住院病歷示例

1、word 版住院病歷例如XX： XXX性別：男年齡：50歲 婚姻狀況：已婚 民族：漢入院記錄職業(yè)：XXX住址：XXXXXXXXXX出生日期:XXXX年X月X日出生地：XXXXXXXXX由U政編碼：XXXXXX入院日期：2007年5月17 0 09： 00時 記錄日期：2007年5月17日11： 00時主訴：咳嗽、咳膿痰三個月，咯血一周?，F(xiàn)病史：三個月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽加重，咳粘液性痰，后出現(xiàn)膿性痰液，每天約1030ml,痰咳岀后體溫稍有好轉(zhuǎn)，但無明顯乏力、盜汗, 亦無胸痛。曾去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予頭抱類抗生素靜點（具體劑量不詳）及止咳退熱藥物斷續(xù)治療一個月，病癥有所好轉(zhuǎn)。近一個月出現(xiàn)咯血，每天

2、56次， 每天約10ml左右。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查，回報為“左肺下葉髙密度陰影有一空洞"。為近一步診斷來我院。門診以''左肺膿腫"收住我科。該患 自患病以來飲食欠佳，睡眠尚可，二便正常，體重有所下降。既往史：平素身體安康。否認(rèn)髙血壓、糖尿病、冠心病等病史。否認(rèn)結(jié)核病、肝炎等傳染病史。無外傷、手術(shù)、輸血史。預(yù)防接種史不詳。無藥物 及食物過敏史。個人史：出生于XX,長期居住于XXX,否認(rèn)去過流行病和傳染病地區(qū)。吸煙史20余年，每天超過20支，有嗜酒愛好，每天3兩。無工業(yè)毒物、粉 塵及放射線接觸史。無重大精神創(chuàng)傷史。無冶游史。已婚，育有一子，一女。配偶與子女均

3、安康。體格檢査130/80 mmHg査體合作。無皮疹及出血點。無肝掌及蜘蛛痣。家族史：父母、兄弟、姐妹、子女安康，無與患者同樣的疾病。家族中無肝炎、結(jié)核等傳染病人。無家族性遺傳病史。體溫：375°C 脈搏：95次/分 呼吸：20次/分 血壓:一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)尚好，神志淸，體型正常，自主體位，皮膚黏膜：全身皮膚色澤正常，彈性好，無水腫，無瘀點及瘀斑，淋巴結(jié)：周身注表淋巴結(jié)未觸及腫大。鎖計上窩淋巴結(jié)未觸及。頭顱：顱形正常，發(fā)黑濃密，分布均勻，未觸及包塊，無壓痛。眼：眉毛無脫落，睫毛無倒睫，眼臉無水腫，結(jié)膜無充血、蒼白，鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍，眼球無突出，運動自如，粗測視力正

4、常，調(diào)節(jié)、輻 湊反射存在，雙瞳孔等XX圓，直接及間接對光反射正常。耳：耳屎無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，粗測聽力正常。鼻：無畸形，通氣良好，鼻翼無扇動，鼻竇區(qū)無壓痛，無流涕及出血?？冢?口屈無發(fā)組，牙齒排列整齊，無頻齒、缺齒及義齒，牙齦無紅腫，無滲血，口腔粘膜無潰瘍，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，伸舌居中，咽無充血，扁桃體 無腫大，懸雍垂居中。頸部：雙側(cè)對稱，頸軟，未見頸靜脈怒X及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及頸部血管雜音。胸部：胸廓雙側(cè)對稱，無畸形，無局部隆起或凹陷，無壓痛，呼吸石律規(guī)整，無胸壁靜脈曲X及皮下氣腫。肺臟：視診：雙側(cè)呼吸運動對稱，肋間隙無增寬或變窄。觸診：雙側(cè)呼

5、及運動均等，左下后胸部語顫增強(qiáng)，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：呈淸音，肺下界位于右鎖中線第6肋間，雙側(cè)肩胛線第9肋間。肺下界移動度在左側(cè)肩胛線7.5cm,在右側(cè)肩胛線8.0cm。聽診：雙肺呼吸音淸，左肺下野呼吸音減弱并可聞及痰鳴音及水泡音。無胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起與凹陷，未見心前區(qū)異常搏動，心尖搏動位置不明顯。觸診：心尖搏動位于第5肋間左鎖中線內(nèi)側(cè)約0.5cm處，搏動直徑約1.0cm,無抬舉性心尖搏動，各瓣膜區(qū)未觸及細(xì)震顫，未觸及心包摩擦感。 叩診：心界不大，心臟相對濁音界如下右(cm)肋間左（cm）2.5II2.53.5III4.04.5IV6.0V8.0注：左鎖中線與前正中

6、線距離約&5cm°聽診：心率95次/分，石律規(guī)整，心音有力，未聞及額外心音，瓣膜區(qū)未聞及雜音，無心包摩擦音。 大動脈及周囤血管：雙側(cè)脈搏搏動有力、對稱，巧律規(guī)那么，脈率95次/分，無奇脈。無水沖脈及毛細(xì)血管搏動征，無股動脈槍擊音及雙重雜音。 腹部： 視診：腹平軟，雙側(cè)對稱，腹式呼吸存在，未見腹壁靜脈曲X、腸形及蠕動波，無皮疹及色素沉著，無瘢痕及疝。觸診：腹軟，無肌衛(wèi)，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及。墨菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c及上、中輸尿管點無壓痛。叩診：呈鼓音，移動性濁音陰性。肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常，5次/分，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器：未査。脊柱及四肢：脊柱呈生理性

