大葉性肺炎護理查房

1、 基礎知識基礎知識大葉性肺炎（大葉性肺炎（lobarpneumonia）主要是由）主要是由肺炎肺炎鏈球菌鏈球菌引起，病變累及一個肺段以上肺組織，引起，病變累及一個肺段以上肺組織，以肺泡內彌漫性纖維素滲出為主的以肺泡內彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥急性炎癥。病變起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一個肺段病變起始于局部肺泡，并迅速蔓延至一個肺段或整個大葉。臨床上起病急驟，常以或整個大葉。臨床上起病急驟，常以高熱高熱、惡、惡寒開始，繼而出現(xiàn)寒開始，繼而出現(xiàn)胸痛胸痛、咳嗽、咳、咳嗽、咳鐵銹鐵銹色痰，色痰，呼吸困難，并有呼吸困難，并有肺實變體征肺實變體征及外周血及外周血白細胞計白細胞計數(shù)數(shù)增高等。病程大約一周

2、，增高等。病程大約一周，體溫體溫驟降，癥狀消驟降，癥狀消失。該病多發(fā)生于青壯年男性。疾病常見誘因失。該病多發(fā)生于青壯年男性。疾病常見誘因有受涼、勞累或淋雨等。屬于中醫(yī)有受涼、勞累或淋雨等。屬于中醫(yī)“風溫風溫”、“肺癰肺癰”等范疇等范疇 臨床癥狀臨床癥狀 1.起病急驟，寒戰(zhàn)、起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱高熱、胸痛、咳嗽、咳、胸痛、咳嗽、咳鐵銹鐵銹色痰。病變廣泛者可伴氣促和紫紺。色痰。病變廣泛者可伴氣促和紫紺。 2.部分病例有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。部分病例有惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉。 3.重癥者可有神經重癥者可有神經精神癥狀精神癥狀，如煩躁不安、，如煩躁不安、譫妄譫妄等。亦可發(fā)生周圍回圈衰竭，并發(fā)等。亦可

3、發(fā)生周圍回圈衰竭，并發(fā)感染性休克感染性休克，稱休克型稱休克型(或中毒性或中毒性)肺炎肺炎。臨床癥狀臨床癥狀 4.急性病容，呼吸急促，鼻翼扇動。部分急性病容，呼吸急促，鼻翼扇動。部分患者口唇和鼻周有固有皰疹患者口唇和鼻周有固有皰疹 5.早期肺部體征不明顯或僅有呼吸音減低早期肺部體征不明顯或僅有呼吸音減低和和胸膜摩擦音胸膜摩擦音。實變期可有典型體征，如。實變期可有典型體征，如患側呼吸運動減弱，語顫增強，叩診濁音，患側呼吸運動減弱，語顫增強，叩診濁音，聽診呼吸音減低，有聽診呼吸音減低，有濕羅音濕羅音或病理性或病理性支氣支氣管呼吸音管呼吸音。病因病理病因病理 多種多種細菌細菌均可引起大葉性肺炎，但絕大

4、多數(shù)為肺炎鏈球菌，均可引起大葉性肺炎，但絕大多數(shù)為肺炎鏈球菌，其中以其中以型致病力最強。肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌，有型致病力最強。肺炎鏈球菌為革蘭陽性球菌，有莢膜，其致病力是由于高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲莢膜，其致病力是由于高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用。少數(shù)為肺炎桿菌、金黃作用。少數(shù)為肺炎桿菌、金黃*色色葡萄球菌葡萄球菌、溶血性鏈球、溶血性鏈球菌、菌、流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌等。肺炎鏈球菌為等。肺炎鏈球菌為口腔口腔及鼻咽部的正常及鼻咽部的正常寄生菌群，若寄生菌群，若呼吸道呼吸道的排菌自凈功能及機體的的排菌自凈功能及機體的抵抗力抵抗力正常正常時，不引發(fā)肺炎。當機體受寒、過度疲勞、醉酒、

