老年人常見足踝疾病診治

1、老年人常見足踝疾病診治作者: 日期:老年人常見足踝疾病診治北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)病診療研究中心林劍浩寫在課前的話足部解剖Z勾復(fù)雜，有26塊骨、33個關(guān)節(jié)、百條韌帶和肌肉，主要功能是負(fù)重，并推動 身體向前移動，據(jù)統(tǒng)計(jì)人每天行走約 8000 10000步，老年后雙腳會發(fā)生一系列退行性改變， 因此老年人足踝疾病在臨床十分常見，但較多骨科醫(yī)生缺乏對其規(guī)范化診治的培訓(xùn)。本次課程就老年人常見足踝疾病診治的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行介紹。一、足和踝的解剖與功能足踝疾病是常見疾病，但我國專門從事足踝疾病方面的專業(yè)醫(yī)生極少。醫(yī)院也無專業(yè)足踝科室，極易造成漏診和誤診。(一)足踝解剖足是非常復(fù)雜的器官，懿關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等由2-3塊骨

2、組成。而足由 2 6塊骨加兩塊籽骨(第一趾骨下)組成。1、按功能分類(1 )前足前足包括5 塊趾骨和14塊趾骨，主要功能為屈伸，負(fù)責(zé)行走時推進(jìn)身體重心向前移動。(2 )中足中足主要由5 塊跑骨組成，包括頭骨、3塊楔骨、舟骨，5骨間兩兩相連，構(gòu)成5 個關(guān)節(jié)，活動度小，功能主要是維持穩(wěn)定性。(3 )后足后足由跟骨和距骨組成，主要是構(gòu)成足的兩大關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)。2、動力系統(tǒng)在熟記2 6 塊骨的名稱、外形、解剖功能外，還應(yīng)了解其動力系統(tǒng)。動力系統(tǒng)主要由兩部分肌肉組成，內(nèi)在小肌肉和跨關(guān)節(jié)長肌肉。上圖左為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面，主要有3 個肌腱跨過內(nèi)踝后方，分別是脛后肌、拇長屈肌,及穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)。上圖首先足踝位

3、于身體最低端，因此任何下肢行走或跑步、跳躍時，身體所遭受的沖擊力首腱和指長屈肌腱，其作用主要是活動踝關(guān)節(jié)，活動跖趾關(guān)節(jié)屈曲伸直 右為踝關(guān)節(jié)外側(cè)。熟悉相關(guān)肌腱的位置及功能，對于治療踝關(guān)節(jié)疾病有重要意義。如面臨踝關(guān)節(jié)損害、關(guān)節(jié)不穩(wěn)時，可能需要肌腱轉(zhuǎn)移進(jìn)行替代治療。此時需要掌握肌腱各自的功能及其在整體行走 過程中所擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧?。（二）足踝功能足踝的功能主要包括緩沖下肢沖擊力、適應(yīng)各種地面、推進(jìn)身體重心前進(jìn)。先由足踝向上傳達(dá)，足踝主要緩沖下肢應(yīng)力。第二足踝本身具有很多小關(guān)節(jié)， 能夠通過各關(guān)節(jié)間功能上的協(xié)調(diào) ，適應(yīng)各種高低不平的,使身體向前地面或坡度。第三，行走時身體向前，踝關(guān)節(jié)通過腳后跟把重心從足弓一直

4、前移至拇趾推進(jìn)。推進(jìn)過程是小關(guān)節(jié)、各關(guān)節(jié)的配合。腳部改變具體會對身體造成什么影響。思考、常見老年足踝問題足踝很重要，只要行走都會涉及足踝，隨著年齡增大，小關(guān)節(jié)更加容易損傷。一.常見老年足踝疾病包括各種跟痛癥、前足痛、踝關(guān)節(jié)疼痛、麻木、燒灼等感覺異常、關(guān)節(jié)腫脹等，即疼痛，神經(jīng)感覺異常和關(guān)節(jié)腫脹。（一）跟痛癥癥痛癥可分為跟跖側(cè)疼痛和跟后部疼痛。跟跖側(cè)疼痛位于跟骨跖側(cè)，足底靠內(nèi)；跟后部疼痛為跟腱部疼痛，位于跟骨后。1 、病因跖跖側(cè)疼痛可由跖腱膜炎、跟下脂肪墊炎、附管綜合征、跟骨疲勞骨折等原因引起；后后部疼痛可由跟腱滑囊炎、跟腱炎、踝管綜合征、疲勞骨折及跖底神經(jīng)卡壓癥等原因引起。引起跟后部疼痛的原因不