7、彎曲，無畸形，活動自如，無壓痛及叩擊痛。四肢關(guān)節(jié)無畸形及腫脹，雙下肢無凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)肱二頭肌、朧三頭肌反射及雙膝、跟腱反射均正常，克氏征、布氏征及巴氏征陰性。?？茩z查：無呼吸急促，無口馬發(fā)纟甘，無杵狀指（趾），左下后胸部語頤增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，無明顯管狀呼吸音，但可聞及痰鳴音及水泡音。輔助檢査心電圖：竇性心律,II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0mv<> （2007年5月10日XX醫(yī)院胸部CT：左肺下葉背段見一約3X3cm2 大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。（2007年5月10 0 XX醫(yī)院）病歷小結(jié)XXX,男性，5

8、0歲。三個月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽，后咳膿痰，每天約1030n】l，無明顯乏力、盜汗，連續(xù)應(yīng)用頭泡類抗生素一個月，病癥 有所好轉(zhuǎn)。近一個月岀現(xiàn)咯血，量不大。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)“左肺下葉髙密度陰影有一小空洞"。門診以''左肺膿腫"收住院?；疾∫詠?飲食欠佳，體重有所下降。既往安康，否認(rèn)結(jié)核病史，吸煙史20余年，每天超過20支，嗜酒。體格檢查：體溫：37.5°C脈搏：95次/分 血壓：130/80 mmHg 無呼吸急促，無口曆發(fā)組，左下后胸部語頤增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。心音純整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平

9、坦, 軟，肝脾未觸及。輔助檢查：心電圖：竇性心律，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移O.lmv。胸部CT：左肺下葉背段見一約3X3cm2大小、 高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。臨床確定診斷：臨床初步診斷：左肺下葉膿腫左肺下葉肺膿腫冠心病冠心病主治醫(yī)師：XXX住院醫(yī)師：吳XX2007年5月17日2007 年 5 月 19 H修正診斷：左肺下葉肺癌I【期 主治醫(yī)師：王XX2007年5月22日2007年5月17日14： 00首次病程記錄XXX,男性，50歲。三個月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽，后咳膿痰，每天約1030ml,無明顯乏力、盜汗，連續(xù)應(yīng)用頭抱類抗生素

10、一個月，病癥 有所好轉(zhuǎn)。近一個月出現(xiàn)咯血，量不大。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)“左肺下葉高密度陰影有一小空洞"。門診以''左肺膿腫"收住院?；疾∫詠?飲食欠佳，體重有所下降。既往安康，否認(rèn)結(jié)核病史，吸煙史20余年，每天超過20支，嗜灑。體格檢查：體溫：37.5°C脈搏：95次/分 血壓：130/80 mmHg無呼吸急促，無口唇發(fā)纟甘，左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。心音純整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音， 腹平坦,軟，肝脾未觸及。輔助檢查：心電圖：竇性心律，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移O.l

11、mv。胸部CT：左肺下葉背段見一約3X3cm2 大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。病歷特點：1、中年男性，平素吸煙。2、咳嗽、咳膿痰三個月，咯血一周。3、查體：左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡 音。臨床初步診斷：左肺下葉肺膿腫冠心病診斷依據(jù)：1、病史：曾發(fā)燒、咳嗽、咳膿痰三個月，近一個月咯血。無乏力、盜汗。吸煙史20年，20支/日。2、查體：左下后胸部語瀕增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。3、輔助檢查：胸部CT：左肺下葉背段見一約3X3cm2大小、髙密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。心電圖：竇性心律，II、

12、III、 aVF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移O.lmv。鑒別診斷：1、空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染：長期咳嗽，乏力，盜汗，午后發(fā)燒，消瘦，多發(fā)上葉。厚壁空洞，空洞周用炎性病變較少。主要依靠痰結(jié)核菌檢 査，血沉，結(jié)明試驗等。2, 肺癌：往往較難鑒別，多數(shù)為分葉，邊緣毛刺，偏心性厚壁空洞，主要依靠血腫瘤系列，纖維支氣管鏡檢查。3, 肺囊腫繼發(fā)感染：往往為薄壁空洞，周用有炎性病變，吸收后呈現(xiàn)光滑整齊的囊壁。診療方案：1、血常規(guī)，血沉，痰培養(yǎng)抗生素敏感試驗，結(jié)明試驗，腫瘤系列，復(fù)査心電圖，CT為近一個月內(nèi)，暫不用復(fù)查。2、可先行應(yīng)用克林霉素1.2以天，靜點。同時甲硝呼0.4g靜點，待痰培養(yǎng)回報后根據(jù)藥敏試

