旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨盆骨折的手術(shù)治療

1、    旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨盆骨折的手術(shù)治療        摘要目的探討旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨盆骨折手術(shù)治療的效果。方法24例旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨盆骨折經(jīng)Tile分類(lèi)確定并行手術(shù)治療。結(jié)果平均隨訪2年，結(jié)果滿(mǎn)意者22例，占92%。結(jié)論手術(shù)可有效復(fù)位固定骨折，矯正畸形，恢復(fù)骨盆的穩(wěn)定性，減少后遺癥的發(fā)生。關(guān)鍵詞骨盆骨折；手術(shù)治療Surgical Treatment of Rotationally Unstable Pelvic FractureMa Mengkun(Department of Or

2、thopedics,the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming 650101)Yang Zhenlong.(Department of Orthopedics,the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming 650101)AbstractObjectiveTo study the result of operative treatment of rotationally unstable pelvic fractures.M

3、ethodsTwenty-four cases of rotationally unstable pelvic fractures were identified according to Tile classification,which were treated operatively.ResultsThe patients have been followed up for the average of 2 years.Satisfactory results were obtained in 22 cases(92%).ConclusionsA stable pelvis could

4、be reconstructed by effective open reduction and internal fixation,and the further sequelae were reduced.Key wordsPelvic fracture;Surgical treatment在不穩(wěn)定骨盆骨折中，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)型最多見(jiàn)，其特征為恥骨聯(lián)合分離或恥骨支骨折，半骨盆外旋或內(nèi)旋畸形。以往采用保守治療，常后遺畸形和功能障礙。我院1990年1月至1999年12月手術(shù)治療24例此類(lèi)損傷，療效滿(mǎn)意。1臨床資料1.1一般資料本組24例，男18例，女6例，年齡1648歲，平均27歲。車(chē)禍擠壓傷21例，

5、砸傷3例。合并尿道損傷7例，膀胱破裂5例，陰道損傷3例，腸破裂1例。全部病例經(jīng)X線(xiàn)攝片確診，其中13例行CT掃描，7例行三維CT重建。骨折類(lèi)型按Tile分類(lèi)1：B15例，B212例，B37例，合并髖臼骨折4例。1.2治療方法早期先抗休克并處理危及生命的合并傷。術(shù)前常規(guī)骨牽引。受傷至手術(shù)時(shí)間821 d，經(jīng)Pfannenstiel入路9例，髂腹股溝入路15例，骨折復(fù)位后用骨盆弧形鋼板固定。術(shù)后4周不負(fù)重，68周棄拐行走，合并髖臼骨折延期負(fù)重。2結(jié)果本組骨折均獲復(fù)位，隨訪6個(gè)月9年，平均2年，骨折均愈合，骨盆環(huán)無(wú)畸形，見(jiàn)13。除外2例髖臼中心性骨折脫位遺留后期髖痛、活動(dòng)受限。3討論本組均為旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定

6、的骨折，即Tile分類(lèi)B型。骨盆正位片是主要診斷診據(jù)，可明確半骨盆旋轉(zhuǎn)方向和程度以及前環(huán)損傷性質(zhì)和范圍。按Tile分類(lèi)各亞型X線(xiàn)特征如下：B1型系前后擠壓力致恥骨聯(lián)合分離，半骨盆外旋不穩(wěn)定。由于傷側(cè)髂翼外旋，顯得寬于對(duì)側(cè)，閉孔也顯得比對(duì)側(cè)小。當(dāng)恥骨聯(lián)合分離大于2.5cm，提示前骶髂韌帶斷裂，由于后骶髂韌帶完整而無(wú)后環(huán)垂直不穩(wěn)。B2和B3型：由側(cè)方擠壓力致半骨盆內(nèi)旋不穩(wěn)定，傷側(cè)骶翼前方壓縮骨折聯(lián)合同側(cè)(B2型)或?qū)?cè)(B3型)前環(huán)支骨折。由于傷側(cè)髂翼內(nèi)旋，顯得較對(duì)側(cè)變窄，閉孔也顯得大于對(duì)側(cè)，恥骨聯(lián)合向?qū)?cè)偏移。前環(huán)支骨折常重疊移位致骨折處不穩(wěn)伴明顯髂翼內(nèi)旋。1術(shù)前X線(xiàn)片示左恥骨支骨折重疊移位，右

