個人健康管理檔案

1、個人健康管理檔案精品健康管理從我做起，從現(xiàn)在做起!個人健康信息調(diào)查表基 本 信 息 指 數(shù)姓名：性別：男女年齡：歲身咼：cm體重：kg移動電話：微信號：E-mail:居住區(qū)域：省市同意接受健康回訪服務血型： A型 B型 0型 AB型不明婚姻：未婚已婚 喪偶 離婚職業(yè)類型：0行政管理0專業(yè)技術(shù)0商業(yè)服務0工人0農(nóng)民 0退休0其他（）BMI值脂肪肌肉推定骨量基礎(chǔ)代謝體內(nèi)年齡內(nèi)脂水分病史高血壓 高血糖 高血脂 肥胖癥 風濕 低血糖 低血壓 甲狀腺失調(diào) 焦慮 其他（）飲 食 習 慣1您平均每周吃早餐的天數(shù)：0沒有0 12天 0 34天 0 56天 0 7天 其他（）2您平均每周吃夜宵的天數(shù)：0沒有0

2、12天 0 34天 0 56天 0 7天 其他（）3您目前飲食方面的喜好：咸甜 生 冷 硬 燙 炸 油膩其他（）4您目前飲食的不良習慣：吃飯時喝水吃飯過快 吃得過飽晚餐過晚 其他（）運 動 鍛 煉1您平均每周的工作時間：0<10小時 0 1025小時0 2540小時 0 4055小時 055小時2您平均每周運動鍛煉的次數(shù)：0不鍛煉0偶爾鍛煉0 12次 0 35次 05次3您平均每次的運動鍛煉時間：0不鍛煉0 1020分鐘 02030分鐘 0 30分鐘1小時01小時4您一般鍛煉的強度是什么：0不鍛煉0輕度運動0中度運動0劇烈運動0超負荷運動吸煙情 況1您當前吸煙情況的描述：0從不0偶爾 0

3、戒煙 0吸煙若“從不”則不需填下 2題2平均每天吸香煙的支數(shù)是：0<5支 0 515支 0 1525支 0 2540支 040支3您總共吸煙的年數(shù)是：0<5年 0 515年 0 1525年 0 2540年 040年4平均每周被動吸煙情況：0沒有012天 0 34天 0 56天 0 7天飲酒 情 況1您當前飲酒情況的描述是：0從不0偶爾 0戒酒 0飲酒若“從不”則不需填下 3題3平均每天飲酒的兩數(shù)是：0<2兩 024兩 046兩 0 68兩 08兩折算成白酒女性1有沒有月經(jīng)不調(diào)：0沒有0有0痛經(jīng) 0顏色不正常0癢 0異味 0量少0量多其他（）心理情況1您受到一些重大意外困擾：0否0是如重大經(jīng)濟損失、親屬亡故或自然災害等2您對自己健康狀況滿意度：0很滿意0滿意 0般 0不滿意0很不滿意3您感覺到自己的精神壓力：0幾乎沒有0有一點0較明顯0很大4您精神壓力最主要來源于：0健康0經(jīng)濟 0情感 0工作 0社交0其他5您感覺自己的睡眠充足嗎：0充足0般0不足 0嚴重不足注：健康管理服務配套健康信息調(diào)查表，請根據(jù)近兩月真實感受選擇答案，0單選，多選。填表日期：年 月 日個體調(diào)理方案記錄姓名：性別：年齡：身高：腰圍：調(diào)理前體重：調(diào)理后體重：身體指數(shù)BMI脂肪肌肉推定骨量基礎(chǔ)代謝體內(nèi)年齡內(nèi)脂水分調(diào)理前值調(diào)理后值根據(jù)健康信息采集及健康體檢報告采取以下調(diào)理方案每天攝入總量：糖類