賦分+2015檢驗(yàn)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

1、青青島島市市臨臨床床檢檢驗(yàn)驗(yàn)質(zhì)質(zhì)量量控控制制中中心心質(zhì)質(zhì)量量檢檢查查表表（20162016） 醫(yī)醫(yī)院院_ 檢檢查查專專家家簽簽名名 日日期期_檢檢查查標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)檢查要點(diǎn)檢檢查查得得分分存存在在問問題題1、臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。20分1.1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度。1.1.1臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。4分 1.按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法的要求,全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置, 統(tǒng)一管理,資源共享。1分2.開展檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。0.5分3.檢驗(yàn)項(xiàng)目具有

2、前沿性、能夠保證疑難疾病的診斷。0.5分4.對(duì)本院臨床診療臨時(shí)需要,而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目,可委托其他三級(jí)甲等醫(yī)院提供服務(wù),或多院聯(lián)合開展服務(wù),但應(yīng)簽署醫(yī)院之間 的委托服務(wù)協(xié)議,有質(zhì)量保證條款。1分5.每年都有為臨床推出新項(xiàng)目。1分1.1.2能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。4分 1.能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。2分2.急診檢驗(yàn)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。臨檢項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告,血凝項(xiàng)目1小時(shí)出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目2小時(shí)出報(bào)告。2分1.2實(shí)施危急值報(bào)告制度。4分1.有危急值報(bào)告制度與報(bào)告流程。1分2.檢驗(yàn)人員熟悉危急值報(bào)告項(xiàng)目和范圍。1分3.有完整的危急值報(bào)告登記資料。1分4.根據(jù)臨床需要,共同制定危急值報(bào)

3、告項(xiàng)目和范圍。1分1.3檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。4分1.檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍。1分2.檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)過物價(jià)部門核準(zhǔn)，無違規(guī)收費(fèi)。1分3.檢驗(yàn)儀器三證齊全,符合國家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范圍。2分1.4有新項(xiàng)目審批及實(shí)施 流程。4分1. 有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。1分2. 新項(xiàng)目開展應(yīng)至少包括以下幾個(gè)步驟:(1)新項(xiàng)目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗(yàn)資料。0.5分(2)征求相關(guān)臨床科室專家意見。 0.5分(3)評(píng)估新項(xiàng)目開展的意義。0.5分(4)評(píng)估開展該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需人力、設(shè)備及空間資源。0.5分(5)核定該項(xiàng)目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。0.5分(6)核定該項(xiàng)

4、目的收費(fèi)情況或在衛(wèi)生與物價(jià)行政部門備案情況。0.5分2、有實(shí)驗(yàn)室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。26分2.1實(shí)驗(yàn)室建立生物安全體系，制度流程完善，進(jìn)行人員培訓(xùn)。3分1.建立實(shí)驗(yàn)室生物安全委員會(huì)，明確檢驗(yàn)科主任為實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)任人。0.5分2.有實(shí)驗(yàn)室生物安全備案，并在有效期內(nèi)。0.5分3.有實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度和流程。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場(chǎng)所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全準(zhǔn)則。1分4.開展生物安全制度與流程管理培訓(xùn),相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。1分2.2實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避免交叉污染。3分1.實(shí)驗(yàn)室生物安全分區(qū)合理，有明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)識(shí)。0

5、.5分2.有醫(yī)療垃圾暫存處。醫(yī)療垃圾專人管理，交接運(yùn)輸規(guī)范。0.5分3.所有棄置的實(shí)驗(yàn)室生物樣本、培養(yǎng)物和被污染的廢棄物在從實(shí)驗(yàn)室中取走之前，應(yīng)使其達(dá)到生物學(xué)安全標(biāo)準(zhǔn)。1分4.進(jìn)入分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室需通過相關(guān)門禁識(shí)別裝置后方可進(jìn)入。1分2.3實(shí)驗(yàn)室配置充分的安全防護(hù)設(shè)施。5分1.根據(jù)實(shí)驗(yàn)等級(jí)設(shè)置個(gè)人防護(hù),能執(zhí)行。1分2.設(shè)立適當(dāng)?shù)木緲?biāo)識(shí),對(duì)生物安全、防火防爆安全、化學(xué)安全等做出充分警示。0.5分3.配備洗眼器、沖淋裝置及其他急救設(shè)施及耗材,并保證以上設(shè)施可正常工作。0.5分4.實(shí)驗(yàn)室出口處設(shè)有專用手部消毒設(shè)備。0.5分5.如開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測(cè), 保證

6、使用放射性同位素時(shí)患者和工作人員的安全性。0.5分6.對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。1分7.有實(shí)驗(yàn)室工作人員健康管理檔案。1分2.4實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過程。2分1.制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案。0.5分2.相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急措施與處置流程。0.5分3.對(duì)實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露的培訓(xùn)及演練,并作相關(guān)記錄。1分2.5實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。3分1.制訂針對(duì)不同情況的消毒措施并實(shí)施。0.5分2.定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。0.5分3.有標(biāo)本溢灑處理流程。0.5分4.相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒用品

7、的使用。0.5分5.保留各種消毒記錄,記錄完整。1分2.6實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求。1分1.依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程并落實(shí)。0.5分2.實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資料完整,處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。0.5分2.7實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安排專人進(jìn)行監(jiān)督。3分1.建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程。1分2.1實(shí)驗(yàn)室建立生物安全體系，制度流程完善，進(jìn)行人員培訓(xùn)。3分2.微生物實(shí)驗(yàn)室有專人負(fù)責(zé)菌(毒)種管理。0.5分3.樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄.0.5分4.有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。1分2.8實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。3分1.建立化學(xué)危險(xiǎn)品

8、的管理制度。0.5分2.建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù)據(jù)表。0.5分3.指定專門的儲(chǔ)存地點(diǎn),專人管理,對(duì)使用情況做詳細(xì)記錄。0.5分4.有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案。0.5分5.相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率100%。1分2.9有消防安全保障。3分1.建立易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度。0.5分2.指定專門人員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的消防安全。0.5分3.定期檢查滅火器的有效性。0.5分4.保持安全通道暢通。0.5分5.定期檢查各種電器，電路是否存在安全隱患。0.5分6.有關(guān)人員掌握消防安全知識(shí)與基本技能，進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改進(jìn)。0.5分3、由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。5.

