婦產(chǎn)科感染管理制度

1、婦產(chǎn)科感染管理制度目錄亠、醫(yī)院感染管理制度治療室醫(yī)院感染管理制度二）、換藥室醫(yī)院感染管理制度 ？2三）、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度 ？.3四）、人流室的醫(yī)院感染管理制度？4五）新生兒沐浴室醫(yī)院感染管理制度 ？.4】、消毒隔離制度？.6三、 醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度？.8四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度？.9五、 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度？.11六、 醫(yī)院感染病例報(bào)告制度 ？12七、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處理制度與流程？.13八、 多重耐藥菌醫(yī)院管理制度？.16九、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度？.18十、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度？.21十一、醫(yī)院消毒藥械管理制度？.23十二、婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全護(hù)度？.24十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)

2、暴露報(bào)告處理流程？.十四、一、醫(yī)院感染管理制度一）、治療室醫(yī)院感染管理制度1、工作人員嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及無菌技術(shù)操作規(guī)程，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)。2、布局分區(qū)明確標(biāo)志清楚，分區(qū)管理。3、無菌柜定期清潔、消毒，物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌。4、設(shè)有合適的洗手及干手設(shè)施，操作前后應(yīng)洗手或手消毒。5、無菌物品必須一人一用一滅菌，一次性無菌醫(yī)療物品不得重復(fù)使用。6、 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用。啟封抽吸的各種溶酶超過24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。7、 碘酒、酒精，安爾碘應(yīng)密閉保存，開啟時(shí)注明開啟日期，有效期3天。8、 治療車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下

3、層為污染區(qū)。進(jìn)入病室的治療車、 換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。9、醫(yī)療廢物的管理，參照醫(yī)療廢物管理制度執(zhí)行。10、執(zhí)行每日地面濕式清掃 ，紫外線照射消毒一次。二）、換藥室醫(yī)院感染管理制度1、區(qū)域劃分合理，內(nèi)設(shè)清潔區(qū)和污染區(qū)，各區(qū)域標(biāo)識(shí)清楚。2、設(shè)有非手觸式流動(dòng)水洗手設(shè)施，使用一次性液體皂，干手設(shè)施符合手衛(wèi)生 規(guī)范要求。3、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。換藥前應(yīng)洗手戴口 罩。4、 無菌物品柜每日清潔， 無菌物品按滅菌日期和類別依次放入柜內(nèi)，擺放有序， 每日檢查滅菌物品的有效期，過期物品不得使用，應(yīng)重新滅菌（一次性使用的無菌物品除外）。5、一次性物品去除中包裝分類擺放，不能有過期及

4、包裝袋有破損的物品。6、滅菌物品必須做到一人一用一滅菌。7、換藥車上物品擺放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進(jìn)入病房的換藥車 應(yīng)配有快速手消毒劑，用后推回?fù)Q藥室應(yīng)進(jìn)行清潔與消毒。8、 無菌干燥使用的鑷子罐4小時(shí)更換一次，鑷子罐上要標(biāo)明啟封時(shí)間，使用中如有污染應(yīng)及時(shí)更換。使用中的碘酒應(yīng)密封保存、容器24小時(shí)更換1次；使用中的安爾碘開瓶后應(yīng)注明開啟時(shí)間，使用期限3天；500ml酒精、碘酒、碘伏開啟使用期限不超 1周；500ml生理鹽水開啟后使用期限24小時(shí)。9、使用中的消毒劑應(yīng)符合各類要求標(biāo)準(zhǔn)，使用中的含氯消毒劑每日監(jiān)測(cè)10、 換藥室每天常規(guī)進(jìn)行紫外線照射消毒1小時(shí)，遇有污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行消毒。1

5、1、各區(qū)域有專用潔具，有標(biāo)記，做到潔污分開。12、換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，處置后進(jìn)行嚴(yán)格 終末消毒。13、每日擦拭換藥室桌面，地面濕式清掃，保持空氣清潔。每月做治療室空氣 培養(yǎng)一次，細(xì)菌菌落v 500cfu/cm 2，如細(xì)菌培養(yǎng)超標(biāo)，應(yīng)及時(shí)采取清潔消毒 措施并分析原因復(fù)檢培養(yǎng)。三) 、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度1、人員管理1) 、凡進(jìn)入分娩室的工作人員須更換衣褲和鞋，戴好口罩、帽子。2) 、接觸病人前后須洗手。3) 、工作人員離開產(chǎn)房因事外出時(shí)要更換衣或穿外出衣。4) 、產(chǎn)婦進(jìn)入分娩室須換鞋，個(gè)人物品不得帶入室內(nèi)。2、環(huán)境管理1) 產(chǎn)房周圍環(huán)境清潔、無污染源，與母嬰室相鄰近

6、。2) 布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)和清潔區(qū)、污染區(qū)。3) 每次分娩后進(jìn)行終末消毒，每班用消毒液擦拭物品、桌椅等，每日用消毒液擦拭濕式清掃地面1-2次、，。4) 分娩室每日通風(fēng)， 每日紫外線照射 60分鐘消毒，每月空氣細(xì)菌培養(yǎng)一 次。分娩室和待產(chǎn)室每周進(jìn)行一次大掃除，對(duì)室內(nèi)空氣及家具物表徹 底消毒一次。3、消毒隔離制度1 )、接生前按常規(guī)刷手，洗手刷應(yīng)一人一用一滅菌，刷手液圭寸閉使用，擦手 巾一人一用一滅菌。2) 接生按規(guī)定操作，處理新生兒按無菌操作規(guī)程進(jìn)行。3) 接生后，所有物品送消，更換床單。4) 產(chǎn)床每次使用后，應(yīng)用消毒液擦拭后再使用。5) 所有急產(chǎn)按陽性對(duì)待，凡隔離者按隔離技術(shù)規(guī)程護(hù)理和助

7、產(chǎn)，所用過的布類和物品均應(yīng)標(biāo)示清楚，再送出清洗滅菌。待產(chǎn)室和分娩室內(nèi)進(jìn)行嚴(yán)格的 終末消毒。6）所有無菌物品均應(yīng)注明開啟日期，開啟的無菌持物鉗 （鑷）、筒有效期4小時(shí)，開啟的無菌容器有效期 24小時(shí)、開啟的 500ml碘酒、酒精有效期 7 天，100ml以下的消毒液有效期 3天。7）無菌物品專柜放置，分類按消毒日期順序排放，無菌包上注明科室、名稱、消毒日期、有效期，有效期一般為7天，。專人負(fù)責(zé)，每天檢查有無過期物品。8）保持工作拖鞋清潔，每天清洗消毒一次。9）待產(chǎn)室和分娩室等的衛(wèi)生用具（拖把、抹布等）分室專用，標(biāo)記明確， 分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。10）醫(yī)用垃圾和生活垃圾分開裝袋，封閉運(yùn)送，