13、驗選用針對性抗生素。3、應(yīng)用化痰藥、止血藥。沐舒坦口服，XX白藥口服。4、待炎癥控制后可考慮行纖維支氣管鏡檢査。吳XX 2007 年 5 月 18 H化驗回報：血常規(guī)：血紅蛋白127g/L.白細(xì)胞15.5X107L,中性粒細(xì)胞90%,淋巴細(xì)胞15%.血沉：25mm/h.結(jié)明試驗陰性，腫瘤系列均為正常X饑 心電圖：竇性心律，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移O.lmv。痰培養(yǎng)尚未出結(jié)果。吳XX 2007年5月19日8： 30 XXX主治醫(yī)査房記錄匯報病史：XXX,男性，50歲。三個月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽，后咳膿痰，每天約1030ml,無乏力、盜汗，應(yīng)用頭抱類抗生素一個月，

14、病 癥有所好轉(zhuǎn)。近一個月出現(xiàn)咯血，量不大。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)“左肺下葉高密度陰影有一小空洞"。門診以''左肺膿腫"收住院?；疾∫?來飲食欠佳，體重有所下降。既往安康，否認(rèn)結(jié)核病史，吸煙史20余年，每天超過20支，嗜灑。體格檢查：體溫：37.5°C脈搏：95次/分血壓：130/80 mmHg無呼吸急促，無口曆發(fā)組，左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。心音純整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音， 腹平坦,軟，肝脾未觸及。輔助檢查：心電圖：竇性心律，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移O.lmv。胸部C

15、T：左肺下葉背段見一約3X3cm2 大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。臨床確左診斷：左肺下葉膿腫，冠心病。診斷依據(jù)：1、病史：曾發(fā)燒、咳嗽、咳 膿痰三個月，近一個月咯血。無乏力、盜汗。吸煙史20年，20支/日。2、查體：左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。 3、輔助檢查：胸部CT：左肺下葉背段見一約3X3cn*大小、髙密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。心電圖：竇性心律，II、III、 aVF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1mvo病情分析：鑒于目前體溫稍髙，白細(xì)胞高，核左移，左肺水泡音。鑒于偏心空洞，待炎癥控制后可行

16、纖維 支氣管鏡檢査。XXX/昊 XX 2007年5月20日XXX主任醫(yī)師査房記錄匯報病史：XXX,男性，50歲。三個月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽，咳膿痰，每天約1030ml,無明顯乏力、盜汗，連續(xù)應(yīng)用頭抱類抗生素一個 月，病癥有所好轉(zhuǎn)。近一個月岀現(xiàn)咯血，量不大。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)"左肺下葉髙密度陰影有一小空洞"。門診以''左肺膿腫"收住院。 患病以來飲食欠佳，體重有所下降。既往安康無認(rèn)結(jié)核病史，吸煙史20余年，每天超過20支，嗜灑。體格檢查：體溫:37.5°C脈搏：95次/分血壓： 130/80 mmHg無呼吸急促，無口唇發(fā)纟

17、甘，左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。心音純整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性 雜音，腹平坦，軟，肝脾未觸及。輔助檢查：心電圖：竇性心律，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1mvo胸部CT：左肺下葉背段見一 約3X3cm2大小、高密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。臨床確左診斷：左肺下葉膿腫，冠心病。診斷依據(jù)：1、病史：曾發(fā) 燒、咳嗽、咳膿痰三個月，近一個月咯血。無乏力、盜汗。吸煙史20年，20支/日。2、查體：左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴 音及水泡音。3、輔助檢查：胸部CT：左肺下葉背段見一約3X3cm2大小

18、、髙密度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。心電圖：竇性 心律，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1W5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移O.lmv。病情分析：痰培養(yǎng)與藥敏回報對克林龜素敏感，可加大劑M 1.8g/天。痰量減少，體溫根本 正常，說明藥物反響尚好，鑒于偏心空洞，可行纖維支氣管鏡檢查，以防肺癌可能。必要時請胸外科會診。XXX/吳 XX 2007年5月21日纖維支氣管鏡檢查：左肺下葉背段支氣管一菜把戲病變，病理為鱗癌。請胸外科會診是否為手術(shù)適應(yīng)征。吳XX2007年5月21日會診記錄患者XXXXX性別男年齡50歲床號XX診斷左肺下葉肺癌邀請科室胸外科病情摘要：咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血。

19、查體左下胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音 減弱，可聞及痰鳴音有水泡音。胸部CT：左肺下葉背段見一高密度陰影，內(nèi)有空洞。住院 經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥根本控制，痰量減少，水泡音消失，經(jīng)纖維支氣管鏡檢査：左肺 下葉有菜把戲腫物，病理回報為鱗癌。病情分析：入院后經(jīng)消炎，化痰治療后鑒于胸部CT的空洞為偏心性。纖維支氣管鏡檢査為 鱗狀上皮癌?？紤]病變應(yīng)為3X3cm»縱隔淋巴結(jié)不大，診斷明確。會診目的及要求：請胸外科會診，是否為手術(shù)適應(yīng)證。申請醫(yī)師：XXX 2007年5月21日會診意見：胸外科會診 復(fù)習(xí)病史。査體：體溫：36.50 脈搏：75次/分，血壓：130/80 mmHg,呼吸平穩(wěn)，鎖竹上窩淋