5、包括 （）。A.跟腱滑囊炎8 . 跖底神經(jīng)卡壓癥C.跟腱炎D.跖腱膜炎正確答案:D解析：跟后部疼痛可由跟腱滑囊炎、跟腱炎、踝管綜合征、疲勞骨折及跖底神經(jīng)卡壓癥等原因引起。跖腱膜炎主要引起跟跖側(cè)疼痛，因此選D2、足底跖腱膜炎（1 ）病因跖腱膜炎的確切原因還不十分清楚，可能與步行跖趾關(guān)節(jié)背伸、跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)疲勞骨折、跖腱膜附著部骨膜炎、趾短屈肌止點(diǎn)炎癥、中老年女性，肥胖等有關(guān)，與骨刺關(guān)系不大。正常走路時足呈弓形，跖腱膜起穩(wěn)定足弓的作用，隨年紀(jì)增大或由于過度疲勞，長時間行走時不斷牽扯跖腱膜，將應(yīng)力轉(zhuǎn)移至跖腱膜在跟骨的附著處，該處力量薄弱，容易損傷，反復(fù)牽拉可導(dǎo)致跖腱膜起點(diǎn)不發(fā)生小撕裂傷，引起炎癥水腫，

6、最終導(dǎo)致疼痛。另外由于跖腱膜位于跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，部分患者長距離行走后跖腱膜本身無異常改變但該結(jié)節(jié)發(fā)生疲勞骨折，出現(xiàn)水腫炎癥，骨折修復(fù)時產(chǎn)生骨刺，從而影響跖腱膜的附著，引起疼痛。隨年齡增長，足部的肌腱和韌帶發(fā)生退變，而退變的韌帶不能耐受正常的日常生活， 也可引起跖腱膜炎。臨床診斷時常會混淆骨刺與跖腱膜炎，以骨刺引起的跖腱膜炎，骨刺的位置在 X線常與跖腱膜的跟骨附著部位重合，而實(shí)際兩者間尚有一段距離，因此骨刺與跖腱膜是否存在直 接的關(guān)系尚不確定。(2 )臨床表現(xiàn)跖腱膜炎的病因雖然尚不明確 ，但其共同的臨床表現(xiàn)為跟骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)，跖腱膜起點(diǎn)處壓痛；起步痛，持續(xù)走路后緩解，但靜息后活動疼痛；拇指主動背伸，牽

7、拉跖腱膜，可加重疼痛。(3 )治療跖腱膜炎是臨床常見疾病，9 0% 的患者非手術(shù)治療有效。部分患者可自愈，少數(shù)患者可反復(fù)數(shù)年。物理治療主要包括冰敷和牽拉鍛煉，其他如糾正足部力線不正(支撐性足墊，跟骨墊)，夜間夾板，石膏托固定等。藥物治療主要是非管體類抗炎藥物，局部封閉等。部分由于跟腱攣縮所致的筋膜炎引起的跖痛癥，可以通過如圖的牽拉方法，用手握腳，前足背伸，牽拉跖腱膜，放置跟腱攣縮，堅(jiān)持每天進(jìn)行鍛煉可以有效減輕跖腱膜炎患者的疼痛。平足患者因腳弓塌陷引起的跖腱膜牽拉可通過使用支撐性足墊(足弓墊)，將足墊起，以減輕跖腱膜張力。也可根據(jù)患者足部力線不正的的具體情況制作跟骨墊來進(jìn)行調(diào)整。對于部分患者在夜

8、間休息時采取背伸位，使用石膏或支架，固定踝關(guān)節(jié) 5。-1 0。背伸，來放置跖腱膜夜間攣縮，采用這種治療方式，患者晨起可無疼痛。對于劇烈疼痛的患者可采用石膏管形踝關(guān)節(jié)制動，保持2 - 4周。大部分患者可治愈。3 、跑骨綜合征其相應(yīng)位置，行進(jìn)過程當(dāng)中，會經(jīng)過很多的骨隧道，或者韌帶跟骨形成的隧道。如果隧道有腫 脹、骨折、骨刺等會導(dǎo)致隧道內(nèi)容物增加而產(chǎn)生高壓，壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)卡壓綜合征。右圖為內(nèi)踝，可見脛后神經(jīng)，其第二分支為足底外側(cè)神經(jīng)，足底外側(cè)神經(jīng)從內(nèi)側(cè)經(jīng)足底延伸至外側(cè)，轉(zhuǎn)折處易受韌帶壓迫，出現(xiàn)足底外側(cè)神經(jīng)卡壓綜合癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛表 現(xiàn)，需與跖腱膜炎區(qū)別。區(qū)別要點(diǎn)在于首先要熟知神經(jīng)走向，腳的解剖；

