內(nèi)科完整病歷范文精編版

1、最新資料推薦1姓名: 馬項(xiàng)陽(yáng)性別:年齡:55 歲婚否: 已婚籍貫: 朝那鎮(zhèn)北街 128 號(hào)內(nèi)科完整病歷工作單位：朝那鎮(zhèn)社古村城里社住址：朝那鎮(zhèn)北街 128 號(hào)入院日期：2016 年 6 月 12 日病史采取日期：2016 年 6 月 12病史記錄日期：2016 年 6 月 12職業(yè)：農(nóng)民民族:主訴病情陳述者：本人現(xiàn)病史患者于 1972 年至1976 年間常宿營(yíng)野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)1968 年起，發(fā)現(xiàn)晨起時(shí)雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮節(jié)游走性酸痛，但無(wú)紅腫及活動(dòng)障礙腫。未經(jīng)特殊治療。1980 年起于快步行走 0.5km 后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1986 年后快步行走

2、200m，即感心悸、氣急；同時(shí)易患感冒”偶于咳嗽劇烈時(shí)痰中帶血。1983 年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1 小時(shí)左右漸趨緩解，無(wú)粉紅色泡沫樣痰，仍堅(jiān)持工作。1988 年以后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時(shí)岀現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退,持續(xù)性下肢浮腫， 尿少，活動(dòng)后感心悸、 氣急，不能堅(jiān)持一般工作。1990 年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每日400500ml ，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無(wú)尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970 年在外院診斷為風(fēng)濕性心臟病” 1976 年發(fā)現(xiàn)有 房顫”此后長(zhǎng)期服用地高辛，同時(shí)輔以利尿劑

3、，近來(lái) 增用擴(kuò)血管藥物，病情仍時(shí)輕時(shí)重，并多次岀現(xiàn)洋地黃過(guò)量情況。近2 月來(lái)一直服地高辛，每日 0.25mg 。于一月下旬再次岀現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛， 輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺(jué)無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血。今日入院治療。既往史：平時(shí)體質(zhì)較差，易患感冒。無(wú)肝炎及結(jié)核病史。未作預(yù)防接種已近30 年系統(tǒng)回顧：無(wú)眼痛、視力障礙，無(wú)耳流膿、耳痛、重聽(tīng)，呼吸系：1974 年起經(jīng)?？人?，咯白色泡沫樣痰，每日 膿痰，無(wú)胸痛、咯血史。循環(huán)系：除前述病史外，1976 年起發(fā)現(xiàn)血壓增高,服復(fù)降片等藥治療.1986 年后血壓正常。無(wú)經(jīng)常鼻阻塞、流膿涕，無(wú)牙痛史。3050ml ，冬季加重，偶發(fā)熱時(shí)

4、咯20.0 21.3/13.316.0kPa，間歇消化系：無(wú)慢性腹痛、腹瀉、曖氣、反酸、嘔血及黑便史。泌尿生殖系；無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。血液系：無(wú)鼻岀血、齒齦岀血、皮膚瘀斑史。神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、脫位、骨折史。其余見(jiàn)現(xiàn)病史。夕卜傷及手術(shù)史：1982 年行左側(cè)腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)。無(wú)外傷史。中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)。個(gè)人史出生于原籍。1952 年入伍，經(jīng)常在野外宿營(yíng)，曾去過(guò)廣州、福建、東北等地，無(wú)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。1956 年轉(zhuǎn)業(yè)來(lái)上海工作，已病休 10 年。吸煙 40 年，每日 20 支，近 10 年已少吸，戒煙2 年。喜飲酒

5、，每日 100ml ，近 2 年已少飲。30 歲結(jié)婚，生育二女一男。妻 健。最新資料推薦2最新資料推薦3家族史 父母分別于 1948、1951 年病故，死因不明，四個(gè)姐姐及子女三人均健康，無(wú)類(lèi)似病史。體格檢查一般情況 T37.8C,P92 次/min , R24/min , BP135/81 ，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，神志清楚，體檢合作。全身皮膚無(wú)明顯黃染，無(wú)皮疹、岀血點(diǎn)、血 管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常。未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。頭顱：無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無(wú)禿發(fā)。眼部：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生。雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球輕度突岀，運(yùn)動(dòng)自如。結(jié)膜輕