20、巴結(jié)未觸及，左胸下野呼吸音弱，未聞及干濕啰音。胸部CT：左肺下葉背段3X3cn*大小髙密度影，內(nèi)有偏心空洞。縱隔、肺門淋巴結(jié)不腫大。 纖維支氣管鏡：左肺下葉背段支氣管一菜把戲病變，病理為鱗癌。印像診斷：左肺下葉肺癌II期。意見：轉(zhuǎn)入胸外科，可考慮手術(shù)治療。會診醫(yī)師：XXX 2007年5月21日2007 年 5 月 21 日 15： 00今日胸外科XXX主治醫(yī)師會診，診斷為左肺下葉肺癌II期。建議轉(zhuǎn)胸外科手術(shù)治療。征求想者意見，患者同意明日轉(zhuǎn)胸外科進(jìn)一步治療。XXX2007年5月22 B 8： 00轉(zhuǎn)出記錄XX:XXX 年齡：50歲，因“咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血"主訴于2007

21、年5月17日入院。入院時情況：三個月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽，后咳膿痰，每天約1030ml,無明顯乏力、盜汗，連續(xù)應(yīng)用頭泡類抗生素一個月，病癥有所好轉(zhuǎn)。 近一個月出現(xiàn)咯血，量不大。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)"左肺下葉髙密度陰影有一小空洞"。門診以"左肺膿腫"收住院。患病以來飲食欠佳， 體重有所下降。既往安康，否認(rèn)結(jié)核病史，吸煙史20余年，每天超過20支，嗜酒。體格檢査：體溫：37.5°C脈搏：95次/分血壓：130/80 mmHg無呼 吸急促，無口唇發(fā)綃，左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音。心音純整，各瓣膜聽診區(qū)

22、未聞及病理性雜音，腹平坦，軟, 肝脾未觸及。輔助檢查：心電圖：竇性心律，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移O.lmv。胸部CT：左肺下葉背段見一約3X3cm2大小、髙密 度陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。入院診斷：左肺下葉肺膿腫，冠心病診療經(jīng)過：住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥根本控制，痰量減少，水泡音消失，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，左肺下葉有菜把戲腫物，病理回報為鱗癌。目前情況：患者無不良主訴，查體：體溫：36.5°C,脈搏：75次/分，血壓：130/80 mmHg,呼吸平穩(wěn)，鎖卄上窩淋巴結(jié)未觸及，左胸下野呼吸音弱， 未聞及干濕啰音。胸部CT：左肺下葉背段

23、3X3cm?大小髙密度影，內(nèi)有偏心空洞?？v隔、肺門淋巴結(jié)不腫大。纖維支氣管鏡：左肺下葉背段支氣管一菜 把戲病變，病理為鱗癌。目前診斷：左肺下葉肺癌II期，冠心病轉(zhuǎn)科目的及考前須知：轉(zhuǎn)入胸外科，手術(shù)治療。病人已同意轉(zhuǎn)科治療。吳XX2007年5月22 H 8： 30轉(zhuǎn)入記錄XX： XXX年齡：50歲因“咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血"主訴于2007年5月17曰入呼吸內(nèi)科住院治療。住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎 癥根本控制，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，左肺下葉有菜把戲腫物，病理回報為鱗癌。入院情況：體溫：37SC 脈搏：95次/分血壓：130/80 mmHg,左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，

24、可聞及痰鳴音及水泡音。輔助檢査：心電 圖：竇性心律，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移O.lmVo胸部CT：左肺下葉背段見一約3X3cm2大小、高密度陰影,內(nèi)有一小空洞，縱隔 及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。血常規(guī)：血紅蛋白127g/L.白細(xì)胞15.5X109/L,，中性粒細(xì)胞90%,淋巴細(xì)胞15%。血沉:25mm/h,結(jié)明試驗陰性,腫瘤系列均 為正常X圍。入院診斷：左肺下葉肺膿腫，冠心病診療經(jīng)過：住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥根本控制，痰量減少，水泡音消失，經(jīng)纖維支氣管鏡檢査，左肺下葉有 菜把戲腫物，病理回報為鱗癌。目前情況：患者無不良主訴，查體：體溫：36.5&C,脈搏：

25、75次/分，血壓：130/80 mmHg，呼吸平穩(wěn)，鎖卄上窩淋巴結(jié)未觸及，左胸下野呼吸音弱，未 聞及干濕啰音。血部CT：左肺下葉背段3X3cm2大小高密度影，內(nèi)有偏心空洞?？v隔、肺門淋巴結(jié)不腫大。纖維支氣管鏡：左肺下葉背段支氣管一菜把 戲病變，病理為鱗癌。目前診斷：左肺下葉肺癌II期。轉(zhuǎn)入診療方案：1、完善術(shù)前檢査，肝功、腎功、凝血系列、血型、輸血常規(guī)、心臟彩超、肺通氣功能檢查、頭部CT、肝臟及腎上腺彩超、#ECT等。2、術(shù)前檢査齊備后，科內(nèi)術(shù)前討論，制定手術(shù)方案。3、備同型紅細(xì)胞2單位，血漿200ml-4、向患者本人或委托授權(quán)人談明病情及手術(shù)治療的有關(guān)問題，簽定手術(shù)同意書。趙X 2007年5