5、感冒、時，不引發(fā)肺炎。當機體受寒、過度疲勞、醉酒、感冒、糖尿病、糖尿病、免疫功能低下免疫功能低下等使呼吸道防御功能被削弱，細菌等使呼吸道防御功能被削弱，細菌侵入肺泡通過變態(tài)反應使肺泡壁毛細血管通透性增強，漿侵入肺泡通過變態(tài)反應使肺泡壁毛細血管通透性增強，漿液及纖維素滲出，富含蛋白的滲出物中細菌迅速繁殖，并液及纖維素滲出，富含蛋白的滲出物中細菌迅速繁殖，并通過肺泡間孔或呼吸細通過肺泡間孔或呼吸細支氣管支氣管向鄰近肺組織蔓延，波及一向鄰近肺組織蔓延，波及一個肺段或整個肺葉。大葉間的蔓延系帶菌的滲出液經葉支個肺段或整個肺葉。大葉間的蔓延系帶菌的滲出液經葉支氣管播散所致氣管播散所致。 大葉性肺炎分期

6、大葉性肺炎其病變主要為肺泡內的纖維素性滲出性炎癥。一般只累及單側肺，以下葉多見，也可先后或同時發(fā)生于兩個以上肺葉。典型的自然發(fā)展過程大致可分為四個期：1充血水腫期充血水腫期主要見于發(fā)病后主要見于發(fā)病后12天。肉眼觀，肺葉腫脹、充血，呈暗紅色，天。肉眼觀，肺葉腫脹、充血，呈暗紅色，擠壓切面可見淡紅色漿液溢出。鏡下，肺泡壁擠壓切面可見淡紅色漿液溢出。鏡下，肺泡壁毛細血管擴張毛細血管擴張充血，充血，肺泡腔內可見漿液性滲出物，其中見少量肺泡腔內可見漿液性滲出物，其中見少量紅細胞紅細胞、嗜中性粒細胞、嗜中性粒細胞、肺泡巨噬細胞肺泡巨噬細胞。滲出物中可檢出肺炎鏈球菌，此期細菌可在富含蛋。滲出物中可檢出肺炎

7、鏈球菌，此期細菌可在富含蛋白質的滲出物中迅速繁殖，病人因白質的滲出物中迅速繁殖，病人因毒血癥毒血癥而寒戰(zhàn)、高熱及外周血而寒戰(zhàn)、高熱及外周血白白細胞計數(shù)細胞計數(shù)升高。胸部升高。胸部X線檢查顯示片狀分布的模糊陰影。線檢查顯示片狀分布的模糊陰影。 大葉性肺炎分期 2紅色肝變期紅色肝變期 一般為發(fā)病后的一般為發(fā)病后的34天進入此期。肉眼觀，受累肺葉天進入此期。肉眼觀，受累肺葉進一步腫大，質地變實，切面灰紅色，較粗糙。進一步腫大，質地變實，切面灰紅色，較粗糙。胸膜胸膜表面表面可有纖維素性滲出物。鏡下，肺泡壁毛細血管仍擴張充血，可有纖維素性滲出物。鏡下，肺泡壁毛細血管仍擴張充血，肺泡腔內充滿含大量紅細胞、

8、一定量纖維素、少量嗜中性肺泡腔內充滿含大量紅細胞、一定量纖維素、少量嗜中性粒細胞和巨噬細胞的滲出物，纖維素可穿過肺泡間孔與相粒細胞和巨噬細胞的滲出物，纖維素可穿過肺泡間孔與相鄰肺泡中的纖維素網相連，有利于肺泡巨噬細胞吞噬細菌，鄰肺泡中的纖維素網相連，有利于肺泡巨噬細胞吞噬細菌，防止細菌進一步擴散。此期滲出物中仍能檢測出多量的肺防止細菌進一步擴散。此期滲出物中仍能檢測出多量的肺炎鏈球菌。炎鏈球菌。X線檢查可見大片致密陰影。若病變范圍較廣，線檢查可見大片致密陰影。若病變范圍較廣，患者動脈中氧分壓因肺泡換氣和肺通氣功能障礙而降低，患者動脈中氧分壓因肺泡換氣和肺通氣功能障礙而降低，可出現(xiàn)發(fā)紺等可出現(xiàn)發(fā)