8、一次性醫(yī)療用品用后進(jìn)行 毀形。四）、人流室的醫(yī)院感染管理制度1、 進(jìn)入人流室內(nèi)須穿工作衣，換鞋，戴口罩帽子。操作前衛(wèi)生洗手。2、 保持室內(nèi)清潔整齊，定時(shí)通風(fēng)換氣，每天用紫外線照射消毒1次,每季度 做一次空氣、物表、工作人員手的細(xì)菌培養(yǎng)。3、手術(shù)時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。4、 人流器械高壓蒸氣滅菌，滅菌包、無菌鹽水一經(jīng)打開只能在24小時(shí) 內(nèi)使用。5、人流術(shù)畢的各種器械、用具使用后應(yīng)先進(jìn)行初洗，再送至供應(yīng)室高壓 蒸氣滅菌備用。6、滅菌物品應(yīng)專柜貯存，按消毒日期順序排放，標(biāo)記清楚，按先消毒先 使用原則。五）新生兒沐浴室醫(yī)院感染管理制度1、環(huán)境管理1）、布局合理，各區(qū)域劃分明確。2）、沐浴室溫度應(yīng)保持在

9、24-28 C，相對(duì)濕度50-60%，每日沐浴前、沐浴后沐浴室應(yīng)開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣清新干燥，每日紫外線空氣消毒一次，每次1小時(shí)。3）、每周對(duì)沐浴室墻壁、天花板、空調(diào)等進(jìn)行清洗消毒。4）、每月對(duì)沐浴室空氣、物表、新生兒物品及工作人員手進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒效果監(jiān)測(cè)，達(dá)到醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求。2、人員管理1）、工作人員應(yīng)定期進(jìn)行體檢，患有皮膚化膿及其他感染性疾病的工作人員，不得 接觸新生兒。2）、工作人員入室前應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生，更衣，穿防水圍裙。3）、工作人員應(yīng)具有良好的手衛(wèi)生意識(shí)，指甲不超過指尖，不得佩戴首飾、手表等 物品，為每一個(gè)新生兒沐浴前后進(jìn)行手衛(wèi)生。3、沐浴管理1）、根據(jù)新生兒健康狀況選擇

10、適宜的沐浴方式。淋浴應(yīng)一人一巾，一嬰一用一換；2）、健康新生兒與高危新生兒（早產(chǎn)兒和低體重兒）應(yīng)分盆沐浴，應(yīng)先為高危新生 兒沐浴，再為健康新生兒沐浴，最后為隔離新生兒或有感染癥狀（腹瀉、發(fā)熱）的新生兒 沐浴。3）、每日沐浴結(jié)束后應(yīng)清洗消毒沐浴用品，如沐浴池、沐浴噴頭、防水圍裙等，用 500mg/L含氯消毒液浸泡消毒 30分鐘，然后用清水沖洗干凈；更換操作臺(tái)上的各種物 品，并清潔擦拭臺(tái)面、體重秤等。4）、新生兒沐浴使用后的毛巾應(yīng)清洗消毒，壓力蒸汽滅菌；5）、新生兒游泳池使用一次性泳池套，一人一用一換，游泳圈一人一用一消毒。6）、治療、護(hù)理用品如眼藥水、粉撲、油膏等應(yīng)一人一用，有效期內(nèi)使用。7）、

11、沐浴液等沐浴用品使用時(shí)瓶口應(yīng)避免接觸新生兒和工作人員，使用中應(yīng)避免污二、消毒隔離制度1、 醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行消毒隔離與預(yù)防知識(shí)培訓(xùn)，為其提供必要的防護(hù)用品， 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確使用防護(hù)用品。2、 醫(yī)務(wù)人員上班應(yīng)衣帽整潔、操作時(shí)戴口罩；進(jìn)入人流室、產(chǎn)房應(yīng)換專用鞋; 不得穿工作衣隨意出醫(yī)院；在日常工作中要做到標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī) 務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。3、感染病人與非感染病人應(yīng)分室安置，同類感染病人可安置一室，特殊感染 病人應(yīng)單間隔離。日常工作中應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的傳播途 徑，采取相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。4、 醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。5、治療室應(yīng)分清潔區(qū)、污染區(qū)，標(biāo)

12、識(shí)清楚，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入時(shí)應(yīng)戴口罩、 帽子；操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程；治療時(shí)應(yīng)鋪無菌盤，抽出的藥液不 得超過2h，各種溶酶不得超過 24h，并注明開啟時(shí)間。 碘酒、酒精應(yīng)密閉保存。6、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵守消毒滅菌原則：進(jìn)入人體組織、無菌器官、腔隙，或 接觸人體破損的皮膚、粘膜、組織的醫(yī)療用品必須達(dá)到滅菌；接觸皮膚、黏膜 的器具和物品必須達(dá)到消毒水平。7、用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污，清洗干凈，再消毒或滅菌；其中 特殊感染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，標(biāo)示清楚再 消毒或滅菌。8、使用化學(xué)消毒劑時(shí)必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅 菌或消毒效果的因素等，配置時(shí)注意有效濃

13、度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)做好記錄。 更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡物品的容器進(jìn)行滅菌處理。9、病人使用的霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩等要一人一用一消毒，用后終末消毒并干燥保存。濕化瓶里應(yīng)加滅菌水，每次更換。體溫表、止血帶應(yīng)一人一用一消毒。血壓計(jì)袖帶應(yīng)保持清潔，如有血液、體液污染應(yīng)及時(shí)清洗，并用含有效氯500mg/L 消毒劑浸泡消毒或紫外線照射。10、普通病區(qū)的物品表面、地面無污染時(shí)，需采用濕式清潔。當(dāng)受到污染時(shí)先去除可見污染物，再清潔和消毒。擦拭布巾、拖布按要求清洗、消毒，干 燥備用。產(chǎn)房、人流室、換藥室、治療室等地面與物體表面應(yīng)保持清潔、干燥， 每天進(jìn)行消毒，用含有效氯500-1000mg/

