國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表(ICI-Q-LF)詳解

1、國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表（ICI-Q-LF）第一部分：尿失禁及其嚴重程度許多病人時常逸尿，該表將用于調(diào)查尿失禁的發(fā)生率和尿失禁對患者的影響程度。 你近四周來的癥狀，盡可能回答以下問題。仔細回想患者姓名性別填表日期病歷號1.請?zhí)顚懩某錾暝?當(dāng)回答以下問題時，請回想近四周來相關(guān)癥狀的平均感受 2a.您經(jīng)常逸尿嗎?（請用 標注一最符合的答案）從來沒有大約每周一次或更少每周23次大約每天一次大約每天數(shù)次總是2b.對您來說這問題有多嚴重？請圈出其中一個數(shù)字（0表示無任何問題而10表示問題極為嚴重）012345678910問題極為嚴重3.何時出現(xiàn)逸尿？（請用 標注所有符合情況的答案）從不一尿液

2、無逸出在能達到廁所之前當(dāng)咳嗽或打噴嚏時當(dāng)睡覺之時當(dāng)進行體力活動或鍛煉之時當(dāng)你完成如廁而穿戴之時無原因總是在逸尿1無任何問題-11 -布片和衛(wèi)生紙用以保護， 如您有這類情況，請回答有時尿失禁患者不得不墊帶一些衛(wèi)生巾、 以下問題：4a.在過去的四周內(nèi)您是否用過任何保護措施? （請用 標注最符合情況的答案）從來沒有（直接回答問題5）有些時間 多數(shù)時間 總是4b.過去四周內(nèi)如您曾采取保護措施，請問采用哪一種? （請用 標注所有符合情況的答案）衛(wèi)生紙或布片小衛(wèi)生巾或內(nèi)庫襯墊專用尿失禁庫/專用衛(wèi)生巾/其他尿墊其他物品-請表述所用物品所用物品為:4C.每天需要更換保護護墊多少次? （請用 標注最符合情況的答

3、案）從來沒有12次6次或以上我們需要了解您自己估計的逸尿量5a.您通常逸尿量有多少（無論是否帶有護墊）？（請用 標注其中一答案）少量中等量大量5b.近四周內(nèi)逸尿量最嚴重的一次有多少? （請用 標注其中一答案）少量中等量大量第二部分：日常生活請認真回憶近四周來的癥狀并回答以下問題6逸尿?qū)δ募覄?wù)勞動有多大影響（如家務(wù)，自理活動，舉重物）無有點中等明顯7.逸尿?qū)δ膽敉饣顒佑卸啻笥绊懀ㄈ缳徫?，訪友，看電影）有點 中等 明顯&逸尿?qū)δ墓ぷ饔卸啻笥绊?有點 中等 明顯9.逸尿?qū)δ幕顒佑卸啻笥绊懀ㄈ缟⒉?，和孩子玩耍，跑步，鍛煉）無有點中等明顯10當(dāng)你處于一個不熟悉的環(huán)境時是否擔(dān)心廁所所在位置

4、?有點 中等 非常11.您是否因擔(dān)心逸尿而減少飲水量？從不偶爾（小于三分之一時間）時常（三分之一到三分之二時間）多數(shù)時候（多于三分之二時間）總是112.您是否因為逸尿而避免旅游（如小車，公交車和長途汽車）？無有時時?？偸?3.在近四周內(nèi)，您感覺逸尿?qū)δ愕纳钣卸啻蟮钠茐模?請在0 （無）10 （極為嚴重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字012345678無910極為嚴重14.總的來說，逸尿癥狀對您的日常生活有多大影響？ 請在0 （無）10 （極為嚴重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字012345678無910極為嚴重15在近四周內(nèi)，您如果評價您的生活質(zhì)量？ 請在0 （最差）10 （最佳）之間圈出符合您感覺的數(shù)

5、字012345678最差910最佳第三部分性生活問題請認真回憶近四周來的癥狀并回答以下問題16.您是否有陰道疼痛或不適?有點中等嚴重17.您目前有性生活嗎?無，因為我有逸尿無，因為其他原因若選擇“無”，請到問題2018.您同房時是否感到疼痛？無 有點 中等 嚴重119.您同房時是否有逸尿?有點 中等 嚴重20.在近四周內(nèi)，您感覺逸尿?qū)δ男陨钇茐挠卸啻螅?請在0 （無）10 （極為嚴重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字012345678910極為嚴重不適用于我第四部分情緒方面請認真回憶近四周來的癥狀并回答以下問題21 .逸尿癥狀是否使您感到抑郁？無 是，有一點 是，中等 是，很嚴重22 .逸尿癥狀是

6、否使您感到很焦慮或神經(jīng)緊張？無 是，有一點 是，中等 是，很嚴重23.逸尿癥狀是否使您感到沮喪？無1 是，有一點是，中等 是，很嚴重r24.由于逸尿您曾否感到難堪？ 無 是，有一點 是，中等 是，很嚴重25 .逸尿癥狀是否減少了您的生活樂趣？無 是，有一點 是，中等 是，很多第五部分其他泌尿系癥狀尿失禁常合并其他泌尿系癥狀。我們希望盡可能地了解近四周內(nèi)您所經(jīng)歷其他泌尿系癥狀。26a.每天排尿次數(shù)?每小時每兩小時每4小時或更長26b.這對您來說是多嚴重的問題？請在0 （無）10 （極為嚴重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字01234567無910極為嚴重27a.在夜間，您平均大約每夜起來如廁多少次?一次

7、 二次 三次四次或以上27b.這對您來說是多嚴重的問題？請在0 （無）10 （極為嚴重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字012345678910極為嚴重28a.您是否需要急忙如廁?從不偶爾（小于三分之一時間）時常（三分之一到三分之二時間）多數(shù)時候（多于三分之二時間）總是28b.這對您來說是多嚴重的問題？請在0 （無）10 （極為嚴重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字012345678無910極為嚴重29a.您是否感覺有膀胱疼痛?從不偶爾（小于三分之一時間）時常（三分之一到三分之二時間）多數(shù)時候（多于三分之二時間）總是29b.這對您來說是多嚴重的問題？請在0 （無）10 （極為嚴重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字01

8、2345678無910極為嚴重30a.在開始排尿前是否有延遲現(xiàn)象?從不偶爾（小于三分之一時間）時常（三分之一到三分之二時間） 多數(shù)時候（多于三分之二時間） 總是30b.這對您來說是多嚴重的問題？請在0 （無）10 （極為嚴重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字012345678無910極為嚴重31a.您是否不得不增加腹壓以維持持續(xù)排尿?從不偶爾（小于三分之一時間）時常（三分之一到三分之二時間） 多數(shù)時候（多于三分之二時間） 總是31b 這對您來說是多嚴重的問題？請在0 （無）10 （極為嚴重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字012345678無910極為嚴重32a.當(dāng)排尿時您有無排尿斷續(xù)一次以上現(xiàn)象?從不偶爾（小于三分之一時間）時常（三分之一到三分之二時間） 多數(shù)時候（多于三分之二時間） 總是32b.這對您來說是多嚴重的問題？請在0 （無）10 （極為嚴重）之間圈出符合您感覺的數(shù)字01