9、紺等缺氧癥狀缺氧癥狀。肺泡腔內的紅細胞被巨噬細胞吞。肺泡腔內的紅細胞被巨噬細胞吞噬、崩解后，形成含鐵血黃素隨痰液咳出，致使痰液呈鐵噬、崩解后，形成含鐵血黃素隨痰液咳出，致使痰液呈鐵銹色。病變波及胸膜時，則引起纖維素性胸膜炎，發(fā)生胸銹色。病變波及胸膜時，則引起纖維素性胸膜炎，發(fā)生胸痛，并可隨呼吸和咳嗽而加重。痛，并可隨呼吸和咳嗽而加重。 大葉性肺炎分期3灰色肝變期灰色肝變期見于發(fā)病后的第見于發(fā)病后的第56天。肉眼觀，肺葉腫脹，天。肉眼觀，肺葉腫脹，質實如肝，切面干燥粗糙，由于此期肺泡壁質實如肝，切面干燥粗糙，由于此期肺泡壁毛細血管受壓而充血消退，肺泡腔內的紅細毛細血管受壓而充血消退，肺泡腔內的紅

10、細胞大部分溶解消失，而纖維素滲出顯著增多，胞大部分溶解消失，而纖維素滲出顯著增多，故實變區(qū)呈灰白色。鏡下，肺泡腔滲出物以故實變區(qū)呈灰白色。鏡下，肺泡腔滲出物以纖維素為主，纖維素網中見大量嗜中性粒細纖維素為主，纖維素網中見大量嗜中性粒細胞，紅細胞較少。肺泡壁毛細血管受壓而呈胞，紅細胞較少。肺泡壁毛細血管受壓而呈貧血狀態(tài)。滲出物中肺炎鏈球菌多已被消滅，貧血狀態(tài)。滲出物中肺炎鏈球菌多已被消滅，故不易檢出故不易檢出。 大葉性肺炎分期 4溶解消散期溶解消散期 發(fā)病后發(fā)病后1周左右，隨著機體免疫功能的逐漸增強，周左右，隨著機體免疫功能的逐漸增強，病原菌被巨噬細胞吞噬、溶解，嗜中性粒細胞變性、病原菌被巨噬細

11、胞吞噬、溶解，嗜中性粒細胞變性、壞死，并釋放出大量蛋白溶解酶，壞死，并釋放出大量蛋白溶解酶， 使?jié)B出的纖維素逐使?jié)B出的纖維素逐漸溶解，肺泡腔內巨噬細胞增多。溶解物部分經氣道漸溶解，肺泡腔內巨噬細胞增多。溶解物部分經氣道咳出，或咳出，或 經淋巴管吸收，部分被巨噬細胞吞噬。肉眼經淋巴管吸收，部分被巨噬細胞吞噬。肉眼觀，實變的肺組織質地變軟，病灶消失，漸近黃觀，實變的肺組織質地變軟，病灶消失，漸近黃*色，色，擠壓切面可見少量膿樣混濁的液體溢出。病灶肺組織擠壓切面可見少量膿樣混濁的液體溢出。病灶肺組織逐漸凈化，肺泡重新充氣，由于逐漸凈化，肺泡重新充氣，由于炎癥炎癥未破壞肺泡壁結未破壞肺泡壁結構，無組織

12、壞死，故最終肺組織可完全恢復正常的結構，無組織壞死，故最終肺組織可完全恢復正常的結構和功能。構和功能。 輔助檢查輔助檢查 【實驗室檢查】【實驗室檢查】 血白血白細胞細胞計數(shù)（計數(shù)（1020）109，中性粒細胞中性粒細胞多在多在以上，并有以上，并有核左移核左移，細胞內可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、，細胞內可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者白細胞計數(shù)可不增高，但中性粒細胞的百分比免疫功能低下者白細胞計數(shù)可不增高，但中性粒細胞的百分比仍高。痰直接涂片作格蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現(xiàn)典型的仍高。痰直接涂片作格蘭染色及莢膜染色鏡檢，如發(fā)現(xiàn)典型的格蘭染色陽性、帶莢膜的格蘭染色陽性、帶莢膜的雙球菌