14、L消毒劑濕拖或濕擦，遇明顯污染隨時(shí)去污、清潔與消毒。各室抹布要分別使用，不得混用。11、病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行清潔、消毒處理。各科室 需監(jiān)督檢查保潔員的清潔消毒工作，有特殊要求時(shí)應(yīng)向保潔員交待清楚。換下 的被服放入污物袋內(nèi)，不得在病房或走廊清點(diǎn)被服。12、病房、治療室、 廁所應(yīng)有專用拖把，標(biāo)記明確，分開使用，懸掛晾干， 并定期消毒。13、 手部皮膚的清潔與消毒執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。14、按照衛(wèi)生部醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法合理處理醫(yī)療廢物。三、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法、中華人民共和國(guó)傳染病防治法實(shí)施細(xì)則及消毒管理辦法的有關(guān)規(guī)定。建立健

15、全醫(yī)院感染監(jiān)控組織，配備專（兼）職人員，并認(rèn)真履行職責(zé)。（一）目的1、有效地預(yù)防醫(yī)院感染，保障患者和醫(yī)護(hù)人員健康。2、提高醫(yī)護(hù)人員預(yù)防意識(shí)。3、更新有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的知識(shí)。（二）培訓(xùn)人員1、全科醫(yī)護(hù)人員，重點(diǎn)為監(jiān)測(cè)醫(yī)生、護(hù)士。2、新畢業(yè)大學(xué)生、中專生及其他人員的崗前培訓(xùn)。（三）培訓(xùn)時(shí)間1、原則上一季度培訓(xùn)一次。2、遇有新知識(shí)、新問題隨時(shí)進(jìn)行培訓(xùn)。（四）培訓(xùn)內(nèi)容1、有關(guān)衛(wèi)生部門的法規(guī)、制度2、醫(yī)院消毒隔離制度及醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3、 醫(yī)院感染與抗菌藥物的合理應(yīng)用。4、微生物與醫(yī)院感染。5、有關(guān)的新業(yè)務(wù)、新知識(shí)。6、正確洗手、采樣方法和注意事項(xiàng)。7、預(yù)防醫(yī)院感染的重要性。8、監(jiān)測(cè)中的問題與注意事

16、項(xiàng)。9、參加各種學(xué)會(huì)和疾病控制中心舉辦的業(yè)務(wù)培訓(xùn)的內(nèi)容。10、醫(yī)療廢棄物的處理。四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度1、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2、定義：1 ）洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。2）衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫住菌的過程。3）外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或殺滅手部暫住菌和減少常住菌的過程。3、科室必須配合合格的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，必須用流動(dòng)水和洗手液洗手。4、洗手液的容器每周清潔和消毒。禁止將洗手液直接添加到未使用完的溶 液中，必須在清潔、消毒取液器后

17、再添加洗手液。5、每月對(duì)全科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，懷疑流行暴發(fā)與醫(yī)務(wù) 人員手有有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。6、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測(cè)采樣方法：被檢者五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉試子在雙手指曲面從指端到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30 cm 2，涂擦過程中同時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)棉試子， 剪去手接觸部分， 投入含 相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)及時(shí)送檢。7、手衛(wèi)生合格的判斷標(biāo)準(zhǔn)：1 ）手衛(wèi)生消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)?10cfu/cm 2，2）外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)？5cfu/cm 2。8、所有醫(yī)務(wù)人員必須掌握正確的手衛(wèi)生方法，保證洗手與手消毒效果。9、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)

18、洗手： 直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后 接觸病人粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后。 進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染物品之后 當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液污染后10、醫(yī)務(wù)人員手無可見污染物時(shí)，可用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手11、醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒 檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前 接觸具有傳染的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品 后 直接為傳染病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理其污物后 需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌

19、活性時(shí)12、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù) 理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑 消毒雙手。13、進(jìn)行侵入性操作時(shí)必須戴無菌手套，戴手套前后必須洗手。14、手衛(wèi)生洗手指征：兩前三后1）接觸患者前 2）無菌操作前3）接觸血液、體液后4）接觸患者后 5）接觸患者環(huán)境后五、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度一、對(duì)住院病人進(jìn)行全部監(jiān)測(cè)。1、醫(yī)院感染現(xiàn)患率的監(jiān)測(cè)。2、感染部位的監(jiān)測(cè)。3、醫(yī)院感染漏報(bào)監(jiān)測(cè)。4、無菌手術(shù)切口感染率的調(diào)查。二、每月一次空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品、消毒液、 等進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)；三、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：1、每周有專職醫(yī)師參加查房、了解感染

20、現(xiàn)患情況。2、監(jiān)測(cè)感染病例的細(xì)菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)及抗生素應(yīng)用情況。3、每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)資料總分析。四、醫(yī)院感染微生物學(xué)監(jiān)測(cè)1、專人負(fù)責(zé)醫(yī)院感染微生物監(jiān)測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果登記。2、每季度或半年一次總分析（臨床培養(yǎng)菌株數(shù)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果）。五、使用中消毒液監(jiān)測(cè)1、 使用中的安爾碘開瓶后應(yīng)注明開啟時(shí)間，使用期限3天；500ml酒精、碘酒、碘伏開啟使用期限不超1周。2、浸泡器械為 2%戊二醛消毒液，每周更換一次。濃度每周監(jiān)測(cè)一次。每月進(jìn) 行生物監(jiān)測(cè)1次。3、 浸泡小毛巾、氧氣濕化瓶、止血帶、體溫表等含氯消毒液，應(yīng)每天對(duì)其有效濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，每季度進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)1次。六、紫外線燈管進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)和照射強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)。1、

21、 新燈管用前測(cè)強(qiáng)度不低于100uw/c m202、 使用中的紫外線燈管強(qiáng)度每三個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，強(qiáng)度不低于70uw/c m。3、 每個(gè)紫外線燈均建立登記本，記錄照射時(shí)間和監(jiān)測(cè)效果。4、每?jī)芍苡?5% 酒精棉球擦拭燈管一次，保持其光潔度，保證消毒效果。六、醫(yī)院感染病例報(bào)告制度與流程1.住院病人發(fā)生醫(yī)院感染，應(yīng)由主管醫(yī)生于24小時(shí)之內(nèi)電話報(bào)告醫(yī)院感染管理科。主管醫(yī)生須即時(shí)填寫醫(yī)院感染病例登記卡（隨醫(yī)囑送至護(hù)士站存放）。2. 由醫(yī)院感染管理科收卡后到病區(qū)調(diào)查、核對(duì)、登記，并定期對(duì)醫(yī)院感染病例 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。3. 凡發(fā)現(xiàn)在同一病區(qū)三例以上的相同細(xì)菌感染的病例，科室質(zhì)控員應(yīng)立即電話通知醫(yī)院感染管理科，及時(shí)

