喹諾酮類抗菌藥在呼吸系統(tǒng)感染中合理的應(yīng)用

1、卓超 6醫(yī)院獲得性10097708(2009)02008906喹諾酮類抗菌藥在呼吸系統(tǒng)感染中的合理應(yīng)用周 新 1 ， 劉又寧 2， 鄧偉吾 3， 何禮賢 4， 姚婉貞 5， 關(guān)鍵詞：喹諾酮類；感染，呼吸系統(tǒng)；肺炎，社區(qū)獲得性；肺炎， 中圖分類號： R978； R4532 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： C 文章編號： Rational use of quinolones in respiratory tract infectionsZHOU Xin ， Liu You ning，DENG Wei WU， HE Li xian， YA0 Wan-Zhen ， ZHUO Chao中國感染與化療雜志 2009 年 3

2、 月 20 目第 9 卷第 2 期 Chin J Infect Chemother , Mar. 20119, V01 . 9, No .2一、喹諾酮類藥物使用現(xiàn)狀與存在的問題喹諾酮類藥物問世已有 40 多年,早期人工合成的口服喹諾酮類藥物受抗菌譜及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)的限制,僅 用于尿路感染和腸道感染的治療。 20 世紀(jì) 80 年代初含氟喹諾酮類藥物的發(fā)展, 使該類藥物的用途日益擴(kuò)大 1 。環(huán)丙沙星是第 1 個(gè)可全身靜脈使用的氟喹諾酮類藥物,此后又陸續(xù)研發(fā)了氧氟沙星、培氟沙星、伊諾 沙星等品種。含氟喹諾酮類藥物具有親脂性、組織穿透力強(qiáng)和肺組織中的濃度高等特點(diǎn),適用于治療呼吸 系統(tǒng)感染性疾病。 90 年

3、代以來含氟喹諾酮類藥物又有了新的發(fā)展,新喹諾酮類藥物有左氧氟沙星、莫西沙 星、加替沙星和吉米沙星等。這些新喹諾酮類藥物明顯增強(qiáng)了對肺炎鏈球菌等呼吸道感染常見病原菌的抗 菌活性,同時(shí)又對肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌等非典型病原體也有良好的抗菌活性,也被稱為“呼 吸喹諾酮”。喹諾酮類藥物研發(fā)的一大障礙是出現(xiàn)某些少見的不良反應(yīng)問題,如曲伐沙星的肝毒性、格帕沙星的心 臟毒性、司帕沙星的光毒性、加替沙星對糖代謝的嚴(yán)重干擾等,使這些品種的臨床應(yīng)用受到很大限制,有 的已退出市場。我國仍有司帕沙星和加替沙星等品種的仿制品在使用,令人擔(dān)憂。此外,近年來我國細(xì)菌 耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示 2 ,病原菌對喹諾酮類藥物的

4、耐藥性增長較快, 尤其是大腸埃希菌、 銅綠假單胞菌等, 耐藥菌株對不同品種喹諾酮類藥物呈現(xiàn)交叉耐藥。細(xì)菌耐藥性的增多與臨床上喹諾酮類藥物不合理使用有 關(guān),另外也可能與我國畜牧養(yǎng)殖業(yè)過量應(yīng)用喹諾酮類藥物有關(guān)。目前存在的問題：喹諾酮類藥物被廣泛用于急性上呼吸道感染的治療。急性上呼吸道感染是內(nèi)科門 急診中最常見的疾病,它包括普通感冒、流行性感冒和咽炎等。急性上呼吸道感染最常見的病原體為病毒, 僅少數(shù)為細(xì)菌引起。細(xì)菌引起的急性上呼吸道感染主要為溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和金 葡菌等。3內(nèi)酰胺類（如青霉素）、大環(huán)內(nèi)酯類等抗生素治療大多數(shù)急性上呼吸道細(xì)菌性感染可獲得良好療效。 喹諾酮類藥物不應(yīng)

