結(jié)腸憩室炎或由于受到相鄰結(jié)構(gòu)對(duì)血腫撞擊的腎絞痛。 但大多數(shù)病人有典型的三聯(lián)征：低血壓、搏動(dòng)性腫塊和腰痛。 動(dòng)脈瘤連續(xù)泄露導(dǎo)致在腹腔內(nèi)破裂，最終死亡。 超聲

17、是一種快速、方便的檢查方法，與CT相比，診斷動(dòng)脈瘤破裂方面，超聲缺乏敏感性和特異性 如果臨床高度懷疑動(dòng)脈瘤，而超聲缺乏破裂的證據(jù)時(shí)則不能排除動(dòng)脈瘤的存在。動(dòng)脈瘤破裂：左腹膜后積液 4.8 胰腺炎 CT 表現(xiàn)的脂肪束（箭頭）以炎癥為中心： 胰腺 胰腺炎滲出，胰腺被脂肪束包圍總結(jié) 急腹癥存在高風(fēng)險(xiǎn)。 誤診可能帶來(lái)嚴(yán)重后果。主張按下列步驟診斷： 1.首先側(cè)重于最常見的疾病，明確它們或排除它們。 2.掌握腹部疾病的影像學(xué)表現(xiàn)。參考文獻(xiàn)： 1.A prospective study of ultrasonography in the diagnosis of appendicitis JB Puylae

18、rt et al; NEJM Volume 317:666-669 2.Signs in Imaging, The Hyperattenuating Ring Sign Adriaan C. van Breda Vriesman et al ; Radiology 2003;226:556-557 3.Frequency and Relevance of the Small-Bowel Feces Sign on CT in Patients with Small-Bowel Obstruction Dawn E. Lazarus et al, AJR 2004; 183:1361-1366 4.Abdominal Aortic Aneurysm, Rupture in eMedicine by Walter A Tan, MD, MS and Michel S Makaroun, MD 病例討論：2.3 RUQ： 膽囊炎 膽囊結(jié)石阻塞膽總管時(shí)發(fā)生膽囊炎。受阻的膽汁導(dǎo)致膽囊壁發(fā)炎。 CT通常難以發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，超聲是評(píng)價(jià)膽囊炎和膽囊收縮的首選檢查方法。 對(duì)無(wú)壓痛的膽囊不能依賴于測(cè)量