22、查找原因并采取控制措施，防止暴發(fā)流行發(fā)生，對(duì)不 及時(shí)報(bào)告的個(gè)人與科室予以一定處罰。4疑為醫(yī)院感染病人應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本送檢，在轉(zhuǎn)科后已留標(biāo)本報(bào)告陽性，并確 診為院內(nèi)感染者，由轉(zhuǎn)出科室補(bǔ)填登記卡并注明轉(zhuǎn)歸。5. 出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，醫(yī)院感染管理科于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門。6. 醫(yī)院感染管理科常規(guī)進(jìn)行漏報(bào)調(diào)查，漏報(bào)與隱瞞不報(bào)，予以相應(yīng)處罰。7報(bào)告流程主管醫(yī)生*發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)*填寫病例登記表監(jiān)控小組院感辦24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)主管院長(zhǎng)和相關(guān)部門24小時(shí)內(nèi)報(bào)省衛(wèi)生廳24小時(shí)內(nèi)上報(bào)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門七、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處理制度與流程為預(yù)防、控制醫(yī)院感染暴發(fā)事件，指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)院感染暴

23、發(fā)事件的衛(wèi)生應(yīng)急處 置工作，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員身體健康，根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例、衛(wèi)生部消毒管理辦法、醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范等法律法規(guī)的規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，制 定本預(yù)案。一、應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)：科室醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急工作組長(zhǎng)：劉蘭茹副組長(zhǎng)：王想靈組員：劉勤馬娜譚慧敏醫(yī)院感染暴發(fā)定義醫(yī)院感染暴發(fā)：是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例或以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。二、工作職責(zé)1、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行趨勢(shì)時(shí)科室經(jīng)治醫(yī)生立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科；2、醫(yī)院感染管理科接到報(bào)告后第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查處理，采取有效措 施，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)，將調(diào)

24、查證實(shí)發(fā)生的醫(yī)院感染暴發(fā)事件報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)與 相關(guān)部門，并在 2小時(shí)內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告；3、重大疫情出現(xiàn)后，醫(yī)院感染管理科對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行每日匯總，實(shí)行監(jiān)測(cè)責(zé)任 人分析、科室集體分析的兩級(jí)分析制度，內(nèi)容包括：病種發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、人 群分布特征、傳播途徑分析、可能傳染源、發(fā)病趨勢(shì)、控制建議等，適時(shí)提出 疫情預(yù)警報(bào)告，并及時(shí)將分析結(jié)果上報(bào)上級(jí)主管部門和院領(lǐng)導(dǎo)；4、醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行會(huì)診，協(xié)助科室查找感染源及傳播途徑，隔離相關(guān) 病人，防止感染源的傳播和感染范圍的擴(kuò)大；5、 護(hù)理部負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)病區(qū)護(hù)理人員，協(xié)助做好各項(xiàng)消毒、隔離及安置病人等工作；6、總務(wù)處負(fù)責(zé)應(yīng)急物資采購(gòu)與準(zhǔn)備工作；7、藥劑科負(fù)責(zé)治療

25、、搶救藥品準(zhǔn)備和發(fā)放工作。四、醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查處置實(shí)施步驟對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)疫情堅(jiān)持“邊搶救、邊調(diào)查、邊處理、邊核實(shí)”的原則，以最 有效的措施控制事態(tài)的發(fā)展。具體做好以下工作：1、積極開展對(duì)醫(yī)院感染病人和疑似病人的診治工作，查看醫(yī)院感染暴發(fā)病例， 了解病史、核查實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，開展相應(yīng)的流行病學(xué)調(diào)查，及時(shí)排除或確診 疑似病人，對(duì)危重病例積極救治或根據(jù)病情及時(shí)轉(zhuǎn)診；2、查找感染源：醫(yī)院感染管理科協(xié)助檢驗(yàn)科對(duì)病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán) 境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)檢查。3、 調(diào)查感染暴發(fā)流行的起始時(shí)間及醫(yī)院感染傳播方式，分析并列出潛在的危險(xiǎn) 因素。4、控制感染源：必要時(shí)臨床科室對(duì)病

26、人和疑似病人進(jìn)行隔離治療，有明顯的隔 離標(biāo)識(shí)。避免傳染與非傳染病人收容于同一病房中。在非傳染病房中一旦發(fā)現(xiàn)傳染病人和帶菌者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行隔離治療，對(duì)于某些特殊醫(yī)院感染如MRSA、VRE、VRSA、多重耐藥的銅綠假單胞菌感染、等傳染病人與普通病人嚴(yán)格分開安置； 感染病人與非感染病人分區(qū)/室安置；感染病人與高度易感染病人分別安置；同種病原體感染病人可同住一室；可疑特殊感染病人應(yīng)單間隔離；根據(jù)疾病種類、 病人病情、傳染病病期分別安置病人；成人與嬰幼兒感染病人分別安置。5、切斷感染途徑：在確定感染暴發(fā)的感染途徑為空氣傳播或經(jīng)水、食物傳播、 經(jīng)接觸傳播、血液及血制品傳播、輸液制品傳播、診療器械傳播和一次性無

27、菌 醫(yī)療用品傳播后，采取相應(yīng)的控制措施。對(duì)感染源污染的環(huán)境采取有效的消毒處理，去除和殺滅病原體。病房物體表面、地面采用10002000mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行擦拭；所有進(jìn)出病人病房人員均須嚴(yán)格洗手；病人使用過的一次性用品，均裝入兩層黃色垃圾袋內(nèi)送醫(yī)療廢物暫存處；病人轉(zhuǎn)出病房后，病房要進(jìn) 行終末消毒；空氣用 15%過氧乙酸（7ml/m3 ）加熱蒸發(fā)，相對(duì)濕度 60%80%，室 溫熏蒸2h ;物體表面和地面用 10002000mg/L 含氯消毒劑擦拭，作用 30min 或20004000mg/L 過氧乙酸溶液噴灑，作用時(shí)間 30min60min ; 可再利用物品，如衣服、被褥等可壓力蒸汽滅菌。6、

