中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員(多年實(shí)踐人員)醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表

1、附件2：中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員（多年實(shí)踐人員）醫(yī)師資格考核申請(qǐng)表姓名性別照 片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現(xiàn)從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯(lián)系電話戶籍所在地身份證號(hào)碼醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)醫(yī)術(shù)實(shí)踐時(shí)間年 月至 年 月醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)近五年服務(wù)人數(shù)學(xué)習(xí)途徑自學(xué)家傳跟師自創(chuàng)醫(yī)術(shù)淵源個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷醫(yī)術(shù)實(shí)踐經(jīng)歷醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)綜述回顧性中醫(yī)醫(yī)術(shù)實(shí)踐資料5例（需提供患者真實(shí)姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報(bào)信息全部真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。本人簽字：日 期：年月日推薦材料 一推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書(shū)編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼工作單位推薦醫(yī)師意見(jiàn)本人承諾推

2、薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師簽字： 年 月 日推薦材料 二推薦醫(yī)師基本情況姓名性別職稱民族專業(yè)聯(lián)系電話身份證號(hào)碼醫(yī)師資格證書(shū)編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼工作單位推薦醫(yī)師意見(jiàn)本人承諾推薦內(nèi)容真實(shí)準(zhǔn)確。推薦醫(yī)師簽字： 年 月 日縣級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)意見(jiàn)（初審意見(jiàn)） 審核人簽字 單位負(fù)責(zé)人簽字 （單位公章） 年 月 日 地市級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)意見(jiàn)（復(fù)審意見(jiàn)） 審核人簽字 單位負(fù)責(zé)人簽字 （單位公章） 年 月 日 省級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)意見(jiàn)（審核意見(jiàn)） 審核人簽字 單位負(fù)責(zé)人簽字 （單位公章） 年 月 日 填表說(shuō)明1.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長(zhǎng)人員（多年實(shí)踐人員）申請(qǐng)參加醫(yī)師資格考核時(shí)使用。2.一律用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，內(nèi)容要

3、具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.第12頁(yè)由申請(qǐng)人填寫(xiě)，第3-4頁(yè)由推薦醫(yī)師填寫(xiě)，第5頁(yè)由各級(jí)中醫(yī)藥主管部門(mén)填寫(xiě)。4.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。5.照片應(yīng)為申請(qǐng)人近期二寸免冠白底照片。6.文化程度：填寫(xiě)申請(qǐng)人目前所取得的最高學(xué)歷。7.工作單位：沒(méi)有工作單位者，填“無(wú)”。8.醫(yī)術(shù)實(shí)踐地點(diǎn)：應(yīng)具體到XX省（區(qū)、市）XX市（地、州、盟）XX縣（區(qū)、旗）XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）。9.醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)：應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長(zhǎng)治療的病證范圍。10.近五年服務(wù)人數(shù)：是指近五年內(nèi)應(yīng)用醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)服務(wù)的人數(shù)。11.醫(yī)術(shù)淵源：包括中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)傳承脈絡(luò)、家族行醫(yī)記載記錄、醫(yī)籍文獻(xiàn)等。12.個(gè)人學(xué)習(xí)經(jīng)歷：包括文化學(xué)習(xí)和醫(yī)術(shù)學(xué)習(xí)經(jīng)歷。13.醫(yī)術(shù)專長(zhǎng)綜述：包括醫(yī)術(shù)的基本內(nèi)容及特點(diǎn)描述、適應(yīng)癥或適用范圍、安全性及有效性的說(shuō)明等。14.推薦醫(yī)師基本情況：需附