二級醫(yī)院任務分解宣傳科

1、第 1 頁，共 43 頁序號衛(wèi)衛(wèi)生生部部二二級級醫(yī)醫(yī)院院評評審審細細則則1評評審審標標準準評評審審要要點點評評審審方方法法組組別別責責任任領領導導責責任任科科室室59二二、科科學學規(guī)規(guī)范范的的內(nèi)內(nèi)部部管管理理機機制制601.2.11.2.1堅堅持持公公立立醫(yī)醫(yī)院院公公益益性性，把把維維護護人人民民群群眾眾健健康康權權益益放放在在第第一一位位。611211【】行管部胡紹岳62堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1.醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1、查醫(yī)院相關文件。院辦632.有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范。2

2、、查醫(yī)院制度與規(guī)范醫(yī)務科643.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完成項目數(shù)量、參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。3、查前三年參加并完成的社會公益項目數(shù)量、人次、資金支持等醫(yī)務科公共衛(wèi)生科65（1）各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。66（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。67（3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）。68（4）其他項目。69【】符合“”，并701有深化改革，堅持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。1、有具體措施或?qū)嵤┓桨羔t(yī)務科712評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社

3、會好評或獲得嘉獎。2、前三年的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎的書面材料或圖片。宣傳科72【】符合“”，并731深化公立醫(yī)院改革取得成效。1、衛(wèi)生行政部門的書面材料和相關統(tǒng)計材料。院辦742社會調(diào)查滿意度高。2、調(diào)查問卷。院辦171四四、應應急急管管理理第 2 頁，共 43 頁1851.4.21.4.2建建立立醫(yī)醫(yī)院院應應急急工工作作領領導導小小組組，落落實實責責任任，建建立立并并不不斷斷完完善善醫(yī)醫(yī)院院應應急急管管理理機機制制。1861421【】行管部胡紹岳187建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。1有醫(yī)院應急工作領導小組，負責醫(yī)院應急管理。1、十

4、堰市人民醫(yī)院醫(yī)院白浪分院突發(fā)公共事件應急預案（內(nèi)含領導小組、各部門、科室職責與任務分工，有應急隊伍名單）院辦1882有醫(yī)院應指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人2、醫(yī)院總值班有明確應急職責及流程院辦1893主管職能部門負責日常應急管理工作。1904有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。1915醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。1926有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。1937相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。194【】符合“”，并1951有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。1、突發(fā)事件報告和信息發(fā)布制度、流程（體現(xiàn)組織協(xié)調(diào)）院辦公衛(wèi)

5、科1962有信息報告和信息發(fā)布相關制度。2、應急隊伍組成組成合理，反應迅速院辦 1973應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。3、應急物資管理制度、流程總務科198【】符合“”，并1991.有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統(tǒng)的效能進行評價，持續(xù)改進應急管理工作。醫(yī)院大面積停電、停水、停用醫(yī)用氧氣、火災應急預案、演練及總結總務科2002有新聞發(fā)言人制度，根據(jù)法律法規(guī)和有關部門授權履行信息發(fā)布。醫(yī)院新聞發(fā)言人制度宣傳科2011.4.31.4.3醫(yī)醫(yī)院院有有明明確確的的應應對對主主要要突突發(fā)發(fā)事事件

6、件策策略略，建建立立醫(yī)醫(yī)院院應應急急指指揮揮系系統(tǒng)統(tǒng)，制制定定和和完完善善各各類類應應急急預預案案，提提高高快快速速反反應應能能力力。2021431【】后勤部胡紹岳第 3 頁，共 43 頁203開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。組織有關人員對醫(yī)院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。醫(yī)院突發(fā)事件風險評估調(diào)查 院辦204【】符合“”，并205有災害易損性分析報告，對突發(fā)事件可能造成的影響以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提出加強醫(yī)院應急管理的措施醫(yī)院災害易損性分析報告（災害易損性分析，是指醫(yī)院應急預案在實施中存在的問題和不足，在演練和實戰(zhàn)中

7、不斷總結、完善和改進）院辦總務科206【】符合“”，并207定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調(diào)整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案（包括歷年修改），應急預案再培訓及教育記錄-以職能科室為主體，根據(jù)預案制定再培訓計劃，有記錄、課件、參加人員簽到登記及總結院辦醫(yī)務科2081432【】第 4 頁，共 43 頁209編制各類應急預案。（）1根據(jù)災害易損性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。1、災害脆弱性分析評分表、災害脆弱性分析匯總表，查相關專項應急預案和應急操作程序。 應急預案 ：醫(yī)院緊急預案總則、突發(fā)事件報告及信息發(fā)布制度

8、、突發(fā)事件應急處理指揮小組及職責、醫(yī)院應急管理制度、突發(fā)公共事件應急預案，突發(fā)重大醫(yī)療糾紛應急處理預案（醫(yī)務科）、藥事事件報告、處理流程（藥劑科）、突發(fā)核事故與輻射事故應急預案（公衛(wèi)科）、突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)（公衛(wèi)科），信息網(wǎng)絡突發(fā)事件應急預案（信息科），以下為總務科：消防應急預案、危害醫(yī)院公共秩序應急預案、突發(fā)停水事件應急預案、突發(fā)停電事件應急預案、突發(fā)醫(yī)用氧氣故障應急預案、電梯意外應急預案、防汛防泛水應急預案， 突發(fā)食品安全應急預案（總務科、公衛(wèi)科）院辦醫(yī)療部護理部公衛(wèi)部后勤部2102制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反

9、應行動的程序。2、應對各類突發(fā)事件的總體預案及部門預案（含各部門分工、職責任及應急反應的程序。院辦2113有節(jié)假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。3、查有無相應工作預案，有無人員、應急物資、應急通訊工具等方面的具體落實。院辦212【】符合“”，并第 5 頁，共 43 頁213編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。編制醫(yī)用預案手冊，職能科室制度、職責流程匯編（醫(yī)務科、護理部也可指導科室形成自己的診療常規(guī)、流程匯編），各部門各級各類人員知曉本部門、本崗位應急職責與任務分工、應急操作程序院辦醫(yī)療