13、雙球菌或鏈球菌，即可初步做出病原或鏈球菌，即可初步做出病原診斷。痰培養(yǎng)診斷。痰培養(yǎng)2448小時可以確定病原體。小時可以確定病原體。聚合酶鏈反應聚合酶鏈反應及及熒光標記抗體檢測可提高病原學診斷率。熒光標記抗體檢測可提高病原學診斷率。 輔助檢查輔助檢查【X線檢查】線檢查】 早期僅見早期僅見肺紋理肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進展，肺泡內充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或情進展，肺泡內充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或實變影，在實變陰影中可見支氣管充氣征，肋膈角可有少量實變影，在實變陰影中可見支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸胸腔積液腔積液，

14、在消散期，在消散期，X線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞假空洞”征，多數(shù)病例在起病征，多數(shù)病例在起病34周后才完全周后才完全消散。老年患者病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機消散。老年患者病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機化性肺炎化性肺炎。 輔助檢查輔助檢查【X線檢查】線檢查】 早期僅見早期僅見肺紋理肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病增粗或受累的肺段、肺葉稍模糊。隨著病情進展，肺泡內充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或情進展，肺泡內充滿炎性滲出物，表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或實變影，在實變陰影中可見支氣

15、管充氣征，肋膈角可有少量實變影，在實變陰影中可見支氣管充氣征，肋膈角可有少量胸胸腔積液腔積液，在消散期，在消散期，X線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域線顯示炎性浸潤逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞假空洞”征，多數(shù)病例在起病征，多數(shù)病例在起病34周后才完全周后才完全消散。老年患者病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機消散。老年患者病灶消散較慢，容易出現(xiàn)吸收不完全而成為機化性肺炎。化性肺炎。 檢查化驗檢查化驗1、血白細胞總數(shù)增加，中性粒細胞達、血白細胞總數(shù)增加，中性粒細胞達0.80以上，核左移，有中毒顆粒。以上，核左移，有中毒顆粒。 2、痰涂片可見大量革蘭氏陽性球菌。

16、、痰涂片可見大量革蘭氏陽性球菌。 3、痰、血培養(yǎng)有肺炎球菌生長。、痰、血培養(yǎng)有肺炎球菌生長。 4、血清學檢查陽性（協(xié)同凝集試驗、對流免疫電泳檢測肺炎球菌莢膜、血清學檢查陽性（協(xié)同凝集試驗、對流免疫電泳檢測肺炎球菌莢膜多糖抗原）。多糖抗原）。 5、胸部、胸部X線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影。線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影。 6、血氣分析檢查有及、血氣分析檢查有及PaCO2下降，原有慢性阻塞性肺疾病的患者下降，原有慢性阻塞性肺疾病的患者PaCO2可上升?？缮仙?。 。 診斷依據診斷依據1.該病好發(fā)于青壯年男性和冬春二季。該病好發(fā)于青壯年男性和冬春二季。 2.起病前多有

17、誘因存在，約半數(shù)病例先有起病前多有誘因存在，約半數(shù)病例先有上呼吸道上呼吸道病毒感染等前驅表現(xiàn)。病毒感染等前驅表現(xiàn)。 3.突然起病寒戰(zhàn)、高熱。突然起病寒戰(zhàn)、高熱。 4.咳嗽、胸痛、呼吸急促，鐵銹色痰。重癥患者可伴休克?？人浴⑿赝?、呼吸急促，鐵銹色痰。重癥患者可伴休克。 5.肺實變體征。重癥患者肺實變體征。重癥患者血壓血壓常降至常降至10.5/6.5KPa(80/50mmHg)以下。以下。 6.血血白細胞白細胞總數(shù)增加，中性粒細胞達總數(shù)增加，中性粒細胞達0.80以上，核左移，有中毒顆粒。以上，核左移，有中毒顆粒。 7.痰涂片可見大量革蘭氏陽性球菌。痰涂片可見大量革蘭氏陽性球菌。 8.痰、痰、血培養(yǎng)