6、度充血，無(wú)水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同 圓，對(duì)光反應(yīng)良好。 耳部：耳部無(wú)畸形，夕卜耳道無(wú)溢膿， 乳突無(wú)壓痛，無(wú)耳垂紋，聽(tīng)力粗測(cè)正常。 鼻部：無(wú)鼻翼扇動(dòng)，通氣暢，鼻孔未見(jiàn)血痂，鼻中隔無(wú)偏曲，嗅覺(jué)無(wú)異常，鼻竇無(wú)壓痛。口腔： 口唇輕度發(fā)紺、無(wú)皰疹，7I6 中齲。齒齦無(wú)腫脹、岀血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無(wú)震顫?？谇徽衬o(wú)潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無(wú)膿性 分泌物。軟腭運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)， 懸雍垂居中。柔軟，對(duì)稱(chēng)，頸靜脈怒張，未見(jiàn)動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中,甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約 90o，胸壁無(wú)靜脈

7、曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對(duì)稱(chēng)。肺臟視診：呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)一致，呼吸動(dòng)度增強(qiáng)。觸診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)相等，語(yǔ)顫一致無(wú)胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺下界位于肩胛下角線(xiàn) 第 10 肋間，呼吸移動(dòng)度 4cm。聽(tīng)診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許 細(xì)濕羅音，未聞胸膜摩擦音。心臟：視診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線(xiàn)第6 肋間，搏動(dòng)范圍彌散。心前區(qū)無(wú)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)位于左腋前線(xiàn)第6 肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動(dòng)，心尖部并可觸及舒張期震顫。無(wú)心包摩擦感。叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，以向左下擴(kuò)大為主，大小如 右表。鎖骨中線(xiàn)距離中線(xiàn)9cm。右(cm)肋間左(cm)2n63 皿 74IV124V13聽(tīng)診：心率 12

8、0 /min，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導(dǎo)的全收縮期 粗糙V級(jí)吹風(fēng)樣雜音及局限性舒張中晚期V級(jí)隆隆樣雜音。主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)聞及皿級(jí)收縮中期噴射性雜音向頸部傳導(dǎo)，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和I級(jí)吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)，吸氣時(shí)不增強(qiáng)。P2=A2P2 無(wú)亢進(jìn)或分裂。無(wú)心包摩擦音。腹部 視診：腹膨隆，兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見(jiàn)腸型、蠕動(dòng)波及異常搏動(dòng)。 左側(cè)腹股溝上方可見(jiàn)長(zhǎng) 6cm 斜形手術(shù)疤痕。觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無(wú)壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下 10cm，劍突下 13cm，質(zhì)偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋

9、下 2cm，質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽(yáng)性，腹圍83cm。叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線(xiàn)第 5 肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛。腹部有移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸鳴音存在， 不亢進(jìn)，未聞氣過(guò)水聲及血管雜音。外陰及肛門(mén)尿道口無(wú)潰瘍、 糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無(wú)壓痛。陰囊有水腫，但無(wú)充血、皸裂。肛門(mén)無(wú)肛裂及外痔。 脊柱及四肢：脊柱呈生理彎曲， 各椎體無(wú)壓痛。肋脊角無(wú)叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無(wú)畸形，下肢凹陷性浮腫，無(wú)靜脈 曲張及潰瘍，無(wú)杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，運(yùn)動(dòng)自如。有水沖脈、槍擊音及毛細(xì)血管搏動(dòng)。橈動(dòng) 脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在。神經(jīng)系最新資料推薦4統(tǒng)肢體感覺(jué)正常，運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙。肱二頭

10、肌腱、三頭肌腱、膝腱、 跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。檢驗(yàn)及其他檢查血像：紅細(xì)胞 4X1012/L,血紅蛋白 108g/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù) 14.5X109/L,中性 81%,淋巴 17%,單核 2%。X 線(xiàn)：胸透示心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯淤血征象，肺動(dòng)脈圓錐突岀，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。心電圖：快速心房顫動(dòng)，右室肥厚，ST-T 改變，部分與洋地黃作用有關(guān)。小結(jié)患者男性，60 歲，起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)，起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22 年來(lái)，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰 10 年，痰白色泡沫樣，每日

