A型肉毒素治療眼瞼及面肌痙攣的臨床觀察

1、A型肉毒素治療眼瞼及面肌痙攣的臨床觀察謝月萍,等.奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑治療食管胃底靜脈曲張破裂出血39例療效分析?8O1?5.1,對(duì)照A組4O例,死亡5例,病死率為12.5,對(duì)照B組41例,死亡14例,病死率為34.1,治療組與對(duì)照A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>O.1).治療組與對(duì)照B組比較及對(duì)照A組與對(duì)照B組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05).表33組平均輸血量比較注:與對(duì)照A組比較,P<O.001,與對(duì)照B組比較,P<O.001,P<0.0012.5不良反應(yīng):治療組有2例出現(xiàn)腹脹,2例腹痛,1例頭痛,副作用發(fā)生率為1

2、2.8,對(duì)照A組有5例出現(xiàn)胸悶,5例出現(xiàn)惡心,腹痛,3例心律失常,副作用發(fā)生率為32.5.對(duì)照B組有9例出現(xiàn)胸悶,5例出現(xiàn)惡心,腹痛,5例心律失常,副作用發(fā)生率為46.3.治療組與對(duì)照A組,對(duì)照B組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<O.01)及對(duì)照A組與對(duì)照B組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).3討論肝硬化門脈高壓時(shí)食管胃底靜脈曲張的發(fā)生率為2469,約有1/3患者曲張食管胃底靜脈會(huì)發(fā)生破裂出血,其中5O表現(xiàn)為大出血,常引起失血性休克,是常見(jiàn)的兇險(xiǎn)急癥口.靜脈曲張出血時(shí)門脈壓升高和出血時(shí)的高門脈壓,是導(dǎo)致食管曲張靜脈反復(fù)出血的重要危險(xiǎn)因素口.因此,治療肝硬化食管曲張靜

3、脈破裂出血,應(yīng)盡可能降低門脈壓,食管靜脈內(nèi)壓.奧曲肽為人工合成的生長(zhǎng)抑素八肽,因其能降低門脈壓12.516.7和抑制胃酸,對(duì)EGVB的止血成功率達(dá)7O87_|j,故近年臨床已較廣泛用于治療EGVB.奧美拉唑?qū)儋|(zhì)子泵抑制劑,其可與胃壁細(xì)胞膜內(nèi)H+_KATP酶不可逆結(jié)合,從而阻滯胃酸的最后分泌過(guò)程,其抑酸強(qiáng)度高于H受體拮抗劑5,多應(yīng)用于上消化道出血廣西醫(yī)科大學(xué)2006Oct;23(5)的治療.該藥可迅速提高胃內(nèi)pH值,使胃蛋白酶失去活性,從而穩(wěn)定已形成的血痂.垂體后葉素是一種全身性血管收縮藥,半衰期1O20rain,它通過(guò)收縮腹腔小動(dòng)脈來(lái)減少門靜脈,胃左靜脈和奇靜脈的血流量,從而使曲張的食管胃底靜

4、脈血流量減少,但選擇性不強(qiáng),可減低門靜脈壓力8.5,對(duì)EGVB的止血成功率為5O7O,但復(fù)發(fā)率高.而且部分患者在使用垂體后葉素后,雖門靜脈血流量減少,但門靜脈阻力增加,往往門脈壓并不下降,因而止血效果不佳,甚至出現(xiàn)胸悶,惡心腹痛,大便次數(shù)增加,其機(jī)制可能在于垂體后葉素可收縮冠狀動(dòng)脈導(dǎo)致心輸出量減少及胃腸道耗氧量增加故.本研究結(jié)果表明,奧曲肽聯(lián)合奧美拉唑?qū)GVB24h止血成功率達(dá)97.4,具有止血療效好,安全性高的特點(diǎn),且可減少輸血量,降低再出血率及病死率,是臨床治療的首選方法.另筆者觀察到,對(duì)肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血性休克病人,休克后24h內(nèi)輸血600ml以下,與輸血800ml以上比較

5、,兩者繼續(xù)出血率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,是否提示過(guò)量輸血會(huì)增加門脈壓力,食管靜脈內(nèi)壓,從而加重其繼續(xù)出血,甚至再次引發(fā)休克,有待于進(jìn)一步分析.參考文獻(xiàn)1蕭樹(shù)東主編.江紹基胃腸病學(xué).上海:上海科學(xué)出版社,2001.183192.2何云,袁風(fēng)儀主編.肝病與全身系統(tǒng)疾病診斷治療學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,2002.78.3梁擴(kuò)寰,李紹自主編.門靜脈高壓癥.北京:人民軍醫(yī)出版社,1999.221-222.4陳灝珠主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué).第12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.18381843.5ArchamhauttAP,PareP,BvileyKJ.OmeprazoIVersuscimetidineinduod