10、部護理部公衛(wèi)部宣傳科214【】符合“”，并215定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續(xù)完善。根據(jù)演練和實踐檢驗，定期和及時修訂總體預案和專項預案，有新舊應急預案版本體現(xiàn)院辦802八八、就就診診環(huán)環(huán)境境管管理理8032 28 81 1為為患患者者提提供供就就診診接接待待、引引導導、咨咨詢詢服服務務。8042811【】后勤保障部胡紹岳805為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。1有咨詢服務臺，專人服務，相關人員應熟知各服務流程1、實地查看，現(xiàn)場提問護理部8062.有醫(yī)院就診指南或醫(yī)院建筑平面圖，并有清晰、易懂的醫(yī)院服務標識。2、 醫(yī)院就診指南或有醫(yī)院建筑平面圖；有醫(yī)院服務標識宣傳科8073.有說明患

11、者權利的圖文介紹資料。3、患者權利的圖文介紹資料宣傳科8084.有便民設施（如殘疾人無障礙設施及輔助用輪椅、推車、飲水、電話、健康教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導醫(yī)和幫助的服務）。4、便民服務措施當中應體現(xiàn)，實地查看護理部8095.有通暢無障礙的救護車通道，適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。5、實地查看保衛(wèi)科8106.如有電梯應有服務管理人員。6、實地查看總務科8117.醫(yī)院工作人員佩戴標識規(guī)范，易于患者識別。7、實地查看醫(yī)務科護理部812【】符合“”，并8131.有衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設施。1、實地查看總務科編制各類應急預案。（）第 6 頁，共 43 頁

12、8142.實行“首問負責制”。2、首問負責制度醫(yī)務科護理部8153.有預防意外事件的措施與警示標識。3、應急方案中體現(xiàn)醫(yī)務科護理部816【】符合“”，并8171.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。督導檢查記錄總務科院辦8182.持續(xù)改進有成效，病人滿意度提高。評價分析記錄，病人滿意度統(tǒng)計對比總務科院辦8192 28 82 2急急診診與與門門診診候候診診區(qū)區(qū)、醫(yī)醫(yī)技技部部門門、住住院院病病區(qū)區(qū)等等均均有有明明顯顯、易易懂懂的的標標識識。8202821【】醫(yī)療部陳俊821急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。1有明顯的識別與路徑標識，尤其與急救相關的科

13、室與路徑。 1、路徑標牌、標識宣傳科8222標識用字規(guī)范、清楚、醒目，導向易懂。2、醫(yī)院文件指定科室負責宣傳科8233有指定部門監(jiān)管。824【】符合“”，并825根據(jù)服務區(qū)域功能或路徑變化，及時變更標識。及時變更，實地查看宣傳科826【】符合“”，并827標識與服務區(qū)域功能或路徑完全相符。實地查看宣傳科8502 28 85 5執(zhí)執(zhí)行行無無煙煙醫(yī)醫(yī)療療機機構構標標準準（試試行行）及及關關于于20112011年年起起全全國國醫(yī)醫(yī)療療衛(wèi)衛(wèi)生生系系統(tǒng)統(tǒng)全全面面禁禁煙煙的的決決定定。8512851【】公衛(wèi)部胡紹岳852執(zhí)行無煙醫(yī)療機構標準（試行）及關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。1有執(zhí)行

14、無煙醫(yī)療機構標準（試行）及關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定的計劃和具體措施。1、醫(yī)院禁煙、控煙工作實施方案等文件公衛(wèi)科8532有禁止吸煙的宣傳教育計劃并組織實施。2、禁止吸煙的宣傳教育計劃及實施方案，有禁止吸煙的宣傳教育工作記錄，禁煙控煙工作專項督導檢查記錄，禁煙控煙工作總結公衛(wèi)科8543有禁止吸煙的醒目標識。3、現(xiàn)場查看有無禁煙的醒目標志。宣傳科8554對有吸煙史的住院患者進行戒煙健康教育。4、現(xiàn)場抽查有吸煙史的患者，看健康教育情況。醫(yī)務科護理部為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。第 7 頁，共 43 頁856【】符合“”，并857開展多種形式的戒煙咨詢服務。戒煙門診、健康處方

15、、入出院宣教等醫(yī)務科護理部858【】符合“”，并859達到無煙醫(yī)院標準。無煙醫(yī)院標準或獲得衛(wèi)生行政部門“無煙醫(yī)療衛(wèi)生機構”院辦1136第第四四章章 醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量安安全全管管理理與與持持續(xù)續(xù)改改進進1137一一、醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量行行管管部部織織11384.1.14.1.1有有醫(yī)醫(yī)院院科科室室的的醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理責責任任體體系系，院院長長為為醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理第第一一責責任任人人，負負責責制制定定醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量與與醫(yī)醫(yī)療療安安全全管管理理和和持持續(xù)續(xù)改改進進方方案案，定定期期專專題題研研究究醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量和和醫(yī)醫(yī)療療安安全全工工作作，科科主主任任全全面面負負責責科科室室醫(yī)醫(yī)療

16、療質(zhì)質(zhì)量量管管理理工工作作，執(zhí)執(zhí)行行醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量與與醫(yī)醫(yī)療療安安全全管管理理和和持持續(xù)續(xù)改改進進相相關關任任務務。11394111【】行管部胡紹岳1140有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責任人。 1醫(yī)院質(zhì)量行管部織主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量相關委員會、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。1、提交以醫(yī)院文件頒布的各委員會組成名單、質(zhì)量管理各職能部門人員配備一覽表、各臨床科室質(zhì)量管理小組花名冊；院辦各臨床科室11412有醫(yī)院質(zhì)量行管部織架構圖，能清楚反映醫(yī)院質(zhì)量行管部織結構，體現(xiàn)院長是第一責任人。2、提交醫(yī)院質(zhì)量管理構架圖-體現(xiàn)院長是第一責任人、提交可以體現(xiàn)院科

17、兩級管理的客觀材料；院辦11423.院長負責制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，確定全院與各科室/部門的質(zhì)量與安全指標。3、檢查各質(zhì)量行管部織職責；院辦、各相關科室11434.院長負責確定各職能部門的質(zhì)量與安全管理目標與職責。4、工作職責和流程匯編院辦11445.院領導、各部門負責人應知曉履職的要求。4、現(xiàn)場考查院領導和各部門負責人質(zhì)量與安全管理相關知識、管理職責及其落實情況。院辦1145【】符合“”，并執(zhí)行無煙醫(yī)療機構標準（試行）及關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。第 8 頁，共 43 頁1146院領導分工負責督、監(jiān)管導各職能部門、醫(yī)護技各科室實施醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安