28、對(duì)易感人群實(shí)施保護(hù)措施：病區(qū)暫停收治新病人，必要時(shí)對(duì)易感病人和工作 人員實(shí)施預(yù)防性用藥。醫(yī)學(xué)觀查人員的處理（包括密切接觸者）包括對(duì)密切接 觸者實(shí)行保護(hù)性隔離措施，必要時(shí)可居家隔離或病區(qū)內(nèi)開辟觀察病室（管理實(shí) 行只進(jìn)不出或不進(jìn)不出）；對(duì)易感染宿主實(shí)施保護(hù)性隔離措施，必要時(shí)對(duì)易感宿 主實(shí)施預(yù)防性免疫注射；免疫功能低下和危重病人與感染病人分開安置；必要 時(shí)根據(jù)不同的感染病人進(jìn)行分組護(hù)理；對(duì)于有關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防性免疫注射或預(yù)防性用藥。7、發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染時(shí)，還應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，積 極查找病原體，加強(qiáng)消毒隔離和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)措施；明確病原體后，再按 照該病原體的傳播途徑實(shí)施相

29、應(yīng)的消毒隔離措施，確保不發(fā)生新的醫(yī)院感染。8、根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查和控制情況，實(shí)時(shí)調(diào)整相應(yīng)控制措施。9、匯總分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報(bào)告，包括處理過程描述、感染事件分析及采 取控制措施、監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)結(jié)果、事件性質(zhì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，反思其中是否符合國(guó) 家規(guī)范要求，對(duì)采取干預(yù)措施進(jìn)行效果評(píng)估，制定醫(yī)院今后的防控措施，向院 領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。10、對(duì)未發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)的病區(qū)采取預(yù)防措施，防止疫情蔓延。五、疫情的報(bào)告 經(jīng)醫(yī)院感染管理科調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并于 12小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)計(jì)委報(bào)告，并同時(shí)向疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。1、5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；2、3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。醫(yī)

30、院發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工 作規(guī)范（試行）的要求，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并在2小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)計(jì)委報(bào)告，并同時(shí)向疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；臨床發(fā)現(xiàn)感染病例發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染;及時(shí)報(bào)告院感科(3)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染、醫(yī)院感染暴發(fā)的預(yù)防措施院感科核實(shí)流行及暴發(fā)1、施;開展醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)：及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行暴發(fā)的趨勢(shì)，及時(shí)采取控制2、加強(qiáng)3、加強(qiáng)積專臨床抗菌藥物應(yīng)用的管理，尤其是某些特殊抗菌藥物的應(yīng)用; 醫(yī)院消毒滅保切菌效果的監(jiān)督監(jiān)測(cè);病環(huán)現(xiàn)原境場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)防護(hù)與職業(yè)暴露預(yù)防和醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生宣傳

31、教育 醫(yī)組 易4、加強(qiáng)學(xué)學(xué)流會(huì) 感播染加強(qiáng)醫(yī)源人生傳途播因素的監(jiān)測(cè)和管理，如消毒及無菌操作、品的管理等;嚴(yán)格探視制度和陪護(hù)制度；加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、及時(shí)匯總和反饋臨床上分離的病原體及其對(duì)抗菌藥物的敏感市管次性無菌醫(yī)療用高危人群與主要感染部位的醫(yī)院感染管理;報(bào)告時(shí)限：做好衛(wèi)生應(yīng)急物資儲(chǔ)備，包括醫(yī)療救護(hù)的藥品及器械、消毒藥械、個(gè)人防護(hù) 醫(yī)院感染控制II級(jí)12小時(shí)用品等，以保障衛(wèi)生應(yīng)急工作進(jìn)行。制定防范措施III級(jí)2小時(shí)八、多重耐藥菌醫(yī)院管理制度我院監(jiān)測(cè)的多重耐藥菌 (MDRO)有：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA 八多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌 (PDRAB)、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌、腸桿菌科等。這

32、些 耐藥菌株分布廣，傳播快，容易產(chǎn)生暴發(fā)流行，給臨床治療帶來很大困難，為 了加強(qiáng) MDRO 的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制 MDRO 在醫(yī)院內(nèi)的傳播，保 障患者及醫(yī)療安全，特制定本制度。一、建立對(duì)多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)、報(bào)告1 、臨床科室 應(yīng)及時(shí)送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)本（有樣必采）并追蹤檢驗(yàn)結(jié)果，接到 “多重耐藥菌株 ” 的報(bào)告后，立即報(bào)告科主任、護(hù)士長(zhǎng)，采取相應(yīng)的預(yù)防控制 措施。如診斷為醫(yī)院感染的，填寫 “醫(yī)院感染報(bào)告卡 ” ，報(bào)感染管理科。2 、微生物實(shí)驗(yàn)室 檢測(cè)到多重耐藥菌株， 應(yīng)立即電話通知所在科室， 并及時(shí)發(fā)出 書面報(bào)告，在報(bào)告單上蓋上 “多重耐藥菌株，請(qǐng)隔離 ” 的紅章，同時(shí)電話通知 醫(yī)院感

33、染管理科。3 、醫(yī)院感染管理科 接到微生物實(shí)驗(yàn)室的報(bào)告后，立即到科室進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，指導(dǎo)科室做好接觸隔離和預(yù)防控制措施。4、可疑發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時(shí)，感染管理科應(yīng)立即向分管 院長(zhǎng)報(bào)告。二、控制措施臨床科室對(duì)MDRO患者應(yīng)做好病人一覽表、 病歷卡及床旁標(biāo)記，由科主任和護(hù) 士長(zhǎng)共同負(fù)責(zé)病區(qū)內(nèi)的 MDRO患者的接觸隔離措施的落實(shí)情況， 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員 應(yīng)積極配合，并做好病人及家屬的相關(guān)知識(shí)的健康宣教工作。1、應(yīng)對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離，也可以 將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時(shí)才考慮進(jìn) 行床邊隔離，不能與氣管插管、深靜脈留置