9、另外要理解神經(jīng)卡壓的癥狀。(1 )臨床表現(xiàn)跑管綜合征是指脛后神經(jīng)及其分支被卡壓，常隱匿起病，主要表現(xiàn)為跟后區(qū)到中跑關(guān)節(jié)燒灼痛，甚至睡眠中痛醒。由于內(nèi)側(cè)神經(jīng)卡壓，在活動負(fù)重時疼痛可加劇。部分病情嚴(yán)重患者可出現(xiàn)足底痛覺減退，肌肉萎縮。(2 )診斷如右圖所示，體檢時囑患者前足背伸，增加其隧道壓力，激發(fā)神經(jīng)卡壓癥狀，誘發(fā)踝管區(qū) Tinel征。圖示藍(lán)色標(biāo)記可觸及腫塊 ，叩擊可引發(fā)近遠(yuǎn)端放射痛。肌電圖有助于診斷，MRI可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)的病理改變。(3)治療對于有明確腫物的患者采取手術(shù)治療，其他患者采用保守治療。保守治療3 -6 個月無效的，可采用手術(shù)減壓，松解的方法。4、跟腱及其周圍炎常見的跟腱及其周圍炎包括止

10、點(diǎn)性跟腱炎、非止點(diǎn)性跟腱炎、跟腱周圍炎、跟腱周圍 滑囊炎。右圖黃色為脛后神經(jīng)，可見其中一支分叉越過跖底 ，跨至外側(cè)，即足底外側(cè)神經(jīng)。后部兩 塊藍(lán)色區(qū)為滑囊，中間為跟腱，滑囊、跟腱出現(xiàn)炎癥可引起足底疼痛。上圖患者跟骨可見骨刺樣凸起。跟腱末端炎為臨床常見疾病，止點(diǎn)性跟腱炎運(yùn)動員多見，可能的原因是運(yùn)動準(zhǔn)備不足 ，突然運(yùn)動量改變，經(jīng)常在不平整或坡度大的地面行走 ，跟腱異常、反復(fù)的應(yīng)力作用而引起的微小撕裂傷。典型病例如劉翔，由于反復(fù)勞損及運(yùn)動性損傷而引起?，F(xiàn)在，部分老年婦女也出現(xiàn)同樣的問題，可能的原因是平時鍛煉少，造成跟腱力學(xué)特性衰退，在損傷的基礎(chǔ)上誘發(fā)跟腱炎。止點(diǎn)性跟腱炎多伴隨其他結(jié)構(gòu)的改變，如骨刺、

11、滑囊炎等。上圖為雙足核磁對比，右圖可見跟腱增粗，跟腱內(nèi)可見散在灰色陰影，提示跟腱損傷。(1)病因及表現(xiàn)跟腱遭受過度應(yīng)力、反復(fù)微小損傷、體重肥胖、老年女性肌腱有退變、足部力線異常 是引起跟腱及其周圍炎的主要原因。跟腱及其周圍炎主要表現(xiàn)為跟后部、跟腱止點(diǎn)或附近壓痛，腫脹。(2 )治療 R I CERest :限制負(fù)重，使用支具，帶護(hù)踝減輕腫脹，穩(wěn)定關(guān)節(jié);I ce :不要直接接觸皮膚，一次使用時間不超過 20分鐘以免凍傷Comp r e ssion :彈力繃帶可減輕腫脹Ele v a t e :抬高患肢。非管體類抗炎藥；支具、矯形鞋，墊高鞋跟。墊高鞋跟可緩解跟腱張力，穿軟幫寫可減輕周圍對跟腱的壓迫；

12、必要時可行手術(shù)治療。（二）前足痛前足痛分為急性疼痛和慢性疼痛，急性疼痛包括跖骨骨折和痛風(fēng)，慢性疼痛包括應(yīng)力性骨折和轉(zhuǎn)移性跖痛征。臨床以慢性疼痛常見。1、第5 跖骨骨折第5 跖骨骨折包括撕脫性骨折和J。n es骨折。撕脫性骨折臨床最為常見，治療主要采用制動、保守方法。Jones骨折多橫行，主要發(fā)生在干髓連接部，此處血供差，不易生長。上圖左為撕脫性骨折，右為Jones骨折。2、痛風(fēng)痛風(fēng)為喋吟代謝疾病，多見于男性 ，酗酒生活史可誘發(fā)痛風(fēng)，多見于第一跖趾關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎，局部紅腫熱痛，一周內(nèi)可自行緩解。確診主要依靠關(guān)節(jié)內(nèi)檢出尿酸晶體，及骨質(zhì)有侵蝕。治療主要是保守治療，常用藥物包括秋水仙堿和NSA