26、月22日 王XX主治醫(yī)師査房記錄病史及體征：咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血。査體：體溫：36.5°C,脈搏：74次/分，血壓：125/78 mmHg,呼吸平穩(wěn)，鎖骨上窩淋巴結(jié)未觸 及，左下后胸部語顫增強(qiáng)，左胸下野呼吸音弱，未聞及干濕啰音。臨床確定診斷：左肺下葉肺癌II期。診斷依據(jù)：1、病史：咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血。無發(fā)熱盜汗。2、輔助檢查：胸部CT：左肺下葉背段3X3cm2大小髙密度影，內(nèi)有偏心空洞?？v隔、肺門淋巴結(jié)不腫大。纖維支氣管鏡：左肺下葉背段支氣管一菜把戲 病變，病理為鱗癌。診療方案：1、完善各項術(shù)前檢査，術(shù)前準(zhǔn)備，頭部CT,全身-H ECT.腹部彩超明確是否有遠(yuǎn)

27、處轉(zhuǎn)移，判斷手術(shù)可能性。3、限期手術(shù)：如無明顯手術(shù)禁忌證，應(yīng)早期手術(shù)，擬行'左肺下葉切除，淋巴結(jié)淸掃術(shù)"°王XX/趙X 2007年5月23日XXX主任醫(yī)師査房記錄 主訴：咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血。査體：生命征平穩(wěn)，雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)未觸及，左胸下野呼吸音弱，未聞及干濕啰音。輔助檢查：胸部CT：左肺下葉背段3X3cm?大小高密度影，內(nèi)有偏心空洞?？v隔、肺門淋巴結(jié)不腫大。纖維支氣管鏡：左肺下葉背段支氣管一菜把戲病 變，病理為鱗癌。臨床確定診斷：左肺下葉肺癌II期。病情分析：1、病史：咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血。無發(fā)熱盜汗。但有消瘦。2、輔助檢查：胸部CT：

28、左肺下葉背段3X3cm2大小髙密度影，分葉毛刺，偏心空洞。縱隔、肺門淋巴結(jié)不腫大。而肺部良性腫瘤多無分葉與毛刺。纖維 支氣管鏡可顯示左肺下葉背段支氣管一菜把戲病變，病理為鱗癌?？擅鞔_診斷?；颊哳^部CT,全身丹ECT與肝膽腎上腺彩超均正常，可排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可 能。診療方案：1、術(shù)前準(zhǔn)備，限期手術(shù)。2、向家屬交待病情，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，考慮為“左肺下葉中心型肺癌"，應(yīng)早期手術(shù)。根據(jù)個體化施治原那么，擬行“左肺下葉切除、 淋巴結(jié)淸掃術(shù)"。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果行進(jìn)一步綜合治療。XXX/趙 X 2007年5月24日術(shù)前小結(jié)XX： XXX,性別：男，年齡：50歲簡要病情：因&#

29、39;'咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血"主訴于2007年5月17日入呼吸內(nèi)科住院治療。住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥根本控制，經(jīng)纖 維支氣管鏡檢查，左肺下葉菜把戲腫物，病理回報為鱗癌。轉(zhuǎn)入血外科后經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前檢查明確無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，且心肺等主要臟器功能尚好。術(shù)前診斷：左肺下葉中心型肺癌II期。手術(shù)指征：左肺下葉背段3X3cm2大小高密度影，分葉毛刺，內(nèi)有偏心空洞，縱隔肺門淋巴結(jié)無腫大。纖維支氣管鏡證實病理為鱗癌。擬施手術(shù)：左肺下葉切除加淋巴結(jié)淸掃術(shù)。擬施麻醉：氣管內(nèi)雙腔插管全麻。術(shù)前術(shù)者看病人：患者一般狀態(tài)良好，診斷確切，符合手術(shù)指征，手術(shù)方式和麻醉方式適合。術(shù)前準(zhǔn)備情況：1、

30、常規(guī)化臉與檢査結(jié)果：血常規(guī)：血紅蛋白127g/L.白細(xì)胞9.4X109/L沖性粒細(xì)胞65.8%,淋巴細(xì)胞15%。血沉：結(jié)明試驗陰性, 腫瘤系列均為正常X圍。心電圖:竇性心律，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移O.lmv。2、術(shù)區(qū)備皮：左腋下與前胸。3、術(shù)前備同型紅細(xì)胞2單位，同型血漿200ml。4、頭抱霊素試敏陰性。5、術(shù)前用藥：安立10mg阿托品0.5mg術(shù)前30分鐘肌注。術(shù)前應(yīng)用消炎藥物控制痰液量小于10ml/天。術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及預(yù)防處理措施：1、麻醉意外由麻醉科醫(yī)師交待。2、腫瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。3、支氣管胸膜痿：使用支氣管閉合器，支氣管殘端

