醫(yī)院布局與設備監(jiān)測表

1、 醫(yī)院布局與設備監(jiān)測表中心供應室布局接近臨床科室：是 否 周圍環(huán)境清潔無污染源： 是 否供應室規(guī)模能滿足醫(yī)院消毒滅菌的要求：是 否口腔診療和清洗消毒區(qū)域是否分開：是 否 通風良好：是 否洗手設施：有 無 消毒設施：有 無 空氣處理設備：有 無消毒方法_腸道門診的設置： 洗手設施：有 無 消毒設施：有 無 空氣處理設備：有 無專 職：是 否 專 室：是 否 專 廁：是 否消毒方法_發(fā)熱門診的設置： 洗手設施：有 無 消毒設施：有 無 空氣處理設備：有 無消毒方法_監(jiān)測單位：監(jiān)測時間：記錄者：記錄日期：附表5醫(yī)院消毒器械消毒滅菌數量調查表第一季度第二季度第三季度第四季度手術包（個）手術器械包敷料包

2、產科包（個）內鏡（件）胃鏡腸鏡支氣管鏡口腔醫(yī)療器械（套）監(jiān)測單位： 監(jiān)測時間：記錄者： 記錄日期：附表6 清洗、消毒、耗材監(jiān)測表去污染的程序： 消毒 清洗 消毒 滅菌 所占比例 %清洗 消毒 滅菌 所占比例 %清洗 消毒 所占比例 %清洗 滅菌 所占比例 %清潔劑的名稱國產進口pH 每月消耗量(L)6.56.57.57.5清洗方法： 手工清洗 機械清洗 機器清洗所占比例： %洗滌用水為自來水供應：是 否 漂洗用水配有：自來水 軟化水 去離子水 蒸餾水 醫(yī)院自檢 有 無最終漂洗用水pH值： 漂洗用水電導率： （s/cm）（記錄醫(yī)院自檢值范圍） 一次性材料按2005最終滅菌醫(yī)療器械的包裝的規(guī)定進行

3、檢測： 是 否檢測項目齊全：是 否 檢測結果符合標準： 是 否棉質包裝材料使用前進行高溫洗滌/脫脂去漿處理：是 否 平均使用壽命： 次 印于包裝上的指示物符合GB18282.1： 是 否封閉式硬質容器密封墊或圈：有 無 指示系統(tǒng)： 有 無監(jiān)測材料有衛(wèi)生部消毒產品衛(wèi)生許可批件：是 否 在有效期內：是 否監(jiān)測單位：監(jiān)測時間：記錄者：記錄日期：附表7-1普通手術室空氣質量監(jiān)測表第 手術室 消毒方法_手術室房間凈長：_m 凈寬：_m 凈高：_m沉降菌監(jiān)測結果（個/皿）：無人狀態(tài)： ; ; ; ; ;第 手術室 消毒方法_手術室房間凈長：_m 凈寬：_m 凈高：_m沉降菌監(jiān)測結果（個/皿）：無人狀態(tài)：

4、; ; ; ; ;監(jiān)測單位： 監(jiān)測時間：記錄者： 記錄日期：附表7-2 層流手術室空氣質量監(jiān)測表第 手術室 潔凈度 百級手術室房間凈長：_m 凈寬：_m 凈高：_m沉降菌監(jiān)測結果（個/皿）：無人狀態(tài)：手術區(qū)：_;周邊區(qū)：_;塵埃粒子數（個/m3）（備選）：手術區(qū)：_;周邊區(qū)：_;第 手術室 潔凈度 千級手術室房間凈長：_m 凈寬：_m 凈高：_m沉降菌監(jiān)測結果（個/皿）：無人狀態(tài)：手術區(qū)：_;周邊區(qū)：_;塵埃粒子數（個/m3）（備選）：手術區(qū)：_;周邊區(qū)：_;第 手術室 潔凈度 萬級手術室房間凈長：_m 凈寬：_m 凈高：_m沉降菌監(jiān)測結果（個/皿）：無人狀態(tài)：手術區(qū)：_;周邊區(qū)：_;塵埃粒子

5、數（個/m3）（備選）：手術區(qū)：_;周邊區(qū)：_;監(jiān)測單位： 監(jiān)測時間：記錄者： 記錄日期：附表8-1普通手術室物體表面消毒效果監(jiān)測表消毒劑名稱消毒頻率（次/天）有效濃度消毒劑消耗量（升/月）或（片/月）手術室名稱采樣點消毒后手術前細菌數（cfu/cm2）監(jiān)測單位：監(jiān)測時間：記錄者：記錄日期：附表8-2層流手術室物體表面消毒效果監(jiān)測表消毒劑名稱消毒頻率（次/天）有效濃度消毒劑消耗量（升/月）或（片/月）手術室名稱潔凈度采樣點消毒后手術前細菌數（cfu/cm2）百級百級百級千級千級千級萬級萬級萬級監(jiān)測單位：監(jiān)測時間：記錄者：記錄日期： 附表9 醫(yī)護人員手衛(wèi)生監(jiān)測表科室名稱消毒劑名稱規(guī)定濃度（標識值

