健康問卷調(diào)查表

1、精品文檔陜西惠民健康管理有限公司客戶信息及健康調(diào)查問卷各位朋友：謝謝您對我們“惠民健康管理服務中心”工作的大力支持。您所提供的每一項內(nèi)容和信息都將作為基本數(shù)據(jù)使用。為保證調(diào)查結(jié) 果的客觀性， 請您盡可能如實地選擇每一調(diào)查內(nèi)容的答案。若有您不 便回答的問題，也可以不填。再一次謝謝您的理解和支持。姓名：_性別：_年齡：_身高：_體重：_身份證號：_聯(lián)系電話：_QQ號碼：_微信號碼：_郵箱地址：_收件地址：_注冊條形碼：_緊急聯(lián)系人姓名：_精品文檔緊急聯(lián)系人電話：_1.您的婚姻狀況()單身()已婚2.您的職業(yè)()公務員()教師()醫(yī)護人員()工人()農(nóng)民()商人 ()金融從業(yè)人員()互聯(lián)網(wǎng)從業(yè)人員(

2、)退休()其他3.您覺得自己健康嗎？健康不健康一般般4.健康包括哪幾個方面？多選題()合理的飲食()均衡的營養(yǎng)()適當?shù)倪\動()愉快的心態(tài)()以上四項都包括5.人體需要的營養(yǎng)素有：多選題()蛋白質(zhì)()碳水化合物()脂類()礦物質(zhì)()維生素()水()膳食纖維精品文檔6.是否做到三餐的食物品種多樣化？()是（ ）否7.日常飲食的口味是否以濃烈居多？（ ）是（ ）否8.你平時有吃保健品或做理療嗎？（ ）有（ ）沒有9.平時多久做一次體檢？（ ）1年（ ）沒規(guī)律（ ）很多年沒體檢（ ）生病的時候去（ ）單位體檢才查10.您三餐規(guī)律嗎？（ ）三餐都比較規(guī)律（ ）不吃早餐（ ）不吃晚餐（ ）很不規(guī)律11.

3、是否經(jīng)常飲酒？（ ）是精品文檔（ ）否12.是否有長期吸煙的習慣？（ ）是（ ）否13.一起來了解一下您的消化系統(tǒng)：（ ）經(jīng)常消化不良（ ）經(jīng)常便秘（ ）偶爾輕度腹瀉（ ）肝功能下降14.是否患有或曾經(jīng)患有以下胃?。啥噙x）？（ ）慢性胃炎（ ）胃潰瘍（ ）十二指腸潰瘍（ ）胃息肉（ ）胃良性腫瘤 提示：這是一道多項選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。15.一起來了解一下您的神經(jīng)系統(tǒng)：多選題（ ）失眠（ ）記憶力下降（ ）注意力不能集中16.平時的休息時間是：（ ）10點以前精品文檔（ ）10點12點之間（ ）12點之后17.睡眠質(zhì)量如何？（ ）好（ ）一般（）差18.睡眠過程中是否打鼾？

4、（ ）是（ ）否提示： 這是一道多項選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。19.一起來了解一下您的循環(huán)系統(tǒng)：多選題（ ）手腳冰涼（ ）動脈硬化（ ）血脂升高 提示：這是一道多項選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。20.一起來了解一下您的運動系統(tǒng)：多選題（ ）體力不支（ ）肌肉關節(jié)酸痛（ ）骨質(zhì)酥松21.是否經(jīng)常進行包括走路在內(nèi)的戶外活動/運動？（ ）是精品文檔（ ）否 提示：這是一道多項選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。22.一起來了解一下您的免疫系統(tǒng)：多選題（ ）免疫力降低（容易感冒、腹瀉）（ ）皮膚容易過敏 提示：這是一道多項選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。23.一起來

5、了解一下您的內(nèi)分泌系統(tǒng)：多選題（ ）月經(jīng)異常（ ）容易長斑（ ）脾氣暴躁（ ）性功能下降 提示：這是一道多項選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。24.一起來了解一下您的呼吸系統(tǒng)：多選題（ ）氣短（ ）氣喘（ ）容易咳嗽（ ）鼻炎25.是否患有或曾經(jīng)患有某種呼吸系統(tǒng)疾??？（ ）是（ ）否26.是否長期生活在空氣污染比較嚴重的地區(qū)？精品文檔（ ）是（ ）否 提示：這是一道多項選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。27.一起來了解一下您的泌尿生殖系統(tǒng); 多選題（ ）尿頻（ ）尿急（ ）夜間多尿（ ）晨起容易浮腫 提示：這是一道多項選擇題如生活中有發(fā)生以上任何現(xiàn)象請選擇。28.乏力、發(fā)軟、奢睡或

6、昏睡、無精打采（ ）有（ ）無29.煩躁、易激動、焦慮不安（ ）有（ ）無30.頭暈、頭疼、無精神（ ）有（ ）無31.惡心、無食欲、消化不良精品文檔（ ）有（ ）無32.注意力不集中、易出錯、厭倦工作（ ）有（ ）無33.是否患有由甲型、乙型、丙型等肝炎病毒引起的肝炎？（ ）是（ ）否34.是否患有以下肝臟疾??？（ ）脂肪肝（ ）酒精肝（ ）肝纖維化35.父親是否患有或曾經(jīng)患有以下疾?。啥噙x）？（ ）肺癌（ ）糖尿病（ ）高血壓（ ）高血脂（ ）肥胖癥（ ）冠心病/心肌梗塞（ ）中風（ ）胃癌精品文檔（ ）肝癌36.母親是否患有或曾經(jīng)患有以下疾?。啥噙x）？（ ）肺癌（ ）糖尿?。?）高血壓（ ）高血脂（ ）肥胖癥（ ）冠心病/心肌梗塞（ ）中風（ ）胃癌（ ）肝癌37.兄弟姐妹是否患有或曾經(jīng)患有以下疾?。啥噙x）？（ ）肺癌（ ）糖尿?。?）高血壓（ ）高血脂（ ）肥胖癥（ ）冠心病/心肌梗塞（ ）中風（ ）胃癌（ ）肝癌38.是否患有糖尿??？精品文檔（ ）是（ ）否39.是否患有高血壓？（ ）是（ ）否40.您的就醫(yī)習慣（ ）出現(xiàn)不適就去看病（ ）癥狀加重時去看?。?/p>