18、血培養(yǎng)有肺炎球菌生長。有肺炎球菌生長。 9.血清學檢查陽性血清學檢查陽性(協(xié)同凝集試驗、協(xié)同凝集試驗、對流免疫電泳對流免疫電泳檢測肺炎球菌檢測肺炎球菌莢膜多糖莢膜多糖抗原抗原)。 10.胸部胸部X線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影。線檢查顯示段或葉性均勻一致的大片狀密度增高陰影。 11.血氣分析檢查有血氣分析檢查有PaO2及及PaCO2下降，原有下降，原有慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病的患者的患者PaCO2可上升?？缮仙?。 肺肉質變肺肉質變(carnification) 滲出物不能完全吸收清除由肉芽組織機化滲出物不能完全吸收清除由肉芽組織機化肺膿腫肺膿腫膿胸膿胸，多見于合并金黃色

19、葡萄球菌感染，多見于合并金黃色葡萄球菌感染 敗血癥敗血癥或膿毒敗血或膿毒敗血癥、癥、中毒性休克中毒性休克。 1.中毒性休克中毒性休克 是大葉性肺炎最嚴重的并發(fā)癥，多見于老年體弱者，是大葉性肺炎最嚴重的并發(fā)癥，多見于老年體弱者，細菌毒素細菌毒素入血入血使外周微循環(huán)血管擴張、血壓下降，引起中毒性休克如不及時搶救使外周微循環(huán)血管擴張、血壓下降，引起中毒性休克如不及時搶救可造成死亡?？稍斐伤劳?。 2.敗血癥敗血癥 當機體抵抗力極度低下或致病菌毒力過強時，大量細菌進入血液引當機體抵抗力極度低下或致病菌毒力過強時，大量細菌進入血液引起敗血癥，有時還并發(fā)化膿性起敗血癥，有時還并發(fā)化膿性腦膜炎腦膜炎、化膿性關

20、節(jié)炎及、化膿性關節(jié)炎及急性細菌性急性細菌性心內膜炎心內膜炎。 3.肺肉質變肺肉質變 如果滲入肺泡腔的中性粒細胞過少，或者纖維素過多，滲出的纖維如果滲入肺泡腔的中性粒細胞過少，或者纖維素過多，滲出的纖維素不能完全被溶解吸收，則由肉芽組織取代而發(fā)生機化，使病變部素不能完全被溶解吸收，則由肉芽組織取代而發(fā)生機化，使病變部分肺組織變成褐色肉樣纖維組織稱肺肉質變。分肺組織變成褐色肉樣纖維組織稱肺肉質變。X線檢查在病變肺葉線檢查在病變肺葉遺留永久性不規(guī)則點片狀陰影。遺留永久性不規(guī)則點片狀陰影。 4.肺膿腫和膿胸肺膿腫和膿胸 受累肺組織壞死液化形成肺膿腫，當胸膜病變嚴重時可發(fā)展成纖維受累肺組織壞死液化形成肺

21、膿腫，當胸膜病變嚴重時可發(fā)展成纖維素性化膿性素性化膿性胸膜炎胸膜炎，甚至膿胸。，甚至膿胸。 并發(fā)癥并發(fā)癥1.加強護理和支持療法。加強護理和支持療法。2.抗菌藥物治療?？咕幬镏委煛?3.休克型肺炎的治療。休克型肺炎的治療。 加強護理，嚴密監(jiān)測。補充血容量糾正休克。加強護理，嚴密監(jiān)測。補充血容量糾正休克。 糾正酸堿失衡。糾正酸堿失衡。 應用血管活性藥物。應用血管活性藥物。 應用足應用足量量抗生素抗生素。 對于嚴重全身癥狀者可酌情使用對于嚴重全身癥狀者可酌情使用糖皮質激素糖皮質激素控制癥狀，一般不使用糖皮質激控制癥狀，一般不使用糖皮質激素。防治心、腎功能不全及素。防治心、腎功能不全及呼吸衰竭呼吸衰