18、全管理和持續(xù)改進方案的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見。質(zhì)量管理辦公室工作職責、各質(zhì)量管理組織會議記錄、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進實施方案院辦1147【】符合“”，并11481.院領導按分工對落實改進的意見的成效給予評價。質(zhì)量管理辦公室人力配置情況、醫(yī)院質(zhì)量管理架構圖11492.院長從人力資源、財力、管理技能培訓方面對各相關委員會開展質(zhì)量與安全管理活動提供支持。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會成立文件及職責11614.1.24.1.2醫(yī)醫(yī)院院有有適適當當?shù)牡馁|(zhì)質(zhì)量量行行管管部部織織，包包括括醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理、藥藥事事管管理理與與藥藥物物治治療療委委員員會會、護護理理管管理理、

19、醫(yī)醫(yī)院院感感染染管管理理、病病案案管管理理、輸輸血血管管理理等等，定定期期研研究究醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理等等相相關關問問題題，記記錄錄質(zhì)質(zhì)量量管管理理活活動動過過程程，為為院院長長決決策策提提供供支支持持。11624121 【】行管部胡紹岳1163有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關委員會，人員構成合理，職責明確。1.院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責任人，統(tǒng)一領導醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和協(xié)調(diào)各相關組織工作。1、 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會成立文件及職責院辦11642.各相關組織包括：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理、護理管理等。2、各委員會成立及調(diào)整文件、職責、會議

20、記錄醫(yī)務科護理部藥劑科各臨床科室11653.各相關組織有明確的職責與人員組成要求。1166【】符合“”，并1167各相關組織人員構成合理，能履行職責，確保發(fā)揮行管部織功能，成員兼任不超過三項。查看相關任職文件院辦1168【】符合“”，并1169用案例表明醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會揮發(fā)統(tǒng)領作用。1、各委員會活動記錄醫(yī)務科護理部11704122【】醫(yī)療部陳俊1171醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用。1.定期召開相關質(zhì)量與安全組織會議，每年不少于1次，有記錄。1、各委員會會議記錄院辦醫(yī)務科護理部11722.各相關組織定期向院長做工作匯報，為醫(yī)院制定年度質(zhì)量與安全管理目標及計劃，

21、能提供決策的支持。2、各委員會工作總結（或?qū)ｎ}匯報）院辦醫(yī)務科護理部有健全的質(zhì)量管理體系，院長是第一責任人。 第 9 頁，共 43 頁1173【】符合“”，并1174依據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量與安全管理目標，研討本領域內(nèi)質(zhì)量相關問題，提出改進方案，推動與督導全院或相關領域的質(zhì)量與安全工作。季度醫(yī)療質(zhì)量檢查方案（內(nèi)含專家名單，專家抽調(diào)覆蓋各委員會成員）院辦醫(yī)務科護理部1175【】符合“”，并11761.各相關質(zhì)量與安全組織會議，每年不少于2次，有記錄。1、各委員會會議記錄各臨床科室11772.各相關質(zhì)量與安全組織分工協(xié)作，共同推進醫(yī)院質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進，效果明顯。2、工作匯報記錄（年度計劃應體現(xiàn)匯報

22、內(nèi)容），有具體持續(xù)改進措施院辦醫(yī)務科護理部12104 42 22 2建建立立與與執(zhí)執(zhí)行行醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量管管理理制制度度、將將操操作作規(guī)規(guī)范范、診診療療指指南南。12114221 【】醫(yī)療部陳俊1212根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。1醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關標準，且符合本院實際。1、醫(yī)院規(guī)章制度匯編院辦醫(yī)務科護理部12132有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度2、標明核心制度院辦醫(yī)務科護理部1214【】符合“”，并12151能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。1、有制度管理的相關規(guī)定與流程

23、院辦醫(yī)務科護理部12162對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。2、醫(yī)院制度制定與修訂的規(guī)定院辦宣傳科1217【】符合“”，并1218對制度能夠定期修訂和及時更新。醫(yī)院醫(yī)療制度匯編中有體現(xiàn)院辦醫(yī)務科護理部4570第第六六章章 醫(yī)醫(yī)院院管管理理45736 61 11 1依依法法取取得得醫(yī)醫(yī)療療機機構構執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)許許可可證證，按按照照衛(wèi)衛(wèi)生生行行政政部部門門核核定定的的診診療療科科目目執(zhí)執(zhí)業(yè)業(yè)，醫(yī)醫(yī)院院及及科科室室命命名名規(guī)規(guī)范范，無無院院中中院院。45746111【】行管部胡紹岳醫(yī)院質(zhì)量與安全管理各組織能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮各自作用。第 10 頁，共 43 頁4575院及

24、科室命名規(guī)范，提供的診療項目與執(zhí)業(yè)許可證上核準的診療科目全部相符。凡醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”、“研究所”等機構者，均持有省級及以上衛(wèi)生行政部門批準的文件。1依法登記取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證并定期校驗。醫(yī)院改變名稱、場所、法人、診療科目、床位，能及時完成變更登記。1、查看醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證及變更登記院辦45762醫(yī)院實際提供服務的診療項目與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證核準的診療項目相符。2、實地查看開展項目是否與許可證一致。醫(yī)務科45773醫(yī)院及科室命名規(guī)范，與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記的內(nèi)容一致。3、科室名稱一覽表；實地查看院辦4578【】符合“”，并45791診療科目、診療時間和收費標準懸掛門急診部明顯處所，接

25、受社會與公眾監(jiān)督檢查。1、實地查看醫(yī)務科財務科宣傳科45802醫(yī)院內(nèi)命名為“中心”或“研究所”等機構均有衛(wèi)生行政部門審批文件。2、審批文件醫(yī)務科4581【】符合“”，并45821無未經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批的“中心”或“研究所”等機構。1、2、實地查看醫(yī)務科45832無對外出租、承包科室及“院中院”。 46166 61 14 4按按照照規(guī)規(guī)定定申申請請醫(yī)醫(yī)療療機機構構校校驗驗和和發(fā)發(fā)布布醫(yī)醫(yī)療療廣廣告告。46176141【】醫(yī)療部陳俊4618按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定按時完成醫(yī)療機構校驗，發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠。1根據(jù)規(guī)定按時進行醫(yī)療機構年度校驗。1、校驗記錄院辦46192發(fā)布的醫(yī)療信息真實可靠。2、3、