5、作為治療急性細(xì)菌性上呼吸道感染的首選藥物。發(fā)熱原因不明的疾病，常較長時(shí)間使 用喹諾酮類藥物治療。劑量不足或過度使用。低劑量、長時(shí)間使用喹諾酮類藥物也是造成細(xì)菌耐藥的原 因之一。臨床醫(yī)師忽視患者臨床癥狀,片面看待痰標(biāo)本分離到的細(xì)菌,不能正確區(qū)分該菌是定植菌還是引 起感染的病原菌，長時(shí)間過度使用喹諾酮類藥物。有些臨床醫(yī)師不了解喹諾酮類藥物不同品種的抗菌活 性特點(diǎn)、適應(yīng)證以及不良反應(yīng)等。例如治療不存在銅綠假單胞菌危險(xiǎn)因素的社區(qū)獲得性下呼吸道感染時(shí), 不適當(dāng)?shù)剡x用環(huán)丙沙星、氧氟沙星等。二、喹諾酮類藥物在常見呼吸系統(tǒng)感染中的應(yīng)用地位CAP 患者也有腸桿菌科CAP 初始治療的基本需CAP 中的作用被重新認(rèn)

6、識,（一）社區(qū)獲得性肺炎 （CAP） CAP 常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體以及 嗜肺軍團(tuán)菌等非典型病原體。存在各種基礎(chǔ)疾病或易感因素、重癥感染住院治療的 細(xì)菌、銅綠假單胞菌和金葡菌感染的可能。選用抗菌譜能覆蓋肺炎鏈球菌的藥物是 要。 20 世紀(jì) 90 年代后肺炎鏈球菌對青霉素耐藥率的上升以及非典型病原體在北美、歐洲和我國都制定或修訂了 CAP 的診治指南 3-5。在肺炎鏈球菌出現(xiàn)對青霉素耐藥的同時(shí),也出現(xiàn) 了對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥。國內(nèi)數(shù)項(xiàng)研究表明，青霉素不敏感肺炎鏈球菌（PISP及PRSP）占臨床分離肺炎鏈球菌的20%40% 6-8。肺炎鏈球菌對青霉素耐藥主

7、要通過青霉素的結(jié)合蛋白（PBP）的改變，使其與青霉素的結(jié)合能力降低所致。我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥率更高，可達(dá)70%80%或以上。2007年美國感染病學(xué)會(huì)和呼吸學(xué)會(huì) （IDSA /ATS）修訂的CAP診治指南（表1）特別強(qiáng)調(diào)，肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素呈高水平耐藥（MIC > 16mg/ L）菌株的高發(fā)地區(qū)（>25 % ），門診CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)采用呼吸喹諾 酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星）或3內(nèi)酰胺類（高劑量阿莫西林、阿莫西林一克拉維酸、頭孢曲松、頭孢泊肟和頭孢呋辛）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物3。IDSA / ATS最新CAP診治指南中推薦的 CAP初始經(jīng)驗(yàn) 性

8、治療方案見表1。表1 CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的推薦方案Outp atie nt treatme nt1.Table 1. Recomme nded emp irical an tibiotics for com muni ty-acquired pn eum oniaP reviously healthy and no use of an timicrobials within the p revious 3 mon thsA macrolide (str ong recomme ndatio n)Doxycycli ne (weak recomme ndati on)Prese nee of

9、comorbidities, such as chronic heart, l un g, liver, or renal diseasel diabetes mellitus)alcoholism;malignancies)asplenial immunosuppressing conditions or use of immunosuppressing drugs; use of an timicrobials with in the p revious 3 mon ths(i n which case an aher natire from a differe nt class shou

10、ld be selected)A resp iratory fluor oquinolon emoxifloxae in, gemifloxac in, or levofloxac in(750mg)(str ong recomme ndati on)A 3 -lactam plus a macrolide(strong recommendation)In regions with a high rate(>25 % )of infection with high-level (MIC16mg / L) macrolide-resistant S . pn eum on iae, con

11、 sider the use of alter native age nts listed above in( 2)for p atie nts without comorbidities . (moderate recommendation.)Inp atie nt, non ICU treatme ntA resp iratory fluor oquinolone (str ong recomme ndatio n)InpA 3 -laetam plus a macrolide (strong recommendation)atie nt, ICU treatme ntA 3 -lacta