31、用縱隔胸膜包埋。4、肺部并發(fā)癥：術(shù)中術(shù)后應(yīng)用抗生素，術(shù)后應(yīng)用霧化吸入及化痰藥物。5、岀血、失血休克：術(shù)前備同型血，準(zhǔn)備血管器械。王XX 2007年5月24日術(shù)前討論記錄時間：2007年5月24日14:00地點：胸外科醫(yī)生辦公室參加人員：XXX主任醫(yī)師、XXX副主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師、XXX住院醫(yī)師。XXX醫(yī)師匯報：患者XXX男性50歲2007年5月17日因“咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血"主訴住院治療。住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥根本 控制，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查，左肺下葉菜把戲腫物，病理回報為鱗癌。經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前檢查明確無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，且心肺等主要臟器功能尚好。術(shù)前診斷： 左肺下葉中心

32、型肺癌II期。手術(shù)方案：左肺下葉切除加淋巴結(jié)淸掃札擬施麻醉：氣管內(nèi)雙腔插管全麻。術(shù)前準(zhǔn)備情況：1、常規(guī)化驗與檢查結(jié)果：血常 規(guī)：血紅蛋白127g/L,白細(xì)胞9.4X109/L沖性粒細(xì)胞65.8%,淋巴細(xì)胞15%。血沉：15mm/h,結(jié)明試驗陰性，腫瘤系列均為正常X圍。心電圖：竇性心律, II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移0.1 mvo 2、術(shù)區(qū)備皮：左腋下與前胸。3、術(shù)前備同型紅細(xì)胞2單位，同型血漿200ml. 4、頭抱霉素試敏 陰性。5、術(shù)前用藥：安定10mg阿托品0.5mg術(shù)前30分鐘肌注。術(shù)前應(yīng)用消炎藥物控制痰液量小于10ml/天。XXX主治醫(yī)師：患者術(shù)前診斷為左肺下葉

33、中心型肺癌II期。手術(shù)指征：肺CT顯示左肺下葉背段3X3cm2大小髙密度影，分葉毛刺，內(nèi)有偏心空洞，縱隔 肺門淋巴結(jié)無腫大。纖維支氣管鏡證實病理為鱗癌?；颊哳^部CT,全身計ECT與肝膽腎上腺彩超均正常，可排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能?；颊呱眢w情況良好，肺 部感染控制較理想，各種化驗檢查結(jié)果均無異常。術(shù)后需繼續(xù)控制肺感染，并給予化痰藥物治療。XXX副主任醫(yī)師：患者術(shù)前診斷為左肺下葉中心型肺癌II期，符合手術(shù)指征?；颊哂虚L期吸煙史，且入院時咳膿痰，肺感染較重，經(jīng)充分抗炎，化痰治 療后，血常規(guī)正常，膿痰減少，肺部炎癥控制較好?；颊叻瓮夤δ芨黜椫笜?biāo)均在正常X國內(nèi)，但術(shù)后仍需給予化痰，平喘，抗炎治療，并囑患者術(shù)前

34、 進(jìn)展呼吸功能及膨肺鍛練，術(shù)后持續(xù)吸氧，主動咳嗽，盡早下床活動。XXX主任醫(yī)師：患者術(shù)前診斷因有病理學(xué)支持，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，明確為左肺下葉中心型肺癌II期，符合手術(shù)指征。擬行雙腔氣管插管內(nèi)全麻下左肺 下葉切除淋巴結(jié)淸掃術(shù)。麻醉意外由麻醉科醫(yī)師交待。腫瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。支氣管胸膜痿：使用支氣管閉合器，支氣管殘端用縱 隔胸膜包埋。肺部并發(fā)癥：術(shù)中術(shù)后應(yīng)用抗生素，術(shù)后應(yīng)用霧化吸入及化痰藥物。出血、失血休克：術(shù)前備同型血，準(zhǔn)備血管器械?；颊哂虚L期吸煙及 肺感染病史，術(shù)前應(yīng)行呼吸功能鍛練，術(shù)后鼓勵咳痰，持續(xù)吸氧，給予化痰、平喘藥物及霧化吸入，必要時復(fù)査痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，并依此

35、結(jié) 果調(diào)整抗生素應(yīng)用?；颊咝g(shù)前心電示：竇性心律，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移O.lmv。說明患者心肌供血情況欠佳。必要時請心內(nèi)科 會診治療，術(shù)中需注意心臟保護(hù)，術(shù)后監(jiān)測心電，注意心電圖變化。記錄：趙X 2007年5月24日醫(yī)患溝通記錄XX： XXX性別：男 年齡：50歲時間：2007年5月24日地點：胸外科醫(yī)生辦公室。參加人員：王XX主治醫(yī)師，趙X住院醫(yī)師，患者家屬。內(nèi)容：XXX男，50歲，因“咳嗽，咳膿痰三個月，近一個月咯血"于2007年5月17日入呼吸內(nèi)科住院治療。住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥根本控制， 經(jīng)纖維支氣管鏡及病理檢查，明確診斷為左肺下葉中心型肺

