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附件4非煤礦礦山建設(shè)項(xiàng)目安全預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒干暾?qǐng)表備案號(hào):建設(shè)項(xiàng)目名稱項(xiàng)目建設(shè)地址建設(shè)單位名稱企業(yè)性質(zhì)建設(shè)單位地址郵政編碼建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系方式項(xiàng)目可行性研究單位建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)能力項(xiàng)目總投資概算建設(shè)項(xiàng)目重大危險(xiǎn)源，主要危險(xiǎn)、危害因素：預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的主要結(jié)論：預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告的評(píng)審結(jié)果:建設(shè)單位安全預(yù)評(píng)價(jià)單位預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告評(píng)審單位備案機(jī)關(guān)（蓋章）（蓋章）（蓋章）（蓋章）年月日年月日年月日年月日（此表一式四份）附件5非煤礦礦山建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施初步設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)表建設(shè)項(xiàng)目名稱建設(shè)單位名稱建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系方式7國(guó)煤礦安全網(wǎng)建設(shè)單位:（蓋章）年 月 日（此表一式四份）附件6非煤礦礦山建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施竣工驗(yàn)收申請(qǐng)表建設(shè)項(xiàng)目名稱建設(shè)單位名稱建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系方式安全預(yù)評(píng)價(jià)單位評(píng)價(jià)單位資質(zhì)證書編號(hào)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒竼挝唤ㄔO(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)單位設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證書編號(hào)建設(shè)項(xiàng)目施工單位驗(yàn)收評(píng)價(jià)單位評(píng)價(jià)單位資質(zhì)證書編號(hào)預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告?zhèn)浒柑?hào)建設(shè)項(xiàng)目生產(chǎn)能力國(guó)煤礦安全網(wǎng)11建設(shè)項(xiàng)目總投資其中：安全設(shè)施投資建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施試運(yùn)行狀況:驗(yàn)收評(píng)價(jià)意見的落實(shí)情況:建設(shè)單位：（蓋章）年月日（此表一式四份）“三同時(shí)”工作流程圖e國(guó)煤礦安全網(wǎng)

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