22、竭。治療原則治療原則姓名姓名 柏曉雨柏曉雨性別性別 女年齡女年齡 7歲歲3月月主訴主訴 因因“”于于2014-03-23 11:21入入院院診斷診斷 大葉性肺炎大葉性肺炎入院查體入院查體 T 35.7C P80次次/分分 R24次次/分分Bp90/70mmHg患兒于患兒于6天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，為間斷性，天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，為間斷性，最高可達最高可達40.2C，于我院門診輸液治療，于我院門診輸液治療5天（具體用藥不詳）天（具體用藥不詳）患兒熱退，近患兒熱退，近3日患兒出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性，自覺喉中有痰不易日患兒出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性，自覺喉中有痰不易咳出，無憋氣，無喘息、呼吸困難，無胸痛、胸悶

23、，今患兒為咳出，無憋氣，無喘息、呼吸困難，無胸痛、胸悶，今患兒為求進一步診治，遂來我院就診，門診以求進一步診治，遂來我院就診，門診以支氣管炎支氣管炎收住院。收住院。 病情介紹病情介紹 2014-3-24 8:30 付彩霞主治醫(yī)師查房記錄付彩霞主治醫(yī)師查房記錄 患兒昨晚反復發(fā)熱患兒昨晚反復發(fā)熱3次，給予退熱處理后，患兒體溫降至正常，次，給予退熱處理后，患兒體溫降至正常，仍有咳嗽，無喘息，無嘔吐，飲食、睡眠、精神欠佳，大、小便仍有咳嗽，無喘息，無嘔吐，飲食、睡眠、精神欠佳，大、小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應欠佳，皮膚鞏正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神反應欠佳，皮膚鞏膜無黃

24、染，淺表淋巴結無腫大，咽紅，雙側扁桃體無腫大，頸軟，膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，咽紅，雙側扁桃體無腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心音有力，律齊，未聞及雜音，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹平軟，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，神經系統(tǒng)腹平軟，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，神經系統(tǒng)未見明顯異常。未見明顯異常。5.輔檢：門診資料：輔檢：門診資料：2014-03-23我院血常規(guī)示：我院血常規(guī)示：WBC12.80109/L，提示細菌感染；胸片示：右下肺感染。入，提示細菌感染；胸片示：右下肺感染。入院查：院查：CRP：8.88mg/l，提示陰性；

25、隨機血糖：，提示陰性；隨機血糖：3.2mmol/l，提，提示正常。血沉示正常。血沉11mm/h，提示正常；肝功能正常。二診斷分析：，提示正常；肝功能正常。二診斷分析：大葉性肺炎：大葉性肺炎：7歲歲3月大患兒，發(fā)熱月大患兒，發(fā)熱3天后咳嗽天后咳嗽3天，查體：雙肺呼天，查體：雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，胸片示：右下肺感染，故首先考慮該診斷。吸音粗，未聞及啰音，胸片示：右下肺感染，故首先考慮該診斷。病情介紹病情介紹病情介紹病情介紹 2014-3-25 8:00 趙昌武科主任查房記錄趙昌武科主任查房記錄 患兒昨日反復發(fā)熱患兒昨日反復發(fā)熱2次，給予布洛芬混懸液口服后體溫次，給予布洛芬混懸液口服后體溫降至正

26、常，咳嗽較前減輕，伴右側胸痛，無喘息、流涕，降至正常，咳嗽較前減輕，伴右側胸痛，無喘息、流涕，精神、體力及飲食稍好轉，大、小便正常。查體：生命體精神、體力及飲食稍好轉，大、小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神可，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴征平穩(wěn)，神志清楚，精神可，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性羅音，結無腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性羅音，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，未觸及心音有力，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及腫大，腸鳴音正常，神經系統(tǒng)明顯包塊，肝脾肋下未觸及腫大，腸鳴音正常，神經系統(tǒng)未