36、鱗癌，應(yīng)限期手術(shù)。術(shù)前各項檢査結(jié)果均在正常X囤內(nèi)，擬于明日行''左肺下葉切除，淋巴 結(jié)淸掃術(shù)"。術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況已向患者及家屬交待，患者家屬表示同意并愿意承當(dāng)手術(shù)風(fēng)險，已簽字。王XX 2007年5月25日麻醉師術(shù)前看病人 患者XXX男50歲，體重74公斤術(shù)前診斷：左肺下葉肺癌擬施手術(shù)：左肺下葉切除、淋巴結(jié)淸掃術(shù)。術(shù)前訪視病人：復(fù)習(xí)病史。檢查患者：體溫：36.5°C,脈搏：74次/分，I血壓：125/78 mmHg, ASA分級II級。無義齒，頸軟，X 口度5cm,頭后仰不受限， 氣管居中,Mallaiiapati氣管分級II級,屏氣試驗30秒，心功能I

37、I級,心電圖：竇性心律，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移O.lmVo麻醉師：李XX2007年5月25日 手術(shù)記錄XXX,男性，50歲，胸外科病房X號X床，病案號：XXXXXX術(shù)前診斷：左肺下葉肺癌 術(shù)中診斷：左肺下葉肺癌手術(shù)名稱：左肺下葉切除、淋巴結(jié)淸掃術(shù)。術(shù)者：XXX第一助手：王XX第二助手：趙X麻醉方式：氣管內(nèi)雙腔插管全麻。麻醉師：李XX手術(shù)經(jīng)過：氣管內(nèi)雙腔插管全麻后，右側(cè)90度臥位。術(shù)區(qū)絡(luò)和碘常規(guī)消毒，鋪無菌單。取左側(cè)第6肋間后外側(cè)切口長約25cm.切開皮膚、皮下組織、 背闊肌、前鋸肌，經(jīng)第6肋間入胸。探査左胸腔內(nèi)無胸水及粘連。左肺下葉背段可觸及一質(zhì)硬腫物，大小約3X

38、3 X3cm形態(tài)不規(guī)那么，外表胸膜皺縮 變白，縱隔及肺門未觸及異常增大淋巴結(jié)。證實術(shù)前診斷。肺裂完全。切斷左下肺韌帶，游離下肺靜脈，縫扎切斷：解剖下葉肺動脈基底支及背支，逐 一縫扎切斷；后暴露下葉支氣管，以支氣管殘端閉合器一次性成功釘閉并切斷，并用縱隔胸膜包埋。切除包括腫物在內(nèi)的左肺下葉送病理。同時逐一淸 掃縱隔（包括氣管旁、隆突下、食管旁、下肺韌帶）、肺門、葉間淋巴結(jié)同送病理。確切止血，蒸館水沖洗胸腔，水中膨肺加壓30mmHg,支氣管殘端無漏 氣。査無活動性岀血后，第7肋間腋后線處留豊膠管引流一枚。消點手術(shù)器械與敷料無誤后，膨肺關(guān)胸，逐層縫合，術(shù)畢。術(shù)中出血約300ml.輸液約2000ml.

39、 患者淸醒后拔除氣管插管后安返病房。記錄人：XXX 2007年5月25 B 15： 30術(shù)后首次病程記錄XXX男性50歲術(shù)前診斷：左肺下葉肺癌?；颊哂诮袢?:00在全麻下行''左肺下葉切除、淋巴結(jié)淸掃術(shù)"，術(shù)中診斷為左肺下葉肺癌。術(shù)中完整切除包括腫物在內(nèi)的左肺下葉，并逐一淸掃縱隔、 肺門、葉間淋巴結(jié)同送病理。支氣管殘端無漏氣，確切止血后留置膠管引流一枚，逐層關(guān)胸。術(shù)中岀血約300ml,輸液約2000ml思者淸醒后拔除氣管插管 后安返病房。處置：1、術(shù)后心電、血壓、血氧監(jiān)測12小時，吸氧12小時。2、胸腔閉式引流管、尿管護(hù)理，保持通暢。3、化痰、平喘、霧化吸入。4、抗炎

40、、對癥 治療。5、急査血常規(guī)。趙X 2007年5月26日術(shù)后第一日王XX主治醫(yī)師査房術(shù)后第1日，患者略感切口疼痛，無呼吸困難，咯少疑暗紅色血性痰，進(jìn)少量半流食。查體：一般狀態(tài)良好，體溫、心率、血壓正常XI罰，左肺呼吸音 良好，未聞及啰音。胸腔閉式引流通暢，引岀淡血性液約400ml(12h),水柱波動在35cm,無氣體溢出。尿管12h引出尿液約800ml0血常規(guī)回報：HGB65g/L。 處置：1、輸紅細(xì)胞懸液2單位，血漿200mlo 2、抗炎對癥治療。3、保持胸腔閉式引流通暢。4、床頭胸片。5、撥除尿管。6、鼓勵患者咳嗽咳痰。王XX/趙X 2007年5月26日13： 30分為糾正貧血，患者輸注紅