34、導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑 制患者安置在同一房間。當(dāng)感染者較多時(shí)，應(yīng)保護(hù)性隔離未感染者。2、設(shè)置隔離病房時(shí)，應(yīng)在門上掛接觸隔離標(biāo)識(shí)牌，防止無關(guān)人員進(jìn)入。3、進(jìn)行床邊隔離時(shí)，在床欄上掛接觸隔離標(biāo)識(shí)牌，以提醒醫(yī)務(wù)人員及家屬。當(dāng)實(shí)施床邊隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他病人，MDRO感染病人安排在最后進(jìn)行。4、 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，離開隔離病房前，接觸污染物品后，摘除手套后洗手和/ 或手消毒。5、在實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體液、引 流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套。預(yù)計(jì)與病人或其環(huán)境如床欄桿有明顯接觸時(shí)，需要加穿隔離衣。當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等 ）,醫(yī)務(wù)人員

35、還應(yīng)當(dāng)戴上標(biāo)準(zhǔn)外科口罩和防護(hù)眼鏡。并在離開病人床旁或房間前脫去 手套和隔離衣至黃色垃圾袋中。脫去手套后必須進(jìn)行洗手和（或）使用速干手 消毒劑。6、對(duì)于非急診用儀器（如血壓計(jì)、聽診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后必須消毒。7、進(jìn)行床旁診斷（如拍片、心電圖）的儀器必須在檢查完成后用消毒劑進(jìn)行擦 拭。8、如病人需離開隔離室進(jìn)行診斷、治療，都應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便他 們做好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。在把該病人轉(zhuǎn)送去其他科室時(shí)，必須由一名工 作人員陪同，并向接收方說明對(duì)該病人應(yīng)使用接觸傳播預(yù)防措施。接收部門的 器械設(shè)備在病人使用或污染后同樣應(yīng)該進(jìn)行清潔消

36、毒。9、病房應(yīng)當(dāng)固定使用保潔用具進(jìn)行清潔和消毒，對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面，應(yīng)當(dāng)每天進(jìn)行清潔和擦拭消毒。使用過的抹布、拖布必須消毒處理。10、 注意抗生素的合理使用，認(rèn)真落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)細(xì) 菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果正確、合理使用抗感染藥物，減少和延緩耐藥菌的產(chǎn)生。11、 感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù)3個(gè)標(biāo)本（每次間隔 24小時(shí)）培養(yǎng)均陰性 后，方可解除隔離。九、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度為了規(guī)范我院消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)工作，提高監(jiān)測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確 性、真實(shí)性、可比性，特制定本制度：一、按照環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)的要求認(rèn)真開展監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，嚴(yán)格遵守規(guī)定的監(jiān)測(cè) 時(shí)限，真實(shí)規(guī)范采樣，完整填寫

37、申請(qǐng)單二、對(duì)每月監(jiān)測(cè)結(jié)果要進(jìn)行效果評(píng)價(jià)并將資料妥善保管。對(duì)不合格項(xiàng)目要進(jìn)行原因分析并制定改進(jìn)措施，達(dá)到不斷持續(xù)性改進(jìn)的目的。三、各對(duì)此項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，要?jiǎng)?wù)真求實(shí)，對(duì)不合格項(xiàng)目應(yīng)如實(shí)上報(bào)。避免單 純追求合格率，而虛報(bào)、鬧假、走形式。經(jīng)核實(shí)將按獎(jiǎng)罰條例進(jìn)行重罰。四、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)報(bào)告包括：空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)。1、每月環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一次 2、當(dāng)有醫(yī)院感染流行懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)3、監(jiān)測(cè)方法見醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(GB15980 1995 )(1 )類環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)(層流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房)空氣 10cfu/m3 ，物體表面30M2 ，設(shè)4角及中央5點(diǎn)，4角的 布點(diǎn)部

38、位距墻 壁lm處。2) 平板暴露法：將普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂平板(直徑為9CM)放在室 內(nèi)各采樣點(diǎn)處，采樣高度為距地面 1.5m，采樣時(shí)將平板蓋打開，扣放于平板旁，暴露5min，蓋好立即送檢。(2)結(jié)果判定類區(qū)域：細(xì)菌總數(shù) w 10cfu/m3 ，未檢出致病菌為消毒合格；I類區(qū)域：細(xì)菌總數(shù) w 200 cfu/m3 ，未檢出致病菌為消毒合格；川類區(qū)域：細(xì)菌總數(shù) w500 cfu/m3 ，未檢出致病菌為消毒合格。注意事項(xiàng)：采樣前，關(guān)閉門、窗，在無人走動(dòng)的情靜10分鐘后進(jìn)行采樣。2、物品和環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測(cè)采樣時(shí)間：在消毒處理后進(jìn)行 采樣。(1)采樣方法：用5cm 5cmd標(biāo)準(zhǔn)滅菌規(guī)格板，放在被檢問題表面

39、，采樣面積00cm2 ，連續(xù)t樣4個(gè)，用浸有含有相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液的 棉拭子 1支，在規(guī)格板內(nèi)橫豎往返均勻涂擦各5次，并隨之轉(zhuǎn)棉拭子，剪去手接觸部位后，將棉拭子投入 10ml含有相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管，立即送檢。門把手等不規(guī)則物體表面用棉拭子直接涂擦采樣。2）結(jié)果判定I、U類區(qū)域：細(xì)菌總數(shù)冬 5CFU/cm3 并未檢出致病菌為消毒合格。山類區(qū)域：細(xì)菌總數(shù)冬10CFU/cm3 并未檢出致病菌為消毒合格。W類區(qū)域：細(xì)菌總數(shù)冬15CFU/cm3并未檢出致病菌為消毒合格。母嬰同室、早產(chǎn)兒室、嬰兒室、新生兒室及兒科 病房的物體表面不得檢出沙門氏3、手的消毒效果監(jiān)測(cè)采樣時(shí)間：在消毒后立即采樣。（1

40、 ）采樣方法1 ）手的采樣：被檢人五指并攏，用浸有含有相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液的棉拭子在雙手指屈面從指根到指端往返涂擦2次（一只手涂擦面積約30 cm3 ），并隨之轉(zhuǎn)動(dòng)采樣棉拭子，剪去操作者手接觸部位，將棉拭子投入10ml含有相應(yīng)中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，立即送檢。2）結(jié)果判定I、U類區(qū)域工作人員：細(xì)菌總數(shù)冬 5CFU/cm3 ，并未檢出金黃色葡萄球菌、大 腸桿菌、銅綠假單孢菌為消毒合格。m類區(qū)域工作人員：細(xì)菌總數(shù)w 10CFU/cm3 并未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌為消毒合格。IV類區(qū)域工作人員：細(xì)菌總數(shù)w 15CFU/cm3 并未檢出金黃色葡萄球菌、大腸桿菌為消毒合格。母嬰同室、嬰兒室、新