26、實地查看醫(yī)務科宣傳科46203發(fā)布的醫(yī)療廣告獲得批準，符合法規(guī)要求。4621【】符合“”，并46221有職能部門負責對發(fā)布醫(yī)療信息、醫(yī)療廣告進行監(jiān)督管理。1、監(jiān)管記錄醫(yī)務科46232根據(jù)醫(yī)療實際情況及時更新服務信息。2、實地查看醫(yī)務科4624【】符合“”，并4625職能部門關于醫(yī)療廣告審核、發(fā)布醫(yī)療信息審核資料完整，未發(fā)現(xiàn)虛假醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告。醫(yī)療廣告、醫(yī)療信息審核資料、審核程序醫(yī)務科宣傳科46266 61 15 5有有完完整整的的醫(yī)醫(yī)院院管管理理的的規(guī)規(guī)章章制制度度和和崗崗位位職職責責，并并能能及及時時修修訂訂完完善善，職職工工熟熟悉悉本本崗崗位位職職責責及及相相關關規(guī)規(guī)章章制制度度。46

27、276151【】行管部胡紹岳第 11 頁，共 43 頁4628制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責和診療規(guī)范。定期對職工進行培訓與教育，提高職工認真履行本崗位職責及執(zhí)行相關規(guī)章制度自覺性。1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責、診療規(guī)范。1、制度匯編、崗位職責、診療規(guī)范院辦醫(yī)務科護理部宣傳科46292開展全員培訓教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責的自覺性。2、培訓記錄院辦醫(yī)務科護理部46303各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關的規(guī)章制度、崗位職責和履職要求。知曉率80%以上。3、考核記錄與提問院辦醫(yī)務科護理部4631【】符合“”，并46321 各部門和員工對相關規(guī)章制度和崗位職責知

28、曉率90%。1、考核記錄與提問院辦46332 職能部門及科室對規(guī)章制度和崗位職責、診療規(guī)范加強監(jiān)管，對存在問題及時反饋，有改進措施。2、監(jiān)管記錄、自查記錄醫(yī)務科護理部4634【】符合“”，并4635規(guī)章制度和崗位職責定期修訂，及時更新。修訂，標識院辦醫(yī)務科護理部4636二二、明明確確管管理理職職責責與與決決策策執(zhí)執(zhí)行行機機制制，實實行行管管理理問問責責制制46576 62 22 2醫(yī)醫(yī)院院行行管管部部織織機機構構設設置置合合理理，各各級級管管理理人人員員有有明明確確的的崗崗位位職職責責和和決決策策執(zhí)執(zhí)行行機機制制，履履行行職職責責，實實行行管管理理問問責責制制。46586221【】醫(yī)療部陳俊4

29、659醫(yī)院有明確的組織架構圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構。有組織架構圖，能清楚反映醫(yī)院組織架構。組織架構圖宣傳科4660【】符合“”，并4661組織架構及職能院內(nèi)公示并傳達到全院職工。院網(wǎng)、院報等資料，提問宣傳科4662【】符合“”，并4663醫(yī)院運行狀況與組織架構圖相符，并能依據(jù)職能調(diào)整及時更新。組織架構圖調(diào)整標識宣傳科46646222【】行管部胡紹岳4665依據(jù)醫(yī)院組織架構，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現(xiàn)分層管理。各部門據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流程。1有全院性工作制度和流程，各部門職能劃分明確。1、規(guī)章制度、崗位職責匯編院辦46662有各部門工作制度和流程。2、規(guī)章制度及工作

30、流程圖各職能科室第 12 頁，共 43 頁46673能依據(jù)組織架構和職能調(diào)整，及時更新。3、崗位職責匯編，標識各職能科室4668【】符合“”，并46691醫(yī)院對各部門工作制度和流程統(tǒng)一審核、調(diào)整、發(fā)布。1、制定規(guī)章制度工作管理規(guī)定及流程院辦46702有多種渠道（如編印成冊、上網(wǎng)等）方便員工查閱。2、規(guī)章制度匯編冊子及院網(wǎng)專欄等?，F(xiàn)場查看宣傳科信息科4671【】符合“”，并4672管理人員對本部門、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責知曉率100%，并自覺落實執(zhí)行，成效良好。提問。年度考核，日常工作記錄院辦46826 62 23 3各各科科室室、部部門門責責任任明明確確，定定期期召召開開聯(lián)聯(lián)席席會

31、會議議、履履行行協(xié)協(xié)調(diào)調(diào)職職能能。46836231【】行管部胡紹岳4684部門內(nèi)或部門間建立恰當?shù)男畔鬟_和溝通協(xié)調(diào)機制。建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄。1定期召開部門內(nèi)會議研究相關工作，根據(jù)工作需要，召開跨部門工作會議（如職能部門間、院-科間、臨床-護理、臨床-醫(yī)技間等），建立溝通協(xié)調(diào)機制。1、跨部門工作會議制度及溝通協(xié)調(diào)機制，相關會議記錄院辦各相關科室46852有多部門共同參與的聯(lián)席會議或擴大的院長辦公會議，研究重大事項貫徹落實及協(xié)調(diào)等工作，每季度至少召開1-2次，并有記錄查詢。2、會議制度，院長辦公會會議記錄院辦各相關科室46863每次會議有明確議題和明確牽頭部門

32、。3、會議記錄院辦各相關科室4687【】符合“”，并46881會議重要決定能有效傳達到相關部門和員工。1、提問，科務會議記錄各相關科室46892效能管理部門對執(zhí)行每次會議決議有監(jiān)督檢查、追蹤落實。2、監(jiān)管記錄各職能科室4690【】符合“”，并46911溝通效果良好，促進團隊協(xié)作。評價分析記錄各職能科室46922執(zhí)行會議決議有成效。46936 62 24 4管管理理人人員員了了解解和和掌掌握握有有關關法法律律法法規(guī)規(guī)和和部部門門規(guī)規(guī)章章，參參加加管管理理知知識識教教育育與與技技能能的的培培訓訓。46946241【】行管部胡紹岳依據(jù)醫(yī)院組織架構，制定全院性工作制度和流程，明確各部門職能劃分，體現(xiàn)分