27、見陽性體征。趙昌武科主任查房看過病人后總結病史如未見陽性體征。趙昌武科主任查房看過病人后總結病史如下：患兒診斷為大葉性肺炎明確，現(xiàn)行抗感染、對癥支持下：患兒診斷為大葉性肺炎明確，現(xiàn)行抗感染、對癥支持治療后，患兒咳嗽較前好轉，但仍有發(fā)熱，考慮感染未控治療后，患兒咳嗽較前好轉，但仍有發(fā)熱，考慮感染未控制，患兒胸痛，考慮炎癥累及胸膜引起胸膜炎，今日繼續(xù)制，患兒胸痛，考慮炎癥累及胸膜引起胸膜炎，今日繼續(xù)行抗感染、止咳化痰及支持治療，觀察患兒病情變化情況。行抗感染、止咳化痰及支持治療，觀察患兒病情變化情況。 病情介紹 2014-3-26 8:00 患兒昨日仍發(fā)熱患兒昨日仍發(fā)熱2次，高熱，給予布洛芬混懸液

28、口服后次，高熱，給予布洛芬混懸液口服后體溫降至正常，偶有咳嗽，咳出少量黃色粘痰，右側胸痛體溫降至正常，偶有咳嗽，咳出少量黃色粘痰，右側胸痛較前減輕，無喘息、流涕，精神、體力及飲食仍欠佳，大、較前減輕，無喘息、流涕，精神、體力及飲食仍欠佳，大、小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神可，皮小便正常。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清楚，精神可，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，頸軟，雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性羅音，心音有力，律齊，未聞及雜音，右下肺可聞及濕性羅音，心音有力，律齊，未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及腫大，腹

29、平軟，無壓痛，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未觸及腫大，腸鳴音正常，神經系統(tǒng)未見陽性體征。患兒仍有發(fā)熱，考腸鳴音正常，神經系統(tǒng)未見陽性體征?；純喝杂邪l(fā)熱，考慮并發(fā)胸膜炎或膿胸，今日加用中藥兩劑清熱解毒治療，慮并發(fā)胸膜炎或膿胸，今日加用中藥兩劑清熱解毒治療，余繼續(xù)行抗感染、止咳化痰及支持治療，觀察患兒病情變余繼續(xù)行抗感染、止咳化痰及支持治療，觀察患兒病情變化情況。化情況。 病情介紹 2014-3-27 8：00 患兒偶有咳嗽，昨晚發(fā)熱患兒偶有咳嗽，昨晚發(fā)熱1次，為中度發(fā)熱，次，為中度發(fā)熱，仍有右側胸痛，無鼻塞、流涕及其他特殊不適，仍有右側胸痛，無鼻塞、流涕及其他特殊不適，精神、體力稍好轉，飲食欠佳，大

30、、小便正常。精神、體力稍好轉，飲食欠佳，大、小便正常。 2014-3-27 16:30 患兒偶有咳嗽，伴右側胸痛，暫無發(fā)熱，無流患兒偶有咳嗽，伴右側胸痛，暫無發(fā)熱，無流涕、鼻塞及其他特殊不適，精神、體力可，飲食涕、鼻塞及其他特殊不適，精神、體力可，飲食欠佳，大、小便正常。今日復查胸片：右下肺野欠佳，大、小便正常。今日復查胸片：右下肺野第第2前肋下見大片狀影，較前片明顯密度增高影。前肋下見大片狀影，較前片明顯密度增高影。復查血分析：白細胞計數(shù)復查血分析：白細胞計數(shù) 12.50109/L細菌感細菌感染未控制，現(xiàn)患兒胸片炎癥無明顯好轉，建議家染未控制，現(xiàn)患兒胸片炎癥無明顯好轉，建議家屬到上級醫(yī)院進一