13、I Ds ,也可采用關(guān)節(jié)腔封閉治療。關(guān)于痛風(fēng)的說法不正確的是（）。A.多見于男性B.多見于第二跖趾關(guān)節(jié)C.關(guān)節(jié)內(nèi)檢出尿酸晶體可確診D.酗酒生活史可誘發(fā)痛風(fēng)正確答案舊解析：痛風(fēng)為喋吟代謝疾病，多見于男性，酗酒生活史可誘發(fā)痛風(fēng)，多見于第一跖趾關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎，確診主要依靠關(guān)節(jié)內(nèi)檢出尿酸晶體，及骨質(zhì)有侵蝕。因此選 B3 、前跖痛跖骨頭疼痛常見于第二、三跖骨頭，跖骨頭下方可見肺脹增生，可由創(chuàng)傷、炎癥、足部畸形等多種原因引起。足部畸形如拇外翻，拇指外翻患者行走時爬地不良，身體向前推進(jìn)作用差，該功能即轉(zhuǎn)嫁給第 2-5跖趾關(guān)節(jié)，正常2-5跖趾關(guān)節(jié)非主要負(fù)重關(guān)節(jié)，而拇外翻必 然導(dǎo)致跖骨頭的疼痛。 拇外翻

14、為的手術(shù)方式多樣，說明尚無明確有效的治療方法。前足痛很大一部分原因由拇外翻造成，要徹底治療前足痛，需矯正拇外翻。（三）踝關(guān)節(jié)疼痛急性踝關(guān)節(jié)扭傷，未及時有效的治療，導(dǎo)致軟骨剝脫，從而繼發(fā)慢性踝關(guān)節(jié)疼痛，是慢性 踝關(guān)節(jié)疼痛最常見的原因。急性踝關(guān)節(jié)扭傷有6.5 % 的患者可出現(xiàn)軟骨剝脫，踝關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨缺損可出現(xiàn)出現(xiàn)關(guān) 節(jié)腫脹，打軟，絞鎖，不穩(wěn)。MRI對軟骨分辨率較普通 X片高，因此單純性X線檢查易造成漏診。漏診即導(dǎo)致慢 性踝關(guān)節(jié)繼發(fā)疼痛燒灼等感覺異常實(shí)質(zhì)為神經(jīng)癥狀，熟悉足踝解剖有助于本病的診斷。足跟跖底上圖為距骨內(nèi)側(cè)軟骨損傷，左圖可見距骨內(nèi)側(cè)密度減退區(qū)域CT可清晰看到軟骨損距骨突處壓痛，抬足趾時疼痛加

15、重，可出現(xiàn)強(qiáng)迫性內(nèi)翻位以減輕疼痛?；颊邽楸苊馓弁矗Ｖ魃蠄D為距骨內(nèi)側(cè)軟骨損傷核磁結(jié)果 ，可見軟骨損傷，且軟骨下有高信號區(qū)域， 提示水腫。此類損傷普通 X光片看不到，要引起足夠的重視。1、 J OGGER'S足部感覺異?？捎蒍og ger'sJogger' s病為是足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)卡壓， 特征為神經(jīng)放射性疼痛向足跟和內(nèi)側(cè)傳遞法還比較少，一般保守治療 6-8月無效的患者可考慮手術(shù)治療。征性體征。溫馨提示動使足處于內(nèi)翻位來減輕對神經(jīng)的牽拉，走路負(fù)重期縮短，表現(xiàn)為痛性坡形步態(tài)的特2、MORTON'S 神經(jīng)瘤Morton / s神經(jīng)瘤為趾總神經(jīng)受壓，通常出現(xiàn)在第三趾蹊處，風(fēng)險

16、因素主要是長期 穿著高跟鞋或窄鞋，導(dǎo)致趾蹊間神經(jīng)受壓，該病定位困難，行走時疼痛向足趾放射。 右圖可見 5個趾骨頭間有橋接韌帶相連，神經(jīng)位于韌帶下方，長期穿高跟鞋，足處于高度背伸狀態(tài)，神經(jīng)被其上的韌帶壓迫，產(chǎn)生神經(jīng)瘤。診斷通過模擬窄鞋形式做擠壓試驗(yàn)，患者出現(xiàn)疼痛麻木即為陽性體征。治療重點(diǎn)為調(diào)整鞋子,R I CE療法，NSAI Ds ,必要時可手術(shù)松解，切除神經(jīng)瘤。（五）關(guān)節(jié)腫脹除創(chuàng)傷引起的關(guān)節(jié)腫脹外，在老年人中還要注意風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、感染等。臨床需 要仔細(xì)鑒別。怎樣能盡早知道自己足部發(fā)生疾病，應(yīng)采取何種保健措施。思考老年人常見老年足踝疾病包括各種跟痛癥、前足痛、踝關(guān)節(jié)疼痛、麻木、燒灼等感覺異常、及關(guān)節(jié)腫脹等。核磁共振對于足踝疾病的診斷價值較高。跟痛癥治療主要