6、enalulcerhealingAnelpainrelief.Gastroenterology,1988,94(5):1130.6吳云林.重視食管胃底靜脈曲張出血的臨床研究.中華消化內(nèi)鏡雜志,2002,19(3):133.A型肉毒素治療眼瞼及面肌痙攣的臨床觀察譚文瀾陸暉張永全(廣西中醫(yī)學(xué)院附屬瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科南寧530011)眼瞼痙攣屬肌張力障礙性疾病的治療一直是神經(jīng)科的難題.自從A型肉毒素引入神經(jīng)科治療局限性肌張力障礙和肌肉痙攣疾病以來(lái),很快以其特有的療效成為治療本類疾病的一線藥.我科2004年9月至2006年2月應(yīng)用A型肉毒素治療眼瞼痙攣,面肌痙攣,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下.收稿日期:20

7、0604131資料和方法1.1一般資料:面肌痙攣者4O例(單側(cè)29例,雙側(cè)11例),男23例,女17例,年齡1867歲,平均(45.34±7.65)歲,病程29年,平均(5.27±1.96)年.眼瞼痙攣者25例,男11例,女14例,年齡3571歲,平均(48.21土9.32)歲,病程111年,平均(6.45±2.31)年.均經(jīng)本院神經(jīng)科確診1并經(jīng)安坦,氯硝安定,妙納,卡馬西平,氟哌啶醇等2種以上藥物治療無(wú)效或不能耐受其副作用的病人.?802?廣西醫(yī)科大學(xué)2006Oct;23(5)1.2方法:藥物選用A型肉毒素(蘭州生物制品研究所生產(chǎn),批號(hào)031204),為冷凍干燥

8、結(jié)晶毒素,每支含毒素100U,置于一5一2O冰箱中保存,使用時(shí)用4ml生理鹽水稀釋至2.5u/o.1ml,使用1ml皮試注射器,4.5號(hào)小針頭,采用多位點(diǎn)注射法,注射部位依痙攣肌肉分別選擇眼輪匝肌,口輪匝肌,上唇方肌,鼻旁肌,笑肌,顴肌,頦肌,三角肌,皺眉肌,額肌等,每點(diǎn)注射2.5U,劑量應(yīng)個(gè)體化,依痙攣肌肉的大小,數(shù)量,痙攣程度和治療反應(yīng)而定,每次總劑量<55U.以上治療一般在注射后34d起效,1周達(dá)到高峰.效果欠佳時(shí),2周后可追加注射,1個(gè)月內(nèi)總劑量<200U.全部病人定期復(fù)診或電話隨訪.1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn):按Albert的眼瞼及面肌痙攣強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定.1

9、.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:全部數(shù)據(jù)經(jīng)PEMS3.1統(tǒng)計(jì)軟件包處理,統(tǒng)計(jì)方法采用配對(duì)資料的符號(hào)秩和檢驗(yàn)(Wilcoxon).2結(jié)果2.165例患者使用A型肉毒素治療前后痙攣級(jí)別變化情況:見(jiàn)表1.表1A型肉毒素治療前后痙攣級(jí)別變化情況().痙攣強(qiáng)度分級(jí)治療前00113618治療后2131850注:治療前后比較,P<O.012.2A型肉毒素治療眼瞼痙攣療效情況:治療前痙攣程度達(dá)級(jí)者共7例,治療后完全緩解者3例,明顯緩解者2例,部分緩解者2例;治療前痙攣程度達(dá)級(jí)者13例,治療后完全緩解者4例,明顯緩解者9例;治療前痙攣程度達(dá)級(jí)者5例,治療后完全緩解者1例,明顯緩解者4例,總顯效率達(dá)92.OO%.2

10、.3A型肉毒素治療面肌痙攣療效情況:治療前痙攣程度達(dá)級(jí)者共11例,治療后完全緩解者2例,明顯緩解者6例,部分緩解者3例;治療前痙攣程度達(dá)級(jí)者23例,治療后完全緩解者8例,明顯緩解者15例;治療前痙攣程度達(dá)級(jí)者6例,治療后完全緩解者3例,明顯緩解者3例,總顯效率達(dá)92.5O%.2.4不良反應(yīng):本組有6例出現(xiàn)眼瞼下垂,4例出現(xiàn)口角歪斜,2例出現(xiàn)眼瞼閉合不全,程度均較輕,34周后可自行恢復(fù).全部患者均無(wú)全身中毒反應(yīng)及過(guò)敏反應(yīng).2.5隨訪:治療后第1個(gè)月,每周隨訪1次,以后每月隨訪1次.5例3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),27例46個(gè)月復(fù)發(fā),12例712個(gè)月復(fù)發(fā),4例1年后復(fù)發(fā),其中1例最長(zhǎng)復(fù)發(fā)時(shí)間為1年4個(gè)月.重復(fù)注