12、m(cefotaxime, eeftriaxone, or ampicillin-sulbactam)plus either azithromycin(1evel n evidence)or a fluoroquinolone(strong recommendation)(For penicillin-allergic patients, a respiratory fluoroquinolone and aztreonam are recommended.)Sp ecial concernsIf P seudo monas is a con siderati onAn an ti pn eu

13、mococeal, an ti pseudo mon al-lactam (pip eracilli n-tazobactam, cefepi me, i mipen em,or meropenem)plus either cip rofloxaci nor levofloxaci n(750 mg dose)or the above 1-lactams plus anamino glycoside and azithromye inor the above p-lactams plus an aminoglyeoside and an antipneumococcal fluoroquino

14、lone(for penicillin-allergic patients, substitute aztreonam for the above 3 -lactam). (Moderate recommendation#level nl evide nee.)If CA MRSA is a con sideratio n, add van comyci n or lin ezolid(moderate recomme ndati on)我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥率常高達(dá)80%以上，該類抗生素對肺炎鏈球菌感染所致CAP治療的作用值得質(zhì)疑。呼吸喹諾酮類藥物對青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PR

15、SP）具有良好的抗菌活性。耐藥率很低，在5 %以下，也有研究報(bào)道呼吸喹諾酮類藥物對肺炎鏈球菌100 %敏感6-9。非典型病原體是CAP的主要病原體之一，且可與肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等合并存在。上海地區(qū)2001 年至2002年的CAP病原學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌3種非典型病原體的感染率合計(jì)高達(dá)33. 6% 7。我國一項(xiàng)規(guī)模較大的城市成人CAP病原學(xué)多中心調(diào)查結(jié)果表明10，肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌分別占20. 7%、6. 6%和5. 1%,而肺炎鏈球菌占 10.3%。非典型病原體與細(xì)菌混合感染的比例也超過了10%。目前美國等多個(gè)國家 CAP診治指南均主張，對于

16、所有需要住院治療的CAP患者，初始經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團(tuán)菌等非典型病原體。中華醫(yī)學(xué) 會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006年重新修訂的CAP診治指南中也指出，對于所有重癥CAP患者，初始治療必須覆蓋非典型病原體，而對于非重癥的CAP患者，初始治療是否需要覆蓋非典型病原體，則取決于臨床醫(yī)師的判斷11。我國2006年版CAP診治指南中推薦 CAP的初始經(jīng)驗(yàn)性治療方案見表 2。嗜肺軍團(tuán)菌引起的肺炎是 重癥CAP的常見類型之一。除大環(huán)內(nèi)酯類抗生素外喹諾酮類藥物也是治療軍團(tuán)菌肺炎有效的抗菌藥物，被 有些專家或指南列為首選藥物。表2我國CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療的

17、抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者（1）青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；（2）多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；（3）大環(huán)內(nèi)酯類；（4）第一代或第二代頭孢菌素；（5）呼吸喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年或有基礎(chǔ)疾病患者（1）第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（2）3內(nèi)酰胺類-3內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林-克拉維酸.氨芐西林舒巴坦）單用 或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；（3）呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者（1）靜脈應(yīng)用第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈應(yīng)用呼吸喹諾酮類；（3）靜脈應(yīng)用3內(nèi)酰胺類-3內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林-克拉維酸、 氨芐西

18、林-舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類；（4）頭孢噻肟，頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類需 入 住ICU的 重 癥 患 者A組：無銅綠假單 胞菌感染危險(xiǎn)因 素（1）頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類；（2）靜脈應(yīng)用呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類； 靜脈應(yīng)用3內(nèi)酰胺類-3內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林-克拉維 酸、氨芐西林-舒巴坦）聯(lián)合靜脈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類；（4）厄他培南聯(lián)合靜脈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單 胞菌感染危險(xiǎn)因 素（1）具有抗假單胞菌活性的3內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他定、頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類。必要時(shí)還可冋時(shí)聯(lián)用

