安徽省立新安醫(yī)院開展臨床路徑試點(diǎn)工作實(shí)施方案

1、安徽省立新安醫(yī)院開展臨床路徑試點(diǎn)工作實(shí)施方案 為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，減輕患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)安徽省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)安徽省臨床路徑管理試點(diǎn)工作方案的通知（皖衛(wèi)醫(yī)201026號）和關(guān)于印發(fā)安徽省臨床路徑管理試點(diǎn)醫(yī)院名單的通知（衛(wèi)醫(yī)秘 2010385號）等文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制訂我院臨床路徑試點(diǎn)工作實(shí)施方案。第一章 臨床路徑的組織管理 第一條 成立安徽省立新安醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組（以下分別簡稱管理委員會(huì)和指導(dǎo)評價(jià)小組）。實(shí)施臨床路徑的臨床科室成立臨床路徑實(shí)施小組（以下簡稱實(shí)施小組）。 安徽省立新安醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)及指導(dǎo)評價(jià)小組主 任: 陳命家 副主任: 梁 山、戴

2、永明、馬連星、郭 毅 成 員: 周道平、邢桂枚、葛國安、王霞、曹三芳、胡悅征馮墅華、張文燕、胡曉儉、湯 雷、高 玉、姜 丹 第二條 管理委員會(huì)履行以下職責(zé)：（一）制訂適合我院臨床路徑實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度； （二）協(xié)調(diào)臨床路徑開展與實(shí)施過程中遇到的問題； （三）確定實(shí)施臨床路徑的病種； （四）審核臨床路徑文本； （五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作； （六）審核臨床路徑的評價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。 第三條 指導(dǎo)評價(jià)小組履行以下職責(zé)： （一）對臨床路徑的開展、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)； （二）制訂臨床路徑的評價(jià)指標(biāo)和評價(jià)程序； （三）對臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評價(jià)和分析； （四）根據(jù)評價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理

3、的改進(jìn)措施。 第四條 實(shí)施小組由實(shí)施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實(shí)施小組履行以下職責(zé)： （一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理； （二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本； （三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議； （四）參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。 第五條 實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室科秘書或科室副主任擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)： （一）負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；

4、（二）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（三）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通； （四）根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。第二章 臨床路徑的開展與制訂 第六條 各科室一般應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇實(shí)施臨床路徑的病種： （一）常見病、多發(fā)??； （二）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費(fèi)用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少； （三）結(jié)合我院實(shí)際，參照衛(wèi)生部已經(jīng)制定的臨床路徑推薦參考文本的病種。第七條 臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專

5、業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。第八條 臨床科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)本科室實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，確定完成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)診療流程需要的時(shí)間，包括總時(shí)間和主要診療階段的時(shí)間范圍。循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)當(dāng)基于實(shí)證依據(jù)，缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)應(yīng)當(dāng)基于專家（專業(yè)團(tuán)體）共識。制訂臨床路徑的專家應(yīng)當(dāng)討論并評估實(shí)證依據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。第九條 臨床路徑文本目前試行醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。 （一）醫(yī)師版臨床路徑表。醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定

6、的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來。各科室可根據(jù)本科室實(shí)際情況，參考附件2制訂醫(yī)師版臨床路徑表。 （二）患者版臨床路徑告知單?；颊甙媾R床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。各科室可根據(jù)實(shí)際情況，參考附件3制訂患者版臨床路徑告知單。 第三章臨床路徑的實(shí)施第十條 實(shí)施臨床路徑的科室應(yīng)當(dāng)具備以下條件： （一）具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)； （二）臨床路徑文本所列診療項(xiàng)目的可及性、連續(xù)性有保障； （三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練； （四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障； （五）具備緊急情況處置和緊急情況警告值管理制度能力評估。 第十一條 臨床路徑實(shí)施前應(yīng)當(dāng)對有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人

7、員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括： （一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度； （二）臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評價(jià)制度。 第十二條 臨床路徑一般應(yīng)當(dāng)按照以下流程實(shí)施（流程圖見附件4）： （一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估； （二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組； （三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容； （四）經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員

8、根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄； （五）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。第十三條 進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。 第十四條 進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑： （一）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的； （二）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的； （三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。第十

9、五條 臨床科室應(yīng)當(dāng)設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險(xiǎn)邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。 第十六條 臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟： （一）記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡明。 （二）分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（三）報(bào)告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。 （

10、四）討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。第四章臨床路徑評價(jià)與改進(jìn)第十七條 實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并上報(bào)指導(dǎo)評價(jià)小組。指導(dǎo)評價(jià)小組每季度對臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評價(jià)小組。 第十八條 醫(yī)院定期開展臨床路徑實(shí)施的過程和效果評價(jià)。 第十九條 臨床路徑實(shí)施的過程評價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施

11、的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。第二十條 手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。 第二十一條 非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。 第二十二條 各部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床路徑管理與信息系統(tǒng)的銜接。第五章實(shí)施步驟 第二十三條 啟動(dòng)階段（2010年6月7月） 1

12、.摸底調(diào)研各試點(diǎn)科室及承擔(dān)臨床路徑試點(diǎn)專業(yè)。 2.對臨床路徑試點(diǎn)工作進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)，各試點(diǎn)科室制訂具體試點(diǎn)實(shí)施方案。 3. 各試點(diǎn)科室啟動(dòng)試點(diǎn)工作。第二十四條 組織實(shí)施階段(2010年8月11月)1.定期對臨床路徑管理試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行分析評估。2.定期召開臨床路徑管理試點(diǎn)工作會(huì)，就試點(diǎn)工作開展情況進(jìn)行研討，交流經(jīng)驗(yàn)。 第二十五條 試點(diǎn)工作評估總結(jié)(2010年12月) 召開臨床路徑管理試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，研究部署下一步臨床路徑管理相關(guān)工作。第六章工作要求 第二十六條 提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。實(shí)施臨床路徑管理是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容之一，是醫(yī)院規(guī)范服務(wù)行為、節(jié)約醫(yī)療資源、降低醫(yī)藥費(fèi)用的有效抓手，也是今后一段時(shí)間我院醫(yī)療質(zhì)量管理的核心工作。各科室要充分認(rèn)識開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的重要意義，嚴(yán)格按照醫(yī)院試點(diǎn)工作方案的要求，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化宣傳培訓(xùn)，認(rèn)真組織實(shí)施，做好工作評估，確保各項(xiàng)試點(diǎn)工作順利開展。 第二十七條 落實(shí)責(zé)任，務(wù)求實(shí)效。各試點(diǎn)科室要結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真選擇有代表性的專業(yè)和病種，并按照衛(wèi)生部下發(fā)的各病種臨床路徑、臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范和國家基本藥物目錄等制定詳細(xì)的試點(diǎn)方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，并嚴(yán)格落實(shí)科室和醫(yī)務(wù)人員工