11、射劑量不變,效果仍佳.17例首次注射至統(tǒng)計(jì)時(shí)(2006年3月)未復(fù)發(fā)或不滿3個(gè)月仍在觀察中.3討論肌張力障礙和肌肉痙攣是神經(jīng)科臨床常見(jiàn)而難治的一組癥候,以往多采用藥物(多為苯二氮革類,抗癲癇藥,抗精神病藥,肌肉松弛劑等),針灸,理療及乙醇注射等療法,療效均不理想,而且藥物的副作用大.手術(shù)治療如顯微神經(jīng)血管減壓術(shù),面神經(jīng)主干或分支切斷術(shù)”均有肯定療效,但創(chuàng)傷明顯,而且具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性.1973年,Scottn首次使用A型肉毒素(BTXA)注射治療斜視獲得滿意療效,該療法逐漸被應(yīng)用于眼瞼痙攣,面肌痙攣,MeigeS綜合征及痙攣性斜頸等局限性肌張力障礙和肌肉痙攣性疾病的治療.我國(guó)應(yīng)用A型肉毒素治療局

12、限性肌張力障礙和肌肉痙攣性疾病已有1O余年,1O余年的臨床經(jīng)驗(yàn)證明,該藥對(duì)治療局限性肌張力障礙和肌肉痙攣性疾病有肯定療效.從我們?cè)谂R床中的應(yīng)用中可以看出,A型肉毒素治療前后肌肉痙攣級(jí)別比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),治療后肌肉痙攣明顯緩解,眼瞼痙攣顯效率達(dá)92.OO%,面肌痙攣顯效率達(dá)92.5O%.A型肉毒素是梭狀芽胞桿菌屬肉毒桿菌在厭氧環(huán)境中產(chǎn)生的一種極其強(qiáng)烈的外毒素,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床業(yè)已證明,是一種安全有效的生物制劑,注射后作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢的神經(jīng)一肌肉接頭處,通過(guò)阻滯突觸前膜釋放乙酰膽堿而致肌肉麻痹,從而緩解肌肉痙攣.由于毒素在肌肉內(nèi)彌散和阻滯乙酰膽堿釋放過(guò)程需要時(shí)間,

13、故注射A型肉毒素后34d才發(fā)揮作用.以后隨著神經(jīng)軸突末端又開(kāi)始重新生長(zhǎng),逐漸形成新的運(yùn)動(dòng)終板,恢復(fù)其神經(jīng)支配,導(dǎo)致臨床癥狀復(fù)發(fā).在臨床中我們觀察到,注射A型肉毒素后,最短3個(gè)月內(nèi),最長(zhǎng)1年4個(gè)月復(fù)發(fā),大多數(shù)病例在46個(gè)月復(fù)發(fā),重復(fù)注射效果仍佳,提示A型肉毒素治療該病具有藥效僅能維持一定時(shí)間,但可重復(fù)治療的特點(diǎn).A型肉毒素對(duì)人的致死量約為1mg/kg體重(約30U/kg),而臨床用于治療眼瞼痙攣,面肌痙攣的劑量?jī)H為255OU/次,約12mg,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其中毒量,故常規(guī)治療劑量可以保證安全.局部少量注射A型肉毒素,大部分迅速與局部肌肉結(jié)合,剩余極少量的毒素進(jìn)入血液循環(huán)后即被清除,因而無(wú)全身中毒反應(yīng).

14、本組65例治療中均無(wú)全身中毒反應(yīng),也證實(shí)了這一點(diǎn).在治療中出現(xiàn)的副作用如眼瞼下垂,眼瞼閉合不全,口角歪斜,可能與局部用藥量過(guò)大或注射部位不當(dāng)或年長(zhǎng)者眼瞼皮下組織松弛,藥物容易擴(kuò)散累及眼輪匝肌,提上瞼肌所致,因此掌握好局部注射劑量和注射部位,操作手法是減少副作用的關(guān)鍵.治療中我們體會(huì)到,注射劑量和肌肉選擇一定要個(gè)體化,常規(guī)每點(diǎn)注射2.5U,老年人劑量酌減,兩周后復(fù)診,對(duì)殘存痙攣局部補(bǔ)充注射為首選方法,切勿為了追求療效而加大劑量.參考文獻(xiàn)1王維治主編.神經(jīng)病學(xué).第5版.北京人民衛(wèi)生出版社,2004.213215.2AlbertW,KimBSJ.ManagementofhemifacialspasmwithbotulinumAtoxin.In:jankovicJ,HallettM,eds.Therapyofbotulinumtoxin.NewYork:Marcel