嚴重肝損傷的診斷和治療

1、嚴重肝損傷的診斷和治療本組收集1985年1月至1999年10月腹部閉合性損傷為嚴重肝損傷(包括下腔靜脈，肝靜脈損傷)25例，經(jīng)手術搶救，取得體會及經(jīng)驗?，F(xiàn)報道如下 1臨床資料1.1一般資料本組25例，男20例，女5例，年齡最小6歲，最大55歲。均有腹部外傷史，有腹膜炎體征及休克表現(xiàn)史，腹穿抽出不凝血液。損傷部位：左肝外側葉3例，左肝內(nèi)側葉5例，右肝前葉6例，右肝后葉7例，尾狀葉2例。合并肝中靜脈損傷5例，肝左靜脈損傷1例，肝右靜脈損傷1例，肝后下腔靜脈損傷6例。合并單個其他臟器損傷5例，兩個臟器損傷2例，燙傷2例。1.2損傷程度及手術方式本組所有病例按Moore分類法屬、級1(見表1)表123

2、例嚴重肝外傷分級和手術方法Moore分級例數(shù)手術方法例數(shù)7清創(chuàng)性肝切5除+縫合不規(guī)則肝切除43肝靜脈修補結扎7肝動脈結扎215下腔靜脈修補3紗布填塞2氣囊填塞2 1.3治療結果23例均全愈出院，2例死亡，死于失血性休克(1例合并下腔靜脈破裂，1例合并下腔靜脈，兩腎、脾破裂)。住院時間最短20d，最長40d。1例出現(xiàn)膈下感染，2例肝內(nèi)血腫，1例膽瘺，1例切口感染。再手術1例(遺漏右肝靜脈+下腔靜脈)。2討論2.1肝外傷診斷早期確診是搶救生命的關鍵。筆者認為診斷肝外傷要注意以下幾點：詳細詢問病史；仔細查看損傷部位；有或無右肋骨骨折征象；有腹膜炎征象；有休克征象；腹穿不凝血液；腹部B超示肝破裂，肝血

3、腫。如血壓下降較快，腹部逐漸膨隆，腹部穿刺極易抽到血液，B超示肝裂口長或深，或肝血管連續(xù)性中斷，或腹腔大量積液等跡象首先考慮嚴重肝外傷，要抓緊剖腹。腹腔穿刺是肝外傷可靠的診斷手段。可不同部位、不同方向穿，反復穿，動態(tài)觀察。2.2肝外傷治療進腹后如發(fā)現(xiàn)肝損傷，首先是阻斷入肝血流，用左手捏住肝十二指腸韌帶，再置8號導尿管備用。因為肝外傷腹腔內(nèi)大量積血，如開腹后忙于檢查肝外傷損傷程度及清除血塊，往往會引起再次大出血。本組2例因急于檢查肝外傷程度，去除血凝塊后，再次發(fā)生大出血?？刂频谝桓伍T后，充分顯露肝創(chuàng)面，檢查肝損傷程度，是否需要肝切除，或血管修補或結扎，術者可根據(jù)不同程度分別進行各種處理。(1)清

4、創(chuàng)性肝切除以往多采用指(鉗)捏法，它存在不少缺點，過多損傷正常肝組織，止血相對盲目易損傷重要管道，延長手術時間，無電凝不能控制微小出血，增加出血量。近幾年，我們多采用刮吸法斷肝術2。用彭氏多功能解剖器進行(單人)刮、吸、鈍切、電凝止血等操作，縮短了手術時間，減少手術中出血量，減少損傷正常肝組織，及肝內(nèi)重要管道。本組清創(chuàng)性肝切除加縫合5例。(2)不規(guī)則肝切除它主要用于大范圍的失活肝組織，多發(fā)碎裂傷，星狀破裂傷及粉碎性肝損傷；其次是肝靜脈主干損傷，又不能修補者。筆者認為不規(guī)則性肝切除，即破到那里就切到那里，保留正常肝組織。本組4例行肝切除，分別是左肝外側葉，右肝、段，右肝段，右肝段切除。(3)肝靜