19、氨基糖苷類；（2）具有抗假單胞菌活性的3內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈應(yīng)用喹諾酮類；（3）靜脈應(yīng)用環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷 類對肺炎支原體、肺炎衣原體有效的藥物包括大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類和四環(huán)素類抗菌藥物。由于3內(nèi)酰胺類抗生素不能覆蓋非典型病原體，在經(jīng)驗(yàn)性治療CAP時(shí)，往往需要聯(lián)合應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。一項(xiàng)大規(guī)模回顧性研究表明北美、歐洲、南美、非洲和亞洲CAP病原體中非典型病原體均占 20%或略高11。如果治療全都選擇 3內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，相對于20%的非典型病原體就會(huì)造成大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的過度使用，對于已經(jīng)出現(xiàn)耐藥的肺炎鏈球菌等胞外菌將進(jìn)一步增加耐藥選擇性壓力。而呼吸喹諾酮 類藥

20、物能同時(shí)覆蓋 CAP的常見細(xì)菌和非典型病原體，可以單用，因此呼吸喹諾酮類藥物被認(rèn)為是治療CAP的理想藥物選擇。（二）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP） HAP根據(jù)發(fā)病時(shí)間的不同可分為早發(fā)HAP和晚發(fā)HAP 2種，兩者在病原體、抗菌藥物的選擇和治療預(yù)后等方面都有不同。早發(fā)HAP是指患者人院后 25 d內(nèi)發(fā)生的肺炎，其病原菌多為社區(qū)獲得性病原體，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏感金葡菌（MSSA）和較敏感的腸桿菌科細(xì)菌。而晚發(fā) HAP的病原菌常為耐藥性較高的細(xì)菌，銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、產(chǎn)超廣譜3內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯菌、嗜麥芽窄食假單胞菌，以及甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）等。針對這

21、些特點(diǎn)，美國IDSA / ATS關(guān)于HAP診治指南推薦早發(fā)與晚發(fā) HAP的初始經(jīng)驗(yàn)性治療方案，見表3和表412。國外和國內(nèi)關(guān)于早發(fā) HAP經(jīng)驗(yàn)性治療方案中喹諾酮類藥物左氧氟沙星、莫西沙星和環(huán)丙沙星為可選擇的抗菌藥物之一。在晚發(fā) HAP的經(jīng)驗(yàn)性初始治療方案中，喹諾酮類藥物如左氧氟沙星或環(huán)丙沙星作為抗假 單胞菌藥物，推薦與其他抗假單胞菌藥物聯(lián)合使用。表3早發(fā)無多重耐藥菌危險(xiǎn)因素的HAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療方案Table 3.In itial empiric an tibiotic thera py for sp italacquired pn eum onia or ven tilator-associ

22、ated eum onia inp atie nts with no known risk factors for multidrug-resista nt p athoge ns , early on set, and any disease severityPote ntial p athoge nStrep tococcus pn eum oniaeHaem op hilus in flue nzaeMethicilli n-sen sitive Stap hylococcus aureusAn tibiotic-se nsitiveen tericgramn egativeCeftri

23、ax oneorLevofloxacin , moxifloxacin orciprofloxaeinorRecomme nded an tibioticAmpicillin /sulbaetam orErta penemPathoge ns listed in Table 3 and MDR p athoge ns Pseudo monas aerug inosaKlebsiella pn eum oni ae(ESBLs+)Acin etobacter sp eciesMethieilli n-resista nt aureus(MRSA) Legi on ella pn eum op h

24、ilaStap hylococcusAn ti pseudo monal cep halos porin (cefepime，eeftazidime) orAn ti pseudo monal carbe pen em(im ipenem or meropen em)or3 -Laetam/ 3 - lactamase inhibitor(piperacillin-tazobactam) plusAn ti pseudo monalfluoro quinolone(cip rofloxae inorlevofloxae in)orAmino glycoside(amikaci n, gen t

25、amici n, or tobramye in)plusLin ezolid or van comye inMacrolide plus a fluor oquinolonebacilliEscherichia coliKlebsiella pn eum oniaeEn terobacter sp eciesProteus sp ecies Serratia marcesce ns表4晚發(fā)有多重耐藥菌危險(xiǎn)因素的HAP、VAP、HCAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療方案Table 4. Initial empiric therapy for hospital-acquired pneumonia , venti

