大腸息肉臨床路徑

1、大腸息肉臨床路徑（2009年版）一、大腸息肉臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為大腸息肉（ICD-10： D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）行內(nèi)鏡下大腸息肉摘除術(shù)（ICD-9-CM-3：45.42）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）、消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）（科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1.鋇劑灌腸造影存在充盈缺損，提示結(jié)腸和(或)直腸息肉；2.結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸和(或)直腸息肉。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第12版）（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民

2、衛(wèi)生出版社）、消化內(nèi)鏡學(xué)（第2版）（科學(xué)出版社）等國(guó)內(nèi)、外臨床診療指南1.基本治療（包括生活方式、飲食等）。2.內(nèi)鏡下治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5大腸息肉疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第3天。必須完成的檢查：1.血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血；2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3.消化道腫瘤標(biāo)記物篩查（CA19-9、CA24-2、

3、CEA等）；4. 腹部超聲、心電圖、胸片。（七）內(nèi)鏡下治療為入院后第3天。1.術(shù)前完成腸道準(zhǔn)備及簽署結(jié)腸鏡檢查和治療同意書。2.行無(wú)痛內(nèi)鏡時(shí)，術(shù)中需監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返回病房。 3.按順序進(jìn)行常規(guī)結(jié)腸鏡檢查，檢查時(shí)應(yīng)用潤(rùn)滑劑。4.根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)息肉形態(tài)、大小、數(shù)目等決定內(nèi)鏡下治療方案，并按結(jié)腸息肉內(nèi)鏡治療規(guī)范實(shí)施治療。5.術(shù)后密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)癥處理。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.患者一般情況良好。2.無(wú)出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.患者年齡小于18歲，或大于65歲者，可疑存在腸道特殊疾病患者，進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑。2.合并嚴(yán)重心、

4、肺、肝、腎等其他臟器基礎(chǔ)疾病及凝血功能障礙者，退出本路徑。3.息肉不符合內(nèi)鏡治療指征，或患者存在內(nèi)鏡治療禁忌證，出院或轉(zhuǎn)外科，進(jìn)入結(jié)腸腫瘤外科治療住院流程。4.患者住院期間出現(xiàn)合并癥，如急性消化道大出血、腸道穿孔或活檢病理提示為惡性腫瘤等，必要時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。5.合并感染，需要繼續(xù)抗感染治療，進(jìn)入腸道感染住院流程。6.多發(fā)息肉、大息肉或復(fù)雜情況：多發(fā)大于5枚以上，或息肉直徑2cm；或廣基息肉；或粗蒂息肉（蒂直徑1cm）；或側(cè)向生長(zhǎng)型息肉等。二、大腸息肉臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為大腸息肉（ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）行內(nèi)鏡下大腸息肉摘除術(shù)（

5、ICD-9-CM-3：45.42）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問(wèn)病史和體格檢查 完成病歷書寫 開(kāi)化驗(yàn)單，完善內(nèi)鏡前檢查 確認(rèn)停止服用阿司匹林、波利維等抗血小板藥物至少1周 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估結(jié)腸息肉經(jīng)內(nèi)鏡下治療的指征 確定結(jié)腸鏡檢查時(shí)間，落實(shí)術(shù)前檢查 確定內(nèi)鏡下治療方案，向患者及其家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng) 與患者和家屬簽署結(jié)腸鏡檢查及治療同意書 簽署自費(fèi)用品協(xié)議書 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 根據(jù)需要，請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 如無(wú)結(jié)腸鏡檢查禁忌癥，繼續(xù)腸道準(zhǔn)備 觀察患者腹

6、部癥狀和體征，注意腸道準(zhǔn)備情況 上級(jí)醫(yī)師查房 完成查房記錄 行結(jié)腸鏡檢查，酌情行超聲內(nèi)鏡檢查，根據(jù)檢查所見(jiàn)采用相應(yīng)內(nèi)鏡下治療措施 將回收的標(biāo)本送病理 觀察有無(wú)結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)癥（如穿孔、出血等）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 少渣飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)+隱血 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病篩查 腫瘤標(biāo)記物篩查 心電圖、胸片、腹部超聲長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 少渣飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 清腸劑（治療前兩天開(kāi)始腸道準(zhǔn)備。根據(jù)不同腸道準(zhǔn)備方法選用不同藥物） 次晨禁食（治療當(dāng)日） 擬明日行結(jié)腸鏡檢查及治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：（檢查后） 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

7、 ?？浦委熀笞o(hù)理 少渣飲食或禁食臨時(shí)醫(yī)囑： 利多卡因凝膠1支主要護(hù)理工作 協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù) 進(jìn)行入院宣教 準(zhǔn)備次晨空腹靜脈抽血 基本生活和心理護(hù)理 進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查相關(guān)宣教 協(xié)助進(jìn)行腸道準(zhǔn)備 基本生活和心理護(hù)理 檢查治療后常規(guī)護(hù)理 內(nèi)鏡治療后飲食生活宣教 并發(fā)癥觀察疾病變異記錄無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12無(wú) 有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第4天住院第5天住院第6-7天（出院日）主要診療工作 觀察患者生命體征、腹部癥狀和體征，觀察大便性狀，注意有無(wú)消化道出血、感染及穿孔 上級(jí)醫(yī)師查房 完成查房記錄 繼續(xù)觀察患者腹部癥狀和體征，注意觀察有無(wú)并發(fā)癥情況 上級(jí)醫(yī)師查房 完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄 繼續(xù)觀察患者腹部癥狀和體征，注意觀察有無(wú)并發(fā)癥如果患者可以出院 通知出院處 通知患者及家屬今日出院 向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，囑患者不適及時(shí)就診 飲食宣教，預(yù)約復(fù)診時(shí)間 預(yù)約取結(jié)腸息肉病理報(bào)告時(shí)間 將出院記錄的副本交給患者 準(zhǔn)備出院帶藥及出院證明 如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 少渣飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī) 術(shù)后2天復(fù)查大便常規(guī)+隱血試驗(yàn)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 少渣飲食出院醫(yī)囑： 出院帶藥（根據(jù)基礎(chǔ)疾病帶相關(guān)用藥）主要護(hù)