33、層管理。各部門據(jù)此制定內(nèi)部工作制度和流程。第 13 頁，共 43 頁4695醫(yī)院與科室領導掌握現(xiàn)行的有關法律法規(guī)和部門規(guī)章，并能夠定期參加管理技能培訓，掌握管理技能。1醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識教育與技能的培訓。1、培訓記錄院辦46962相關管理人員接受培訓人數(shù)不少于80%，培訓時數(shù)每人每年不少于12個學時。2、培訓人員名單院辦4697【】符合“”，并4698醫(yī)院至少能運用一項質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理常用技術工具。各級質(zhì)量安全管理記錄院辦各相關科室4699【】符合“”，并47001.院長對近二年衛(wèi)生行政部門新發(fā)布規(guī)章與醫(yī)院現(xiàn)行制度不一致有修改。1、醫(yī)院制度匯編（院長簽字

34、批準）院辦47012.醫(yī)院所制定的各類制度均符合現(xiàn)行有關法律法規(guī)的要求。2、查看院辦4708三三、依依據(jù)據(jù)醫(yī)醫(yī)院院的的功功能能任任務務，確確定定醫(yī)醫(yī)院院的的發(fā)發(fā)展展目目標標和和中中長長期期發(fā)發(fā)展展規(guī)規(guī)劃劃47096 63 31 1醫(yī)醫(yī)院院的的功功能能與與任任務務，符符合合本本區(qū)區(qū)域域衛(wèi)衛(wèi)生生發(fā)發(fā)展展規(guī)規(guī)劃劃。47106311【】醫(yī)療部陳俊4711明確所在區(qū)域內(nèi)本醫(yī)院的功能任務與目標。1醫(yī)院宗旨、愿景與目標及功能任務符合區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。1、十堰市醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃宣傳科47122醫(yī)院宗旨、愿景與目標及功能任務，應用多種途徑有效地教育全體員工，并向患者、社會宣傳。2、院報、院網(wǎng)資料院

35、辦宣傳科4713【】符合“”，并47141醫(yī)院宗旨、愿景與目標及功能任務由全院各部門和職工參與討論。1、醫(yī)院宗旨等的討論稿院辦宣傳科47152醫(yī)院的宗旨、愿景與目標及功能與任務員工知曉率80%2、提問院辦宣傳科4716【】符合“”，并47171員工知曉醫(yī)院宗旨、愿景與目標的內(nèi)涵，并能被患者感受和認可。1、提問院辦宣傳科47182各項工作圍繞功能任務開展，并取得成效。2、工作總結院辦宣傳科47196 63 32 2制制定定醫(yī)醫(yī)院院中中長長期期規(guī)規(guī)劃劃與與年年度度計計劃劃，醫(yī)醫(yī)院院規(guī)規(guī)模模和和發(fā)發(fā)展展目目標標、經(jīng)經(jīng)營營方方針針與與策策略略，與與醫(yī)醫(yī)院院的的功功能能任任務務相相一一致致。472063

36、21【】行管部胡紹岳第 14 頁，共 43 頁4721根據(jù)醫(yī)院的功能任務，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃。1根據(jù)醫(yī)院的愿景與目標以及功能任務，明確醫(yī)院規(guī)模，制定醫(yī)院遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃。1、醫(yī)院十三五規(guī)劃、年度計劃院辦47222醫(yī)院的規(guī)模、經(jīng)營方針與策略與功能任務相一致。2、見1院辦47233根據(jù)醫(yī)院計劃制定各科室的年度計劃。3、各科室年度工作計劃院辦4724【】符合“”，并47251醫(yī)院的遠期與中長期規(guī)劃以及年度計劃征求職工意見，經(jīng)過集體討論，由各部門參與共同制定。1、醫(yī)院十三五規(guī)劃、年度計劃征求意見搞院辦工會47262規(guī)劃內(nèi)容包括目標、實施方法、實施步驟、工作分

37、工、相關預算以及年度安排等。2、醫(yī)院十三五規(guī)劃、年度計劃院辦47273科室員工對本科室計劃的主要目標知曉率80%。3、提問院辦4728【】符合“”，并47291醫(yī)院規(guī)劃與年度計劃經(jīng)過職工代表大會討論通過。1、醫(yī)院十三五規(guī)劃、年度計劃職代會討論稿院辦工會47302各部門管理人員、各科室負責人對醫(yī)院的規(guī)劃目標以及本部門、本科室的計劃任務知曉率90%2、提問院辦4873五五、信信息息與與圖圖書書管管理理4874評評審審標標準準評評審審要要點點48756.5.16.5.1有有以以院院長長為為組組長長的的醫(yī)醫(yī)院院信信息息化化建建設設領領導導體體系系，有有負負責責信信息息管管理理的的專專職職機機構構，建建

38、立立各各部部門門間間的的組組織織協(xié)協(xié)調(diào)調(diào)機機制制，制制訂訂信信息息化化發(fā)發(fā)展展規(guī)規(guī)劃劃，有有與與信信息息化化建建設設配配套套的的相相關關管管理理制制度度。48766511 【】醫(yī)療部陳俊4877建立以院長為核心的信息化行管部織及負責信息管理的專職機構。1有院級信息化領導機構，有明確的職責并定期召開專題會議。1、信息化領導組織架構圖，職責，專題會議記錄院辦醫(yī)務科信息科48782依據(jù)醫(yī)院規(guī)模，設置信息管理專職機構和人員。2、見14879【】符合“”，并48801院信息化領導機構定期召開多部門的信息化建設專題會議，每年至少1次，有記錄。1、專題會議記錄院辦信息科48812建立信息使用與信息管理部門溝