26、lator-associated pneumonia , and healthcare-associated pn eum onia in p atie nts with late-on set disease or risk faeoirs for multidrug-resisita nt p athoge ns and all disease severityPote ntial p athoge nsComb in ati on sn aibiotic thera pyA組：輕度加重，無危險(xiǎn)因素。主要病原為流B組：中度加重，有危險(xiǎn)因素。主要病原菌腸桿菌科細(xì)菌（肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、

27、變（三）慢性阻塞性肺疾病急性加重 （AEC OPD）在慢性阻塞性肺疾病（COPD）的病程中，患者常因下呼吸道感染等原因而病情急性加重，細(xì)菌和非典型病原體感染是AECOPD發(fā)病的主要原因之一。近年研究發(fā)現(xiàn)COPD患者穩(wěn)定期，氣道內(nèi)已存在定植菌，氣 道內(nèi)細(xì)菌定植可加重氣道炎癥，在AECOPD時(shí)氣道內(nèi)定植菌濃度明顯增加 13。目前認(rèn)為AECOPD患者應(yīng)用抗菌藥物治療有臨床意義，積極高效的抗菌治療不僅可以迅速緩解患者癥狀，而且可以有效地降低氣道 內(nèi)細(xì)菌負(fù)荷量，預(yù)防下一次急性加重。為了合理選擇抗菌藥物，可將AECOPD患者分為3組，感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體和病毒； 為A組中的病原菌

28、加耐藥菌（如產(chǎn)3內(nèi)酰胺酶菌株、PRSP卜形桿菌屬及腸桿菌屬）;C組：重度加重，有銅綠假單胞菌感染可能。根據(jù)上述不同組別的AECOPD , 2006年全球COPD會(huì)議組織（GOLD）推薦了抗生素治療方案見表 514。我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì) COPD診治 指南（2007年修訂版）也推薦了相應(yīng)的抗生素治療方案 15，見表6。喹諾酮類藥物在治療 AECOPD中有一定的地位。左氧氟沙星、莫西沙星可以作為中、重度AECOPD ,無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素時(shí)的藥物選擇。環(huán)丙沙星和左氧氟沙星可以作為有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因 素的重度AECOPD的藥物選擇，但需要與其他抗銅綠假單胞菌活性的藥物聯(lián)合使用。三、關(guān)

29、于喹諾酮類藥物的選擇、劑量和療程喹諾酮類藥物的選擇應(yīng)考慮藥物的抗菌活性、療效與安全性等特點(diǎn)。參考各種疾病診治指南的推薦， 并且要結(jié)合當(dāng)?shù)睾粑栏腥镜某Ｒ姴≡愋图澳退幥闆r，結(jié)合藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，決定選擇何種喹諾酮類藥物。 目前在我國臨床上使用的喹諾酮類藥物品種較多，根據(jù)國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明。環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、 莫西沙星、吉米沙星是治療呼吸系統(tǒng)感染療效顯著、安全性較好的藥物。環(huán)丙沙星主要用于銅綠假單胞菌 所導(dǎo)致的肺部感染性疾病。在我國，環(huán)丙沙星對銅綠假單胞菌的耐藥率較高，選用時(shí)必須參考當(dāng)?shù)氐乃幟?試驗(yàn)結(jié)果。喹諾酮類藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)是濃度依賴性藥物。左氧氟沙星、莫西沙星等新的喹諾酮類藥物半衰期較

30、 長，使用方法為每日1次靜脈或口服。環(huán)丙沙星等較早應(yīng)用的品種也可以每日12次使用。表5 AECOPD的抗菌治療Table 5. An tibiotie treatme nt in exacerbati ons of COPD表6我國AECOPD住院患者抗菌藥物治療方案組別病原微生物抗菌藥物I級及II級AECOPD流感嗜血桿菌、肺炎 鏈球菌、卡他莫拉菌 等青霉素、3內(nèi)酰胺酶-酶抑制劑（阿莫西林-克拉維酸）、 大環(huán)內(nèi)酯類（阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等） 、第一 代或第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克洛）、多西環(huán)素、 左氧氟沙星等，一般可口服III 級及 IV 級AECOPD無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因