41、細(xì)胞懸液2單位，血漿200ml,輸注10分鐘后，患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，速度減慢后緩解，輸血后無 不良反響。2007年5月27日XXX主任醫(yī)師査房記錄術(shù)后第2天，患者切口疼痛減輕，無發(fā)熱，稍有咳嗽咳痰，飲食睡眠尚可。一般狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，心臟未見異常，左肺可聞及散在痰鳴音。 胸腔閉式引流通暢，引出淡血性液約200ml。切口敷料完整，無異常滲岀。術(shù)后床頭胸片示左肺上葉復(fù)X良好，雙肺無斑片影，左側(cè)胸腔無積氣積液。 病情分析：患者手術(shù)中順利完成左肺下葉切除，淋巴結(jié)淸掃比擬徹底。術(shù)后引流量不多，肺膨脹尚好，但病人為吸煙者，排痰為重要問題，術(shù)前心電圖 有一定的變化，應(yīng)注意觀察。處置：1、復(fù)査血常規(guī)，抗

42、炎對癥治療。2、霧化吸入。3、鼓勵下床活動，體位排痰。XXX/趙 X 2007年5月28日術(shù)后第3天患者咳嗽，痰不能咳出，無發(fā)熱，無胸悶氣短等不適主訴。血液分析回報血紅蛋白115g/L»飲食睡眠良好。一般狀 態(tài)佳，雙肺呼吸音良好。胸腔閉式引流管通暢，淡黃澄淸引流液lOOmL切口無紅腫及異常滲出。處置：1、繼續(xù)化痰治療。2、切口檢創(chuàng)，更換敷料。3、觀察引流性質(zhì)及量的變化。趙X 2007年5月28日麻醉師術(shù)后隨訪病人術(shù)后連續(xù)三天訪視，意識淸，生命體征平穩(wěn)，無聲音嘶啞，無咽喉腫痛，無牙齒脫落，無惡心嘔吐，無躁動謔妄。術(shù)后鎮(zhèn)痛良好。李XX 2007年5月30日王XX主治醫(yī)師査房記錄術(shù)后第5天

43、，患者無胸悶、氣短等不適主訴。飲食睡眠良好。生命征平穩(wěn)，一般狀態(tài)佳，雙肺呼吸音良好。胸腔閉式引流管通暢，波動良好，淡黃澄淸 引流液30ml/天。切口無紅腫及異常滲出，愈合良好。復(fù)查術(shù)后胸片回報，雙肺野清晰，左膈抬高，雙肋膈角銳利，無積氣與積液。處置：1、繼續(xù)目前 治療方案。2、拔除胸腔引流管。王XX/趙X2007年6月1日14:00 （補(bǔ)記）搶救記錄參加搶救人員：XXX主任醫(yī)師、XXX副主任醫(yī)師、王XX主治醫(yī)師、趙X住院醫(yī)師、李XX護(hù)士長、何XX主管護(hù)師、關(guān)XX護(hù)師。記錄：趙X 2007年6月1日死亡記錄XX： XXX 入院日期：2007年5月17日性別：男 死亡時間：2007年6月1日13:

44、30年齡：50歲住院天數(shù)：14天入院情況：三個月前由于感冒后發(fā)燒，逐漸咳嗽，后咳膿痰，每天約1030ml,無明顯乏力、盜汗，連續(xù)應(yīng)用頭抱類抗生素一個月，病癥有所好轉(zhuǎn)。近一 個月岀現(xiàn)咯血，量不大。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部CT檢査，發(fā)現(xiàn)"左肺下葉髙密度陰影有一小空洞"。門診以''左肺膿腫"收住院。患病以來飲食欠佳，體重 有所下降。既往安康，否認(rèn)結(jié)核病史，吸煙史20余年，每天超過20支，嗜灑。體格檢查：體溫：37.5°C 脈搏：95次/分血壓：130/80 mmHg無呼吸急 促，無口唇發(fā)纟甘，左下后胸部語顫增強(qiáng)，左肺下野呼吸音減弱，可聞及痰鳴音及水泡音

45、。心音純整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，軟，肝 脾未觸及。輔助檢査：心電圖:竇性心律，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)及V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段水平下移O.lmv。胸部CT：左肺下葉背段見一約3X3cm2大小、高密度 陰影，內(nèi)有一小空洞，縱隔及肺門未見明顯腫大淋巴結(jié)。入院診斷：左肺下葉肺膿腫冠心病診療經(jīng)過：住院經(jīng)消炎，化痰治療后，炎癥根本控制，痰量減少，水泡音消失，經(jīng)纖維支氣管鏡檢査病理回報為鱗癌。完善術(shù)前檢查并經(jīng)系統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備 后于2007年5月25日全麻下行''左肺下葉切除、淋巴結(jié)淸掃術(shù)"，手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)后恢復(fù)尚好，但患者為吸煙者，術(shù)后痰液多且咳嗽無力?；颊哂?2007年6月1日13:00咳嗽，痰不能咳岀，呼吸急促，口唇紫綃，心率減慢，血壓測不淸。立即給予胸外心臟按壓，建立靜脈通道，給予利多卡因、腎 上腺素、阿托品，持續(xù)心臟按壓。行氣笛插管，呼吸氣囊輔助呼吸。應(yīng)用洛貝林間疑胺，后行利多卡因、腎上腺、阿托品心內(nèi)注射，持續(xù)心臟按壓，呼 吸心跳停頓。經(jīng)30分鐘搶救無效，