7、半骨盆明顯內(nèi)旋2三維CT重建左恥骨支骨折，移位明顯3骨盆弧形鋼板固定后X線(xiàn)片CT掃描可精確估計(jì)后環(huán)損傷程度和性質(zhì)，評(píng)價(jià)骨盆環(huán)穩(wěn)定性2。如B1型損傷嚴(yán)重可致骶髂關(guān)節(jié)前方分離，后環(huán)部分不穩(wěn)定；B2、B3型雖骶骨前方擠壓骨折，無(wú)骶髂關(guān)節(jié)分離，后環(huán)較穩(wěn)定。三維CT像再現(xiàn)骨盆骨折的病理解剖全貌，能顯示半骨盆空間移位方式和旋轉(zhuǎn)畸形3。旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨盆骨折的治療長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議，以往除恥骨聯(lián)合明顯分離外，多主張非手術(shù)治療4，5。我們?cè)趯?shí)踐中發(fā)現(xiàn)，由于骨盆骨折旋轉(zhuǎn)移位主要位于冠狀面上，所以下肢縱向牽引對(duì)骨折的復(fù)位沒(méi)有太大意義；骨盆懸吊帶僅適用于恥骨聯(lián)合分離的開(kāi)頁(yè)損傷以限制髂翼外旋，但卻不能對(duì)恥骨聯(lián)合軟骨面的愈合提

8、供足夠的壓應(yīng)力。此外，對(duì)恥骨支骨折重疊移位，懸吊擠壓可使原髂翼內(nèi)旋畸形加重。由于非手術(shù)治療復(fù)位不良可致骨折畸形愈合，骨盆環(huán)扭曲變形，從而影響骨盆生理負(fù)荷的傳遞并使后遺癥的發(fā)生率明顯增高。本院早期非手術(shù)治療38%的病例均后遺不同程度的功能障礙，包括髖痛、下肢旋轉(zhuǎn)受限和步態(tài)異常。本組手術(shù)治療結(jié)果表明，手術(shù)可最大限度地復(fù)位固定骨折，恢復(fù)骨盆的解剖形狀和近似正常骨盆的力學(xué)性能，對(duì)提高療效和改善后期功能狀況起到積極的作用。為此，我們提出手術(shù)治療的適應(yīng)證：恥骨聯(lián)合分離大于2.5cm，骨盆外旋不穩(wěn)；前環(huán)支骨折重疊移位伴明顯內(nèi)旋致下肢相應(yīng)畸形；明顯移位或粉碎的前環(huán)支骨折合并有膀胱、尿道或擠入陰道6損傷。對(duì)單純

9、恥骨聯(lián)合分離，選Pfannenstiel前正中入路復(fù)位固定，用加壓巾鉗持住腹直肌止點(diǎn)前方的恥骨體，使聯(lián)合面解剖對(duì)合，用4孔或6孔鋼板固定。恥骨支骨折、髖臼前柱、前壁骨折可經(jīng)髂腹股溝入路復(fù)位，術(shù)中可將斯氏針擊入髂嵴，利用杠桿力量撬拔先矯正半骨盆旋轉(zhuǎn)畸形可起到整體調(diào)整骨盆環(huán)的作用，同時(shí)也有利前環(huán)骨折對(duì)合。內(nèi)固定可選用骨盆弧形鋼板，對(duì)鋼板放置困難的部位如髂恥隆起部骨折(下方為髖臼)、弓狀線(xiàn)以下方形區(qū)表面，可用髓內(nèi)螺釘固定。復(fù)位要求糾正半骨盆旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)骨盆環(huán)的解剖完整性，對(duì)髖臼骨折主要是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整和正常的頭臼關(guān)系。馬夢(mèng)昆（云南省昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科 650101）揚(yáng)震龍（云南省昆明醫(yī)學(xué)

10、院第二附屬醫(yī)院骨科 650101）參考文獻(xiàn)1，Tile M.Pelvic ring fractures:Should they be fixed? J Bone Joint Surg(Br),1988，70:12，馬夢(mèng)昆，李偉強(qiáng)，陳鴻.骨盆骨折CT掃描的臨床價(jià)值.臨床骨科雜志，1999，2(1)：273，馬夢(mèng)昆，孫勇，陳相奇.三維CT成像在骨盆骨折治療中的指導(dǎo)意義.實(shí)用放射學(xué)雜志，1999,15(2)：734，Olson SA,Pollak AN.Assessment of pelvic ring stability after injury:Indication for surgical stabilization.Clin Orthop,1996,329:155，F(xiàn)ailinger MS,Mcganity PLJ.Current concepts review:Unstable fractures of the pelvic