6、）實際濃度消毒劑消耗量(升/月)或（片/月）手術室ICU新生兒病房科室名稱監(jiān)測編號洗手方法（衛(wèi)生手或外科手）洗手時間（min）消毒后細菌總數（cfu/cm2）手術室ICU新生兒病房監(jiān)測單位： 監(jiān)測時間：記錄者： 記錄日期：附表10_內鏡監(jiān)測表內鏡數：_(件)內鏡室上月接診量：_（人次/月）最高日接診量：_（人次）工作小時：_（小時/日）獨立清洗室： 有 無保 存 柜： 有 無清洗消毒設備： 有 無清洗消毒記錄：有 無清洗消毒人員_人；是否專業(yè)培訓：是 否；是否定期培訓：是 否；參加培訓次數：國家級 次 省級 次 市級及以下 次內鏡名稱及內鏡編號 消毒后監(jiān)測結果（cfu/鏡） 監(jiān)測單位：監(jiān)測時間

7、：記錄者：記錄日期：附表11 江蘇省醫(yī)療機構口腔用水系統(tǒng)微生物污染狀況調查醫(yī)院級別本季度平均日診量水源種類水處理方法*濾器更換頻率（月/次）治療臺總數采樣數（臺）微生物指標（定量、定性）類別細菌總數真菌總數大腸菌群（+/-）銅綠假單胞菌（+/-）金黃色葡萄球菌（+/-）溶血性鏈球菌（+/-）手機噴水細菌總數平均值及范圍真菌平均值及范圍沖洗水細菌總數平均值及范圍真菌平均值及范圍：水源種類包括自來水、蒸餾水、去離子水和純凈水監(jiān)測單位： 監(jiān)測時間：記錄者： 記錄日期：附表12 _醫(yī)院透析室及透析機用水監(jiān)測透析機總數_臺當班護士人數_人空氣消毒設施： 有 無消毒方法_物體表面消毒設施： 有 無消毒方法

8、_手衛(wèi)生消毒設施： 有 無消毒方法_每月對透析室微生物檢測：有 無 是否有原始記錄：有 無透析機內部管路消毒方法：_消毒頻率_次/月透析機編號反滲水細菌總數（cfu/mL）透析用水細菌總數（cfu/mL）內毒素*有條件的單位開展監(jiān)測單位： 監(jiān)測時間：記錄者： 記錄日期：附表13 感染性醫(yī)療廢物監(jiān)測表感染性醫(yī)療廢物管理制度：有 無 人員培訓： 有 無如有，參加培訓次數：國家級 次 省級 次 市級及以下 次分類收集： 是 否 警示標識： 有 無使用黃色袋裝醫(yī)用垃圾： 是 否 污物袋內垃圾容積不超過3/4： 是 否銳 器 盒： 有 無感染性醫(yī)療廢棄物的轉運： 專人 專車 定時轉運轉運時間合理：是 否

9、 如否，原因為 轉運線路合理：是 否 如否，原因為 有害廢物與普通垃圾分開存放：是 否 有明顯警示標識：是 否防四害的設備：有 無 交接后及時清洗消毒存放場所：是 否感染性醫(yī)療廢物記錄：有 無 交接單：有 無 交接單保存3年的規(guī)定：有 無監(jiān)測單位：監(jiān)測時間：記錄者：記錄日期：附表14 醫(yī)院污水處理監(jiān)測表醫(yī)院污水處理方法： 紫外線 臭氧 含氯消毒劑 其他 紫外線照射強度(w/cm2)： 作用時間（h）：照射波長（nm）： 污水處理量(m3)：臭氧消毒單位體積的投加量： /L 臭氧濃度（l/mg）：作用1h后的總余量(mg/l)： 污水處理量(m3)：含氯消毒劑消毒符合級別： 投加量（mg/l）：接觸池出口總余氯量（mg/l）： 污水處理量 (m3)：醫(yī)院污水中生物性污染指示物糞大腸菌群數：有 無 若有，菌群數（MPN/100ml）： 沙門氏菌： 有 無 若有，菌群數（MPN/100ml）： 志賀氏菌： 有 無 若有，菌群數（MPN/100ml）： 監(jiān)測單位：監(jiān)測時間：記錄者：記錄日期： 滅菌器監(jiān)測表滅菌器種類設定參數*生物指示劑監(jiān)測結果壓力蒸汽滅菌器出廠編號容積(L)環(huán)氧乙烷滅菌器其