9、0分3.1有明確的臨床檢驗(yàn)專 業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。2分1.從事臨床檢驗(yàn)工作的專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有相應(yīng)的專業(yè)學(xué)歷,并取得相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。1分2.分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后持衛(wèi)生行政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú)立工作。0.5分3.大型壓力容器操作人員需具備質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的壓力容器操作上崗證持證上崗。0.5分3.2不同實(shí)驗(yàn)室組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。3分1.不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核,對(duì)通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。1分2.選擇并授權(quán)具有相關(guān)資質(zhì)、經(jīng)驗(yàn)豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力的人員負(fù)責(zé)檢

10、驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作及結(jié)果解釋。0.5分3.對(duì)授權(quán)工作實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。0.5分4.培訓(xùn)及考核記錄完整,有授權(quán)人員的定期評(píng)價(jià),工作人員無超權(quán)限范圍操作。1分4、檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。10分4.2嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度。2分1.嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度(急診除外)。0.5分2.指定經(jīng)驗(yàn)豐富,技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能力較高的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告的審核。0.5分3.制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。1分4.3檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求。5分1.嚴(yán)格遵守國家或地方衛(wèi)生行政管理部門的相關(guān)規(guī)定,制定明確的檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限(TAT)。0.5分2.7實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定，并安

11、排專人進(jìn)行監(jiān)督。3分2.提供預(yù)約檢測(cè)，特殊項(xiàng)目的檢測(cè),原則上不應(yīng)超過2周時(shí)間。0.5分3.臨檢常規(guī)項(xiàng)目30分鐘出報(bào)告，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目4個(gè)工作日。2分4.定期評(píng)估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間。1分5.時(shí)限符合率90%。1分4.4檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、 統(tǒng)一。3分1.報(bào)告單提供中文或中英文對(duì)照的檢測(cè)項(xiàng)目名稱,項(xiàng)目名稱符合相關(guān)規(guī)定。0.5分2.檢驗(yàn)報(bào)告采用國際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位,并提供參考范圍。0.5分3.檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息,標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間。0.5分4.科室有專門人員定期自查、反饋、整改。0.5分5.檢驗(yàn)報(bào)告合格率100%。1分5、為臨床

12、醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。4分實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式。1.實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效溝通機(jī)制，通過多種形式和途徑（如電話和網(wǎng)絡(luò)等）及時(shí)接受臨床咨詢。1分2.實(shí)驗(yàn)室通過有效的途徑（如參與臨床查房、現(xiàn)場(chǎng)宣講、提供網(wǎng)絡(luò)資料等）宣傳新項(xiàng)目的用途，解答臨床對(duì)結(jié)果的疑問。1分3.定期對(duì)咨詢情況和溝通信息進(jìn)行總結(jié)分析，針對(duì)共性問題開展培訓(xùn)。1分4.建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度，每年1-2次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。1分6、有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。5分有管理試劑與校準(zhǔn)品制度，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。1.有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。0.5分2.專人管理,有明確的崗位職

13、責(zé)。0.5分3.試劑與校準(zhǔn)品全部符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。1分4.醫(yī)院統(tǒng)一采購，途徑合法。1分5.有使用登記制度。1分6.無因試劑和校準(zhǔn)品管理問題影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性的情況發(fā)生。1分7、落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)。30 分7.1有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南，交接規(guī)范，檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度。7分1.實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控制部門共同制訂完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南,臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。1分2.實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程,保留標(biāo)本接收和拒收的記錄。1分4.3檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需求。5分3.對(duì)標(biāo)本能全程跟蹤,檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間(TAT)明

14、確可查。1分4.標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé),標(biāo)本廢棄有記錄,儲(chǔ)存標(biāo)本冰箱有溫度24小時(shí)監(jiān)控。1分5.對(duì)臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)。1分6.標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范,標(biāo)本合格率95%。1分7.標(biāo)本交接記錄完整,標(biāo)本保存符合規(guī)范。1分7.2常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。9分1.室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。1分2.制定實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。1分3.保證每檢測(cè)批次至少有1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。1分4.對(duì)未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測(cè)時(shí),須同時(shí)進(jìn)行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控。1分5.形態(tài)學(xué)質(zhì)控采用比對(duì)方式。1分6.有細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測(cè)的質(zhì)量控制流程。 1分7.室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽字。1分8.定期評(píng)估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及失控率。1分9.有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失控原因,處理方法及評(píng)估臨床影響,提出預(yù)防措施。1分7.3參加室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證計(jì)劃。6分1.室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證應(yīng)覆蓋實(shí)驗(yàn)室內(nèi)全部檢測(cè)項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。1分2.對(duì)無法提供相應(yīng)評(píng)價(jià)計(jì)劃的項(xiàng)目,應(yīng)有替代評(píng)估方案。1分3.參加市級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。1分4.參加省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。1分5.參加國家級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)計(jì)劃或能力驗(yàn)證計(jì)劃。2分7.4保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。4分1.制定并嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程。1分2.對(duì)需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項(xiàng)目和對(duì)臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的