31、步診屬到上級醫(yī)院進一步診治。1.完善相關檢查：血、尿常規(guī)等；完善相關檢查：血、尿常規(guī)等；2.抗感染：頭孢曲松鈉、阿莫西林克拉維酸抗感染：頭孢曲松鈉、阿莫西林克拉維酸鉀；抗病毒：利巴韋林；鉀；抗病毒：利巴韋林； 3.止咳化痰治療：氨溴素，霧化吸入止咳化痰治療：氨溴素，霧化吸入 4.支持對癥治療：維生素支持對癥治療：維生素C。 治療經過治療經過護理措施護理措施 u保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 應采取有效的協(xié)助病人排痰措施，應采取有效的協(xié)助病人排痰措施，如更換體位，叩背、吸引、超聲霧化吸入、應用袪如更換體位，叩背、吸引、超聲霧化吸入、應用袪痰劑等。病人還可以做一些腹式呼吸鍛煉，能夠促痰劑等。病人還可

32、以做一些腹式呼吸鍛煉，能夠促進肺底部分泌物排出，方法為先做兩次深呼吸，然進肺底部分泌物排出，方法為先做兩次深呼吸，然后在呼吸時輕輕壓腹，吸氣時松開。后在呼吸時輕輕壓腹，吸氣時松開。u監(jiān)測病人生命體征，每監(jiān)測病人生命體征，每2-4h測量測量1次，特別注意觀次，特別注意觀察呼吸的性質、頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度及有無呼察呼吸的性質、頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度及有無呼吸困難。吸困難。 護理措施護理措施u給病人有利于呼吸的體位，如半臥位或高給病人有利于呼吸的體位，如半臥位或高枕臥位。遵醫(yī)囑持續(xù)鼻導管吸氧，保證氧枕臥位。遵醫(yī)囑持續(xù)鼻導管吸氧，保證氧療效果。療效果。 u根據病情預測是否需要氣管插管和呼吸機，根據病

33、情預測是否需要氣管插管和呼吸機，并做好準備。并做好準備。 u遵醫(yī)囑給抗生素，并觀察藥物療效遵醫(yī)囑給抗生素，并觀察藥物療效。 護理措施護理措施u高熱時，首選給予物理降溫，可用熱水袋加入冷水冷敷前高熱時，首選給予物理降溫，可用熱水袋加入冷水冷敷前額，或用額，或用40溫水將酒精稀釋為溫水將酒精稀釋為40%-50%的濃度來擦拭的濃度來擦拭腋下、腹股溝、腘窩等大血管走行處。效果不佳時，可改腋下、腹股溝、腘窩等大血管走行處。效果不佳時，可改用藥物降溫，用藥劑量不宜太大，以免因出汗過多體溫驟用藥物降溫，用藥劑量不宜太大，以免因出汗過多體溫驟降引起虛脫。高熱時由于神經興奮性增強，病人可出現(xiàn)煩降引起虛脫。高熱時

34、由于神經興奮性增強，病人可出現(xiàn)煩燥不安、說胡話和驚厥，應注意看護。燥不安、說胡話和驚厥，應注意看護。u 給予清淡易消化的高熱量、高蛋白食物，注意口腔護理，給予清淡易消化的高熱量、高蛋白食物，注意口腔護理，鼓勵多漱口，口唇干燥時可涂護唇油。鼓勵多漱口，口唇干燥時可涂護唇油。 u遵醫(yī)囑給抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果，出汗后遵醫(yī)囑給抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果，出汗后及時性給病人更換衣服并注意保暖。及時性給病人更換衣服并注意保暖。 護理措施護理措施u密切觀察病情變化，定時測量體溫、脈搏、呼密切觀察病情變化，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。吸、血壓。 u囑病人絕對臥床休息，協(xié)助做好生活護理。觀囑病人絕對臥床休息，協(xié)助做好生活護理。觀察面色、神志、肢體末端溫度等，及時發(fā)現(xiàn)休察面色、神志、肢體末端溫度等，及時發(fā)現(xiàn)休克先兆。克先兆。 u遵醫(yī)囑使用抗生素，積極控制感染。監(jiān)測動脈遵醫(yī)囑使用抗生素，積極控制感染。監(jiān)測動脈血氣分析、血電解質變化等。準確記錄血氣分析、血電解質變化等。準確記錄24h出出入水量，必要時