41、生兒室及兒科病房的工作人員手上，不得檢出沙門菌、 大腸桿菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌為消毒合格。5 、紫外線消毒效果的監(jiān)測(cè)（1）紫外線燈管輻照度值的測(cè)定1）檢測(cè)方法：開啟紫外線燈 5min后，將指示卡置于紫外線燈下垂直距離1m處，有圖案面朝上，照射1分鐘，觀察指示卡色塊的顏色，將其與標(biāo)準(zhǔn)色塊比較，讀出照射強(qiáng)度。2）結(jié)果判定：普通30w。直管型紫外線燈，新燈輻照強(qiáng)度A90Uw/cm2 為合格；使用中紫外線燈輻照強(qiáng)度 70Uw/cm2 對(duì)為合格；30W高強(qiáng)度紫外線新燈的輻 照強(qiáng)度A180 Uw/cm2 行為合格。十、 一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度8次性使用的醫(yī)療無菌用品必須由醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)，科

42、室不得自自行購(gòu)入。 消毒供應(yīng)中心應(yīng)設(shè)專人管理。一次性無菌醫(yī)療用品必須專庫儲(chǔ)存專人負(fù)責(zé)標(biāo)明種類；不同型號(hào)分別放置。9. 消毒供應(yīng)中心實(shí)行專人驗(yàn)收入庫，一次性無菌醫(yī)療用品供應(yīng)廠家送貨到位后， 必須驗(yàn)證是否具備省級(jí)以上衛(wèi)生或藥監(jiān)部門頒發(fā)的醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可 證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證、醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許 可證等，進(jìn)口產(chǎn)品還要有國(guó)務(wù)院衛(wèi)生部監(jiān)督管理部門頒發(fā)的醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證及熱源和細(xì)菌檢測(cè)報(bào)告，妥善保留以備查證。10. 專職人員在入庫驗(yàn)收時(shí)應(yīng)該確認(rèn)其各種資料齊全時(shí)方可驗(yàn)收入庫。未經(jīng)確 定，專職人員不得隨意驗(yàn)收入庫。驗(yàn)收全部合格后方可入庫存放。4. 接收一次性使用的醫(yī)療無菌用品時(shí)，認(rèn)

43、真檢查每批產(chǎn)品外包裝是否嚴(yán)密、 清潔、有無破損、污漬、霉變、潮濕；檢查每箱產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證、滅菌標(biāo)識(shí)、 產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期，檢查后登記。每批產(chǎn)品需由生產(chǎn)廠家提供質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告并 加蓋生產(chǎn)廠家紅色公章。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)設(shè)備科，不得下發(fā)臨床科室。5 . 應(yīng)嚴(yán)格登記每批用品到貨時(shí)間、批號(hào)、數(shù)量、品名、規(guī)格、廠家及送貨人 簽名等。按先后順序存放，庫房管理人員應(yīng)該認(rèn)真負(fù)責(zé)，出入庫手續(xù)登記要齊 全。6. 及時(shí)掌握各類、各型號(hào)用品供應(yīng)量和有效期，合理安排供應(yīng)，避免超量?jī)?chǔ)存或過期而造成浪費(fèi)。儲(chǔ)存于專用庫房?jī)?nèi)，放置于專用庫房?jī)?nèi)，放置在距地面或 大于等于 2025cm,距墻壁510cm ，離天花板 50cm 的貨架上

44、。室內(nèi)保持潔 凈、陰涼、干燥、通風(fēng)。每日空氣消毒一次，保持室內(nèi)的潔凈度。7. 消毒供應(yīng)中心每日根據(jù)回收清單數(shù)量準(zhǔn)確發(fā)放，每日實(shí)行專人專車負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁將過期物品、包裝破損的物品供應(yīng)到臨床科室。發(fā)放車輛必須專用，存放于清潔區(qū)內(nèi)，每日下送下收完畢后應(yīng)進(jìn)行清潔消毒。8. 建立質(zhì)量登記本。發(fā)放人員應(yīng)該經(jīng)常向臨床科室征詢一次性無菌物品的使用 質(zhì)量情況，并及時(shí)反饋，及時(shí)與設(shè)備科進(jìn)行聯(lián)系。使用過程中發(fā)生不良事件時(shí)， 必須立即停止使用，詳細(xì)登記時(shí)間、種類、事件經(jīng)過、結(jié)果、涉及產(chǎn)品單位、 批號(hào)，匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)和相關(guān)部門；及時(shí)圭寸存取樣送檢，不得擅自處理。9. 科室使用時(shí)1）、護(hù)士長(zhǎng)或?qū)Ｂ氉o(hù)士負(fù)責(zé)復(fù)驗(yàn)產(chǎn)品小包裝情況：生產(chǎn)

45、批號(hào)、產(chǎn)品外觀質(zhì)量等 2 ）、操作護(hù)士使用前要檢查： 小包裝密封性， 穿刺針有無銹斑、 污漬，輸液（血） 器、注射器內(nèi)有無雜質(zhì)和污漬；銜接部有無漏氣現(xiàn)象，凡有質(zhì)量問題的產(chǎn)品停 止使用。3）、使用中，護(hù)士嚴(yán)密觀察患者癥狀、體征的變化，發(fā)現(xiàn)輸液反應(yīng)立即停止輸 液或注射過程，并立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，同時(shí)配合控感部門調(diào)查工作。4）、對(duì)使用過的物品，必須在科室完成初步毀形消毒處理后，方可等待回收。10、報(bào)告制度11. ）在使用中發(fā)生問題，每個(gè)醫(yī)生護(hù)士均有責(zé)任及時(shí)向醫(yī)院感染控制部門或主 管院長(zhǎng)報(bào)告，并協(xié)助有關(guān)部門做好現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)和留樣工作。12. ）使用中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)于一周內(nèi)向衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政科提供書面報(bào)告。十一、