11、3050ml 左右。體檢發(fā)現(xiàn) T37.8C,心尖部有舒張期震顫,心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)有雙期雜音，兩肺底聞及細(xì)濕羅音，且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細(xì)胞計(jì)數(shù) 14.5X109/L ，中性 81%，胸透見(jiàn)心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內(nèi)淤血征象。心電圖提示快速心房顫動(dòng)，右室肥厚。入院診斷(20011-3-12 )初步診斷:1 .風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全心房纖顫充血性心力衰竭心功能W級(jí)2 心源性肝硬化3 慢性4 齲病 716王麗霞病程記錄2016-6-11病人于上午 10 時(shí)入院。入院后胸悶、氣急、不能平臥，尿少，全身浮腫，心律不齊，心率120 次/m

12、in，經(jīng)心電圖檢查為心房纖顫，給予 50%葡萄糖液 20ml 加去乙酰毛花甙丙 0.4mg 及咲喃苯胺酸(速尿) 20mg 靜注，1 小時(shí)后排尿 200ml ，心率 100 /min，自覺(jué)癥狀稍有改 善。根據(jù)病史特點(diǎn)：起病緩慢，病情進(jìn)行性加重，病程較長(zhǎng)。起病前有反復(fù)發(fā)熱、咽痛，四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。25 年來(lái)主要表現(xiàn)為逐漸加重的心慌、氣急、浮腫等癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)及主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)有雙期雜音，心尖區(qū)伴有舒張期震顫，故擬診風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，充血性心力衰竭。病人肝脾腫大、腹水、黃疸的原因，根據(jù)心臟病25 年，全心衰 10 年，反復(fù)發(fā)生浮腫，而無(wú)肝炎、

13、血吸蟲(chóng)病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。病人心衰癥狀加重，通常與感染、風(fēng)濕活動(dòng)、洋地黃用量不足或過(guò)量、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10 年，說(shuō)明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時(shí)病人長(zhǎng)期應(yīng)用地高辛0.25mg/d ，仍有心衰加重，但無(wú)黃視、綠視、惡心、嘔吐；心電圖除心房纖顫外，無(wú)其他嚴(yán)重心律失常及傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，故考慮為洋地黃最新資料推薦5用量不足。診療計(jì)劃1 查血沉、抗 0 及 C 反應(yīng)蛋白、電解質(zhì)、肝功能、HBsAg、AFP、血漿蛋白。2 超聲心動(dòng)圖、胸部正側(cè)位吞鋇X 線(xiàn)攝片，肝、脾超聲檢查。3 治療原則強(qiáng)心，利尿，抗感

14、染；慎用洋地黃，慎防過(guò)量。護(hù)理應(yīng)注意臥床休息，低鹽飲食，觀察心率、心律及尿量。王麗霞2016-6-27階段小結(jié)病人因風(fēng)濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、電源性肝硬化、慢性支氣管炎感染加重入院，入院后經(jīng)青鏈霉素抗感染及強(qiáng)心、利尿等治療2 周，目前無(wú)咳嗽、咯痰、發(fā)熱，心悸、氣急改善，尚能平臥。體檢：兩肺底細(xì)濕羅音消失，心律仍不齊，心率72 次/min，腰骶部及陰囊水腫消退，下肢輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。入院后超聲心動(dòng)圖檢查提示：左房、左室、右室及右室流岀道擴(kuò)大，二尖瓣呈城墻樣改變，主動(dòng)脈瓣開(kāi)放振幅減低。肝功能檢查總膽紅素23.9 卩 mol/L(1.4mg),znTT14U, 丫-GT128U, 血

15、漿總蛋白量 50g/L,白蛋白 20g/L,球蛋白 30g/L,HBsAg 陰性.B 型超 聲檢查肝內(nèi)未見(jiàn)占位性病變 .以上各項(xiàng)檢查結(jié)果，支持上述診斷.今后應(yīng)繼續(xù)臥床休息，嚴(yán)格限制鈉 鹽，應(yīng)用地高辛、利尿劑、注意觀察心律、心率變化及尿量。岀院記錄2016-7-15患者辛志剛，男性，63 歲，因反復(fù)發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫25 年余，加重 2 月余，于20016-6-11 入院，2008-4-15病情改善岀院，共住院34 天。病人入院時(shí)心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時(shí)伴有發(fā)熱，白細(xì)胞增高。入 院后給青、鏈霉素治療2 周，同時(shí)用強(qiáng)心、利尿等藥物，輔以支持治療，感染已控制，心衰基本糾正。 目前病人無(wú)發(fā)熱， 無(wú)咳嗽、 咯痰， 心悸、 氣急改