31、素流感嗜血桿菌、肺炎 鏈球菌、卡他莫拉菌、 肺炎克雷伯菌、大腸 埃希菌、腸桿菌屬等3內(nèi)酰胺類-酶抑制劑、第二代頭孢菌素（頭孢呋辛）、氟 喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星） 、第三代 頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）等III 級及 IV 級AECOPD有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及銅綠假背 地里胞菌第三代頭孢菌素（頭孢他定或頭孢吡肟）、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等，也可 聯(lián)合用氨基糖苷類、氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星等）常用劑量：靜脈用左氧氟沙星 0.40.5 g/d,莫西沙星0.4 g/d ,吉米沙星0.32 g/d ,環(huán)丙沙星0.40.8 g/d （ 口 服

32、1.01.5 g/d）。近年來國外指南推薦在嚴(yán)重肺部感染時(shí)使用大劑量喹諾酮類藥物10，如左氧氟沙星0.75g/d，環(huán)丙沙星0.81.2g/d。大劑量喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用適應(yīng)證在我國尚未批準(zhǔn)，我國患者是否能耐受 大劑量喹諾酮類藥物，目前尚缺乏臨床研究資料。喹諾酮類藥物的治療療程取決于肺部感染的病情嚴(yán)重度、感染的病原菌以及患者的免疫功能狀況。一般在免疫功能正常者CAP和HAP的療程為714 d，軍團(tuán)菌肺炎1421 d, AECOPD的療程為510 d,若為銅綠假單胞菌等多重耐藥細(xì)菌感染時(shí)可適當(dāng)延長治療時(shí)間。短程抗菌治療作為抗菌藥物合理應(yīng)用的一 種新策略已經(jīng)被廣泛倡導(dǎo) 16 。肺部感染的短程抗菌治

33、療時(shí)間有不同定義與看法,目前傾向性意見是 AECOPD不短于3 d, CAP不短于5 d, HAP不短于7 d。輕中度呼吸系統(tǒng)感染時(shí)可選用口服喹諾酮類藥物， 住院患者或病情較嚴(yán)重者可先靜脈用藥,當(dāng)患者病情穩(wěn)定,癥狀改善后序貫應(yīng)用口服藥物治療。喹諾酮類 藥物的口服生物利用度高, 環(huán)丙沙星為 49 71、吉米沙星為 71,莫西沙星為 91 、加替沙星為 96、 左氧氟沙星為 99?？傊?與會(huì)專家一致認(rèn)為喹諾酮類藥物治療呼吸系統(tǒng)感染有重要的地位,其良好的療效和安全性已得 到了臨床的肯定。國內(nèi)外指南經(jīng)驗(yàn)性治療方案中關(guān)于喹諾酮類藥物應(yīng)用指征和適用范圍的推薦意見是正確 的。但是喹諾酮類藥物的耐藥現(xiàn)狀以及藥

34、物的不良反應(yīng)也不容忽視。積極推廣和普及我國 CAP、HAP、COPD診治指南以及抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則是今后需要加強(qiáng)的工作。應(yīng)進(jìn)一步開展對喹諾酮類藥物的作用機(jī) 制、細(xì)菌耐藥性監(jiān)測和耐藥機(jī)制等的基礎(chǔ)研究,開展喹諾酮類藥物治療呼吸系統(tǒng)感染的臨床研究。參考文獻(xiàn):301320.2008'8(1)： 19.Society of America American1 汪復(fù).張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)M .北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:2 汪復(fù). 2006 年中國 CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測口 .中國感染與化療雜志,3 Mandell LA。 Wunderik RG, Anzueto A, et

35、 a1. Infections DiseasesThoracic . Society con sensus guidelines on the management of eommunity-aequired pneumonia in adultsJ .ClinInfect Dis . 2007, 44 Suppl 2: s27 一 s72.4 Woodhead M. Blasi F. Ewig S。 et a1. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infectionsJ . Eur Respir J, 2005。 26(6)；1 138一 I 180.5 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性