46、醫(yī)院消毒藥械管理制度一、醫(yī)院感染管理委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。二、醫(yī)院感染管理科按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，具體負(fù)責(zé)對(duì)全院消毒滅菌藥械的購(gòu) 入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，對(duì)存在問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)院感染管理委 員會(huì)。三、醫(yī)院消毒藥械必須根據(jù)醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)消毒滅菌藥械選購(gòu)的審定意見，由藥學(xué)部、設(shè)備部統(tǒng)一購(gòu)進(jìn)，購(gòu)進(jìn)的消毒藥械必須具備中華人民共和 國(guó)醫(yī)療消毒藥品和器械注冊(cè)憑證。每次進(jìn)貨必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品 質(zhì)量，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)一致，并按有關(guān)要求進(jìn) 行登記。四、藥學(xué)部、設(shè)備部負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨時(shí)間、產(chǎn)品名 稱、數(shù)量、價(jià)格、規(guī)格、

47、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、生效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名等， 并將生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)企業(yè)所在省（市）級(jí)以上衛(wèi)生部 門近期（三個(gè)月）檢測(cè)、衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告書存檔備查。五、嚴(yán)格保管，庫房存放，陰涼干燥，通風(fēng)良好，存放與地板架上，離地面 20厘米，離墻10厘米。不得將包裝破損、失效、霉變過期的產(chǎn)品發(fā)放至使用 部門。六、使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握 消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等， 發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科及有關(guān)科室，予以解決。十二、婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度一、職業(yè)防護(hù)原則1、基本防護(hù)防護(hù)對(duì)象：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事

48、診療工作的所有醫(yī)、護(hù)人員。著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。凡接觸傳染病人時(shí)要加穿隔 離衣。2、加強(qiáng)防護(hù)：防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行體液或可疑污染物操作的醫(yī)務(wù)人員；傳染病流行期的發(fā)熱門 診，隔離病區(qū)等區(qū)域的工作人員；轉(zhuǎn)運(yùn)確診或疑似為傳染病患者的醫(yī)務(wù)人員和 司機(jī)。著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上，可按危險(xiǎn)程度加用以下防護(hù)用品：隔離衣、外科口罩、鞋套、手套、防護(hù)眼罩、面罩等。3、嚴(yán)密防護(hù)：防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作，如給特殊病人進(jìn)行氣管插管、切開吸痰等操作和作 傳染病人尸解的醫(yī)務(wù)人員。防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上全方位防護(hù)，應(yīng)使用面罩、呼吸防護(hù)器。二、基本預(yù)防控制措施1、醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，增強(qiáng)自我

49、保護(hù)意識(shí)，掌握常見感染病的傳 播途徑、隔離防護(hù)技術(shù)，減少職業(yè)危害。2、遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，在接觸病原物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：（1）在接觸病人血液、體液、分泌物、排泄物等時(shí)戴手套，操作完畢，脫去 手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。（2）有可能發(fā)生血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)戴防護(hù)眼鏡或防護(hù)面罩，穿隔離衣或 防水圍裙等。（3）進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，盡量減少創(chuàng)口 出血，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。（4）處理針頭時(shí)不要太匆忙，手持針頭和利器時(shí)，不要讓銳器面對(duì)著他人， 在為不合作的病人注射時(shí)，應(yīng)取得他人的協(xié)作，使用的針頭不可再套回原 針帽內(nèi)，如果一定要

50、套回，則采用單手復(fù)帽技術(shù)，不要將銳利器具直接傳 遞給他人，使用后的銳器直接放入利器盒，不要折毀銳利器具等。（5）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療 和護(hù)理操作時(shí)須戴雙層手套。3、在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施， 包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離。4、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。5、 對(duì)手術(shù)前及輸血前患者必須嚴(yán)格進(jìn)行“感染篩查”。門診小手術(shù)等有創(chuàng)操 作前，應(yīng)遵循患者知情同意和自愿原則下做“感染篩查”，如病人不同意做，應(yīng)在“告知單上”簽字，科室留存?zhèn)洳椤?、檢驗(yàn)科接收到患者的血液標(biāo)本后，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告感染篩查”結(jié)果。對(duì)于HIV抗體初篩實(shí)驗(yàn)陽性

51、的標(biāo)本，檢驗(yàn)科應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理科和病人所在科室負(fù)責(zé)人，醫(yī)院感染管理科指導(dǎo)科室做好防護(hù)工作，同時(shí)相關(guān) 人員要保護(hù)患者隱私。三、發(fā)生血液傳播疾病職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理1、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗黏膜。2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁由近心端向遠(yuǎn)心端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處 的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗，禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3、 受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者 0.5%碘伏進(jìn) 行消毒，并包扎傷口；被暴露的黏膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。4、 發(fā)生艾滋病病毒的職業(yè)暴露后，醫(yī)務(wù)科及時(shí)組織院內(nèi)相關(guān)學(xué)科專家依據(jù)衛(wèi) 生部醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工

52、作指導(dǎo)原則對(duì)其暴露的級(jí)別 和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估和確定，確定是否預(yù)防性用藥，如需用藥，制定具體的預(yù)防性用藥方案。5、發(fā)生乙肝病毒、丙肝病毒、梅毒等血源性傳播疾病的職業(yè)暴露后處理和隨 訪。四、報(bào)告、體檢和隨訪1、職業(yè)暴露發(fā)生后，當(dāng)事人在應(yīng)急處理后，應(yīng)盡快報(bào)告科室負(fù)責(zé)人（科主任或護(hù)士長(zhǎng)）；2、 職業(yè)暴露當(dāng)事人填寫中心醫(yī)院職業(yè)暴露事件登記表，由科室負(fù)責(zé)人簽 字后送交醫(yī)院感染管理科。3、依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則和血源性疾病職業(yè)暴露防護(hù)處置流程，醫(yī)務(wù)處對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露的當(dāng)事人立即進(jìn)行職業(yè)暴露評(píng)估并確定體檢項(xiàng)目和相關(guān)治療，體驗(yàn)科協(xié)助實(shí)施體檢，預(yù)防保健科負(fù)責(zé)對(duì)發(fā)生職業(yè)暴露后的預(yù)防用藥品和高效價(jià)乙肝免疫球蛋白的 藥品保障及隨訪。五、使用化學(xué)消毒劑的防護(hù)：保證良好的通風(fēng)環(huán)境，使用化學(xué)消毒劑時(shí)戴手套、 口罩，必要時(shí)穿防護(hù)衣，口罩和手套要定時(shí)更換，盡量選擇對(duì)空氣污染小 的化學(xué)消毒劑，使用中的化學(xué)消毒劑容器加蓋，對(duì)化學(xué)消毒劑原液要正確 貯存。六、化學(xué)治療的防護(hù)：配藥室經(jīng)常自然通風(fēng)，必