5、脈損傷處理嚴重肝損傷往往伴有肝內(nèi)血管損傷，術中控制肝門血流后仍見傷面出血不止，判斷有肝靜脈損傷可能。術者立即用吸引器吸除滲血，同時用手指壓住出血點，或用海綿鉗夾持紗布球壓住出血點，根據(jù)血管大小，破裂口大小，是分支還是主干，分別進行結扎或血管縫合。本組5例肝中靜脈損傷，其中2例主干破裂，破口大小分別為0.5cm及1cm，行血管修補術；3例分支破裂，行血管結扎。1例肝左靜脈損傷，1例肝右靜脈損傷分別8字縫扎止血，其中1例同時控制第一、二肝門，肝傷面出血明顯減少，手術者從容不迫處理血管。(4)肝動脈結扎術肝動脈結扎術在肝外傷手術中應用不多。結扎部位當然距病灶越近越好，一是止血效果好；二是不易引起肝功

6、能損傷。但臨床常僅能解剖結扎肝固有動脈，術后多少會出現(xiàn)肝功能損害(近期)，雖然側支動脈會慢慢代償，所以認對病情重者，合并其他臟器損害，要小心選擇。本組2例肝動脈結扎，術后肝功能不全持續(xù)78天，后慢慢恢復。(5)下腔靜脈損傷處理肝后下腔靜脈暴露困難，如損傷則出血量大，又不易止血，死亡率高達50%803。本組6例肝破裂合并下腔靜脈損傷，其中4例破裂位于肝內(nèi)段，2例位于肝外段。其中2例行血管修補，顯露下腔靜脈破口后，直視下用兩把腸薩立氏鉗鉗住，后用無損傷血管縫線修補。2例行壓迫填塞法止血，2例死亡(1例合并雙臂、脾破裂、1例破口較大)。筆者體會直接修補法是一種積極、簡便和有效的止血方法。(6)肝周填

7、塞如遇見病情嚴重，常規(guī)止血困難時，填塞止血仍是一項救命的措施，值得應用4。本組3例因尾狀葉合并下腔靜脈損傷(1例)及右肝合并下腔靜脈損傷(2例)，因出血多，失血性休克，又傷面顯露不好，來不及采取其他方法，只能局部壓迫填塞止血。其中1例內(nèi)層先用明膠海綿、止血紗布、外用長紗帶填塞，直到出血減少，然后保留紗帶，遠端置于腹外，3天后無明顯出血跡象，可在紗帶中注入液體石蠟，慢慢拔除，也可分次拔除。2例用自制氣囊壓迫止血(取2只避孕套，1條導尿管、雙重固定、導尿管拉出體外，并固定腹壁，然后注氣，調(diào)整位置，直至創(chuàng)面不出血為止)方法簡便，效果好，可反復使用(再出血，再注氣)，并發(fā)癥少(光滑、不粘連)，避免再次

8、剖腹。(7)肝創(chuàng)面引流常規(guī)引流管置于肝區(qū)、盆腔。盆腔引流管一般術后3天拔除，肝區(qū)引流管一般留置78天，因為肝創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)電凝后，組織壞死脫落，可再次滲液或滲血。本組2例采用肝創(chuàng)面內(nèi)引流，術后無肝內(nèi)血腫發(fā)生，因為肝裂口太深，對合縫合加明膠海綿填塞，仍留有殘腔，造成術后肝內(nèi)血腫，可能繼發(fā)感染形成肝膿腫，所以本組設想試行肝縫合創(chuàng)面內(nèi)置引流管，防止肝內(nèi)血腫形成，此方法的臨床意義，有待于進一步研究。張衍祥（324400 龍游，浙江龍游中醫(yī)院外科）鐘飛彪（324400 龍游，浙江龍游中醫(yī)院外科）毛利軍（324400 龍游，浙江龍游中醫(yī)院外科）參考文獻1，Moore EECritical decisions in the manag-ement of hepatic traumaAm J surg，1984，148：712716