39、通協(xié)調(diào)機制。2、信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調(diào)機制信息科各相關科室4882【】符合“”，并第 15 頁，共 43 頁4883不斷完善信息使用和管理工作，運行良好，各部門對信息工作滿意。工作記錄、滿意度調(diào)查信息科各相關科室49516552【】醫(yī)療部陳俊4952信息系統(tǒng)專職技術人員配置合理并有專業(yè)培訓。1專職信息技術人員配置能滿足醫(yī)院信息管理需要。1、信息科人員信息一覽表院辦信息科49532崗位設置合理，崗位職責、技術等級明確，形成技術梯隊。2、崗位設置一覽表院辦49543有人員錄用、教育培訓、授權審批、人員離崗和人員考核制度。3、人員錄用、教育培訓、授權審批、人員離崗和人員考核制度院辦4955【

40、】符合“”，并4956專職技術人員每年專業(yè)技術培訓時間不低于 20 學時。培訓記錄院辦4957【】符合“”，并4958對專職技術人員加強監(jiān)管，有工作日志、考核記錄和完整的技術檔案。監(jiān)管記錄，工作日志、考核記錄、技術檔案院辦信息科5104七七、醫(yī)醫(yī)德德醫(yī)醫(yī)風風管管理理51516 67 74 4開開展展醫(yī)醫(yī)院院文文化化建建設設。逐逐步步建建立立起起以以病病人人為為中中心心導導向向的的、根根植植于于本本院院理理念念并并不不斷斷物物化化的的特特色色價價值值趨趨向向、行行為為標標準準。51526741【】醫(yī)療部陳俊5153開展醫(yī)院文化建設。1開展醫(yī)院文化調(diào)研活動。1、醫(yī)院文化調(diào)研記錄及報告宣傳科5154

41、2有醫(yī)院文化建設方案或計劃。2、醫(yī)院文化建設方案宣傳科51553醫(yī)院文化建設納入醫(yī)院建設發(fā)展規(guī)劃。3、醫(yī)院十三五規(guī)劃宣傳科5156【】符合“”，并5157有指定部門負責文化建設工作，有具體落實措施。文化建設組織架構，實施方案宣傳科5158【】符合“”，并5159醫(yī)院文化建設有成效，促進醫(yī)院發(fā)展。督導改進記錄，總結報告宣傳科51606742【】醫(yī)療部陳俊5161建立以病人為中心導向、根植于本院服務理念，并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。1文化建設能夠體現(xiàn)以病人為中心導向、根植于本院服務理念（如開展“優(yōu)質(zhì)護理服務”、“志愿者活動”等）。1、.文化建設方案宣傳科建立以院長為核心的信息化行管部織及負

42、責信息管理的專職機構。第 16 頁，共 43 頁51622有對員工醫(yī)院價值取向的培訓和教育，員工知曉率達到90%。2、培訓記錄，提問宣傳科5163【】符合“”，并51641醫(yī)院環(huán)境、員工行為規(guī)范體現(xiàn)醫(yī)院文化特色。1、現(xiàn)場查看，服務行為規(guī)范手冊宣傳科51652醫(yī)院文化建設相關活動獲得上級表彰。2、上級表彰文件5166【】符合“”，并51671醫(yī)院在該地區(qū)社會評價高。1、社會評價記錄宣傳科51682醫(yī)院文化建設相關活動獲得省級表彰。2、上級表彰文件宣傳科5496十十、院院務務公公開開管管理理54976 610101 1按按照照醫(yī)醫(yī)療療衛(wèi)衛(wèi)生生服服務務單單位位信信息息公公開開管管理理辦辦法法（試試行

43、行）規(guī)規(guī)定定，醫(yī)醫(yī)院院應應向向社社會會及及患患者者公公開開信信息息。549861011【】醫(yī)療部陳俊5499醫(yī)院有信息公開管理部門、工作制度與程序。1醫(yī)院有信息公開工作制度與程序。1、信息公開工作制度與流程，流程圖宣傳科55002有“院務公開領導小組”，有指定部門負責院務公開工作，有明確的工作職責。2、院務公開領導小組架構圖宣傳科55013信息公開工作部門人員熟悉信息公開相關法律、法規(guī)、規(guī)章和工作制度、崗位職責、處理程序。3、見1宣傳科5502【】符合“”，并55031院務公開納入年度工作目標管理1、年度工作計劃宣傳科55042根據(jù)實施情況，及時更新信息公開制度及流程。2、信息公開制度及流程修

44、訂標識宣傳科5505【】符合“”，并55061有院務公開的考評資料和改進措施。1、上級對醫(yī)院考評及醫(yī)院對科室工作考評資料及科室改進措施宣傳科55072多部門協(xié)作機制有效，保證工作持續(xù)改進。2、多部門協(xié)作機制，工作記錄院辦宣傳科550861012【】醫(yī)療部陳俊建立以病人為中心導向、根植于本院服務理念，并不斷物化的特色價值趨向、行為標準。第 17 頁，共 43 頁5509按照有關規(guī)定，明確應當公開的信息。向社會公開的主要內(nèi)容有：醫(yī)院資質(zhì)信息、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務價格和收費信息、便民措施、集中采購招標、行業(yè)作風建設情況等。院務公開實施方案中體現(xiàn)宣傳科醫(yī)務科財務科護理部5510【】符合“”，并5511有

45、相關資料證實上述信息已經(jīng)按照要求予以公開。公開內(nèi)容相關資料宣傳科醫(yī)務科財務科護理部5512【】符合“”，并5513信息公開工作部門對公開的信息進行監(jiān)管，及時更新有關信息。宣傳科醫(yī)務科財務科護理部551461013【】財務部王玎玎5515向患者提供查詢服務或提供費用清單。向患者提供醫(yī)療服務中所使用的藥品、血液及其制品、醫(yī)用耗材和接受醫(yī)療服務的名稱、數(shù)量、單價、金額及醫(yī)療總費用等情況的查詢服務或提供相應的費用清單。費用清單制度，現(xiàn)場查看，查詢服務相關措施財務科護理部5516【】符合“”，并5517有相關資料證實上述規(guī)定已經(jīng)執(zhí)行。費用清單財務科護理部5518【】符合“”，并5519患者對提供的服務滿

46、意度高。滿意度調(diào)查院辦護理部552061014【】醫(yī)療部陳俊5521通過便于公眾知曉的方式公開信息。有便于公眾知曉的多種方式公開信息，如醫(yī)院網(wǎng)站、公告或者公開發(fā)行的信息?？V播、電視、報刊等新聞媒體、信息公開服務、監(jiān)督熱線電話、單位的公共查閱室、資料索取點、信息公開欄、信息亭、電子屏幕、電子觸摸屏等場所或設施等?，F(xiàn)場查看宣傳科信息科各相關科室5522【】符合“”，并5523有對于公開方式與公開內(nèi)容的效果評價和社會評價調(diào)查。信息公開效果評價、社會評價調(diào)查宣傳科5524【】符合“”，并第 18 頁，共 43 頁5525社會評價對公開方式與公開內(nèi)容滿意。滿意度調(diào)查宣傳科55266 610102 2

47、按按照照國國家家有有關關規(guī)規(guī)定定，在在醫(yī)醫(yī)院院內(nèi)內(nèi)部部開開展展院院務務公公開開工工作作。552761021【】醫(yī)療部陳俊5528院務公開內(nèi)容完整，信息發(fā)布及時。院務公開內(nèi)容明確，至少有以下項目：醫(yī)院重大決策事項、運營管理、人事管理、領導班子和黨風廉政建設情況等。見院務公開實施方案宣傳科工會5529【】符合“”，并5530有完整的信息發(fā)布登記。信息發(fā)布登記記錄宣傳科工會5531【】符合“”，并5532院務公開內(nèi)容符合要求，信息發(fā)布及時、真實、準確。現(xiàn)場查看，監(jiān)管記錄宣傳科工會55336 610103 3動動員員廣廣大大職職工工充充分分行行使使民民主主權權利利，積積極極參參與與院院務務公公開開。5

48、53461031 【】醫(yī)療部陳俊5535廣大職工充分行使民主權利，積極參與院務公開。1有多種形式方便職工獲取公開的信息。1、現(xiàn)場查看，院報、院網(wǎng)、院周會、宣傳欄等相關資料工會宣傳科信息科總務科55362鼓勵職工監(jiān)督院務公開工作，通過座談會、網(wǎng)絡信息交流、職代會等多種途徑聽取職工意見。2、職工座談會記錄、網(wǎng)絡信息交流記錄、職代會記錄工會宣傳科信息科5537【】符合“”，并5538有院務公開的效果評價，改進院務公開工作。院務公開效果評價，職工意見建議記錄宣傳科院辦5539【】符合“”，并5540通過征求和收集職工對公開信息具體內(nèi)容的意見與建議，改進醫(yī)院管理工作。建議報告工會宣傳科院辦5541十十一

49、一、醫(yī)醫(yī)院院社社會會評評價價55426 611111 1醫(yī)醫(yī)院院定定期期收收集集院院內(nèi)內(nèi)、外外對對醫(yī)醫(yī)院院服服務務的的意意見見和和建建議議、并并以以此此為為動動力力，改改進進工工作作，持持續(xù)續(xù)提提高高醫(yī)醫(yī)院院服服務務質(zhì)質(zhì)量量。554361111【】護理部李玉梅5544醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質(zhì)量。1有定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務意見和建議的相關制度和多種渠道。1、收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務意見和建議的制度市場部院辦55452有指定部門負責本項工作，職責明確。2、見1，并崗位職責市場部院辦通過便于公眾知曉的方式公開信息。第 19 頁，共 43

50、 頁5546【】符合“”，并5547職能部門對所收集的意見和建議進行分析和反饋，有持續(xù)改進措施并得到落實。工作記錄市場部院辦5548【】符合“”，并5549持續(xù)改進有成效。督導改進記錄市場部院辦55506 611112 2按按照照患患者者的的服服務務流流程程，社社會會對對其其要要求求滿滿足足程程度度的的感感受受，設設計計與與確確定定醫(yī)醫(yī)院院社社會會滿滿意意度度測測評評指指標標體體系系，實實施施社社會會評評價價活活動動。555161121【】護理部李玉梅5552根據(jù)患者的服務流程，設計與確定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。1建立社會滿意度測評指標體系并開展社會評價活動。1、社會滿意

51、度測評方案及指標體系，活動記錄市場部院辦55532有指定的主管部門負責本項工作，職責明確。2、見1市場部院辦5554【】符合“”，并5555對社會評價活動結果進行分析和反饋，有改進措施并得到落實。社會評價分析反饋報告市場部院辦5556【】符合“”，并5557持續(xù)改進有成效，不斷提高滿意度。滿意度調(diào)查分析報告市場部院辦醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續(xù)提高醫(yī)院服務質(zhì)量。第第七七章章 日日常常統(tǒng)統(tǒng)計計學學評評價價 醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量與與安安全全監(jiān)監(jiān)測測指指標標是是以以過過程程（核核心心）質(zhì)質(zhì)量量指指標標與與結結果果質(zhì)質(zhì)量量指指標標并并重重的的模模式式展展現(xiàn)現(xiàn)，分

52、分為為以以下下五五個個方方面面：一、住院患者住院醫(yī)療質(zhì)量方面的重點指標，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并發(fā)癥與患者安全）三個結果質(zhì)量為重點。(一)住院重點疾病 總例數(shù) 死亡例數(shù) 2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)(二)住院重點手術 總例數(shù) 死亡例數(shù) 術后非預期重返手術例數(shù)(三)麻醉指標(四)手術后并發(fā)癥與患者安全指標二、單病種（特定病種）質(zhì)量指標方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、腦梗死、髖與膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術、圍術期預防感染”七項單病種（特定病種）質(zhì)量的過程（核心）質(zhì)量指標為重點，本指標使用的對象是三級醫(yī)院，重點是三級甲等醫(yī)院。三、重癥醫(yī)學（）的

53、監(jiān)測指標是以診療過程與結果質(zhì)量為重點的指標。四、合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標是以醫(yī)院抗菌藥物使用的結果指標。五、醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標是以特定對象的結果指標為重點，即使用呼吸機、導管、導尿管三項器械所致感染的結果指標為重點，同時以手術風險評估類別來評價術后切口感染的結果指標。第第一一節(jié)節(jié) 醫(yī)醫(yī)院院運運行行基基本本監(jiān)監(jiān)測測指指標標一、解讀 通過醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標，監(jiān)測與了解醫(yī)院日常運行的基本情況。二、監(jiān)測指標（一）資源配置1 實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。2 全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)（醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（二）工作質(zhì)量1 年門診人次

54、 健康體檢人次 年急診人次 留觀人次2 年住院患者 入院例數(shù) 出院例數(shù) 出院患者實際占用總床日3 年住院手術例數(shù) 年門診手術例數(shù)。（三）治療質(zhì)量1. 住院患者 死亡例數(shù) 自動出院例數(shù)。2. 住院手術例數(shù) 住院手術死亡例數(shù)3. 住院危重搶救例數(shù) 住院危重搶救死亡例數(shù)4 急診科危重搶救例數(shù)5 急診科危重搶救死亡例數(shù)（四）工作效率（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務報表）1 出院患者平均住院日。2 平均每張床位工作日。3 床位使用率（%）。4 床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。（五）患者負擔（項目及數(shù)據(jù)引自醫(yī)院財務報表）1 每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2 每住院人次費用（元），其中藥費（元）。（六）資產(chǎn)運營（項目及數(shù)據(jù)引

55、自醫(yī)院財務報表）1 流動比率、速動比率。2 醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3 業(yè)務支出/百元業(yè)務收入。4 資產(chǎn)負債率。5 固定資產(chǎn)總值。6 醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。（七）科研成果（評審前五年）1 國內(nèi)論文數(shù) 、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、 收錄論文數(shù)/每百張開放床位。2 承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)/每百張開放床位。3 獲得國家、省級科研基金額度/每百張開放床位。第第二二節(jié)節(jié) 住住院院患患者者醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量與與安安全全監(jiān)監(jiān)測測指指標標一、解讀為了解住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況，是以重返率（再住院與再手術）、死亡率（住院死亡與術后死亡）、安全指標（并

56、發(fā)癥與患者安全）三類結果質(zhì)量為重點（一）住院重點疾病 總例數(shù) 死亡例數(shù) 2周與1月內(nèi)再住院例數(shù) 平均住院日 平均住院費用（二）住院重點手術 總例數(shù) 死亡例數(shù) 術后非預期再手術例數(shù) 平均住院日 平均住院費用（三）麻醉（四）住院患者安全類指標以以下下每每一一項項目目與與數(shù)數(shù)據(jù)據(jù)指指標標可可通通過過住住院院病病歷歷首首頁頁采采集集，現(xiàn)現(xiàn)分分別別作作簡簡要要說說明明。二二、監(jiān)監(jiān)測測指指標標（一一）住住院院重重點點疾疾病病總總例例數(shù)數(shù)、死死亡亡例例數(shù)數(shù)、2 2周周與與1 1月月內(nèi)內(nèi)再再住住院院例例數(shù)數(shù)、平平均均住住院院日日與與平平均均住住院院費費用用。（三）治療質(zhì)量 【解解讀讀】 按按每每季季、每每年年

57、，統(tǒng)統(tǒng)計計每每種種病病種種期期內(nèi)內(nèi)總總例例數(shù)數(shù)、死死亡亡例例數(shù)數(shù)、1515日日內(nèi)內(nèi)再再住住院院率率、3131日日內(nèi)內(nèi)再再住住院院率率等等監(jiān)監(jiān)測測指指標標，了了解解住住院院患患者者醫(yī)醫(yī)療療質(zhì)質(zhì)量量的的總總體體情情況況。有有以以下下十十八八種種重重點點疾疾病病及及-10-10編編碼碼：（注注：按按我我院院科科室室設設置置情情況況，我我院院無無相相關關科科室室設設置置的的已已刪刪除除，故故實實際際為為十十六六種種）1急性心肌梗死 主要診斷-10：21-22編碼為急性心肌梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為心臟手術的患者。2充血性心力衰竭 第二診斷-10：50編碼為心源性心力衰竭的非產(chǎn)婦出院患者，不包括非

58、心源性的心力衰竭和各種疾病的終末情況，并除外心功能級。3腦出血和腦梗死 主要診斷-10：60-63編碼為腦出血、腦梗死的非產(chǎn)婦出院患者，排除編碼為顱腦手術/操作的患者。4創(chuàng)傷性顱腦損傷 主要診斷-10：06編碼為創(chuàng)傷性顱腦損傷的非產(chǎn)婦出院患者。5消化道出血（無并發(fā)癥） 主要診斷-10：25-28伴有0-2，4-6亞目編碼，290，922為消化道出血（無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。6累及身體多個部位的損傷 主要診斷編碼為-10：00-07累及身體多個部位的損傷的非產(chǎn)婦出院患者。7細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥） 主要診斷10: 100,110，12-18（不包括17*）編碼為細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥

59、）的非產(chǎn)婦出院患者。8慢性阻塞性肺疾病 主要診斷編碼10: 44為慢性阻塞性肺疾病的所有非產(chǎn)婦、非創(chuàng)傷的出院患者。9糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥（1）主要診斷10: 10-14編碼為糖尿病短期并發(fā)癥（酮癥酸中毒、高滲透壓、昏迷）。（2）主要診斷10: 10-14編碼為糖尿病長期并發(fā)癥（腎臟、眼睛、神經(jīng)、循環(huán)或其他未特指并發(fā)癥）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。（3）主要診斷10: 10-14任何手術/操作-9-3編碼為下肢截肢且任意診斷編碼為糖尿病的非產(chǎn)婦出院患者。（4）主要診斷10: 10-14編碼為未控制血糖的糖尿病，無短期或長期合并癥的非產(chǎn)婦出院患者。10結節(jié)性甲狀腺腫 主要診斷10: 04編

60、碼為結節(jié)性甲狀腺腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。11急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 主要診斷10: 350，351編碼為急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。12前列腺增生 主要診斷10: 40編碼為前列腺增生的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。13腎衰竭 主要診斷10: 17-19編碼為腎衰竭的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。14敗血癥（成人） 主要診斷10: 40-41編碼為敗血癥（成人）的所有非產(chǎn)婦/非新生兒出院患者。15高血壓病（成人） 主要診斷-10編碼為10-15高血壓?。ǔ扇耍┑乃蟹钱a(chǎn)婦/非新生兒出院患者，排除編碼為心臟手術/操作的患者及診斷為 期腎疾病且有