急性酒精中毒診治共識匯總

1、急性酒精中毒診治共識導(dǎo)語中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會中毒學(xué)組專家查閱大量文獻(xiàn)，結(jié)合經(jīng)驗(yàn)，反復(fù) 討論，達(dá)成本共識，以期能指導(dǎo)臨床診治。急性酒精中毒的診斷(1)具備以下兩點(diǎn)可以臨床診斷急性酒精中毒I、明確的過量酒精或含酒精飲料攝人史。II、呼出氣體或嘔吐物有酒精氣味并有以下之一者：表現(xiàn)易激惹、多 語或沉默、語無倫次，情緒不穩(wěn)，行為粗魯或攻擊行為，惡心、嘔吐等; 感覺遲鈍、肌肉運(yùn)動不協(xié)調(diào)，躁動，步態(tài)不穩(wěn)，明顯共濟(jì)失調(diào)，眼球 震顫，復(fù)視；出現(xiàn)較深的意識障礙如昏睡、淺昏迷、深昏迷，神經(jīng)反 射減弱、顏面蒼白、皮膚濕冷、體溫降低、血壓升高或降低，呼吸節(jié)律 或頻率異常、心搏加快或減慢，二便失禁等。臨床確診急性酒精中

2、毒在(1 )的基礎(chǔ)上血液或呼出氣體酒精檢測乙醇濃度> 11mmol/L(50 mg/dL）。急性酒精中毒程度臨床分級輕度（單純性醉酒）：僅有情緒、語言興奮狀態(tài)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如語 無倫次但不具備攻擊行為，能行走，但有輕度運(yùn)動不協(xié)調(diào)，嗜睡能被喚 醒，簡單對答基本正確，神經(jīng)反射正常存在。中度：具備下列之一者為中度酒精中毒。 處于昏睡或昏迷狀態(tài)或 Glasgow昏迷評分大于5分小于等于8分; 具有經(jīng)語言或心理疏導(dǎo)不能緩解的躁狂或攻擊行為; 意識不清伴神經(jīng)反射減弱的嚴(yán)重共濟(jì)失調(diào)狀態(tài); 具有錯(cuò)幻覺或驚厥發(fā)作; 血液生化檢測有以下代謝紊亂的表現(xiàn)之一者如酸中毒、低血鉀、低血 糖; 在輕度中毒基礎(chǔ)上并發(fā)

3、臟器功能明顯受損表現(xiàn)如與酒精中毒有關(guān)的心律失常（頻發(fā)早搏、心房纖顫或房撲等），心肌損傷表現(xiàn)（ST-T異 常、心肌酶學(xué)2倍以上升高）或上消化道出血、胰腺炎等。重度：具備下列之一者為重度酒精中毒。處于昏迷狀態(tài)Glasgow 評分等于小于5分;出現(xiàn)微循環(huán)灌注不足表現(xiàn)，如臉色蒼白，皮膚濕冷，口唇微紫，心率 加快，脈搏細(xì)弱或不能觸及，血壓代償性升高或下降（低于90/60mmHg或收縮壓較基礎(chǔ)血壓下降 30mmHg 以上,1mmHg=0.133kPa）,昏迷伴有失代償期臨床表現(xiàn)的休克時(shí)也稱為極 重度; 出現(xiàn)代謝紊亂的嚴(yán)重表現(xiàn)如酸中毒（pH< 7.2）、低血鉀（血清鉀W2.5mmol/L）、低血糖（血

4、糖 < 2.5mmol/L）之一者; 出現(xiàn)重要臟器如心、肝、腎、肺等急性功能不全表現(xiàn)。中毒程度分級以臨床表現(xiàn)為主，血中乙醇濃度可供參考，血中乙醇濃度 不同種族、不同個(gè)體耐受性差異較大，有時(shí)與臨床表現(xiàn)并不完全一致。乙醇成人致死劑量在250500g，小兒的耐受性較低，致死量嬰兒 610g ，兒童約25g。酒精的吸收率和清除率有個(gè)體差異并取決于很 多因素，如：年齡、性別、體質(zhì)量、體質(zhì)、營養(yǎng)狀況、吸煙、飲食、胃 中現(xiàn)存食物、胃動力、是否存在腹水、肝硬化、以及長期酗酒等。血液中酒精清除率的個(gè)體差異性很大，慢性飲酒者的酒精清除率高達(dá) 7.7mmol/h 36mg/(dL h)，但一般的急診患者其酒精

5、清除率僅約 4.3mmol/h 20mg/(dL h)。急診科首診時(shí)通常輕度中毒血中乙醇濃度在1633mmol/L(75150mg/dL)，重度中毒多在43mmol/L(200mg/dL)以上。由于個(gè)體差異，少數(shù)患者呈現(xiàn)病理性醉酒，指攝入一定量酒后，產(chǎn)生嚴(yán)重的精神病理學(xué)異常表現(xiàn)。多發(fā)生在無習(xí)慣性飲酒的人，表現(xiàn)為少量飲酒后焦慮不安，出現(xiàn)暴怒狀 態(tài)，引起偏執(zhí)狂或攻擊行為，常受幻覺和妄想的支配，與當(dāng)時(shí)的環(huán)境及 客觀現(xiàn)實(shí)極不協(xié)調(diào)，一般幾個(gè)小時(shí)內(nèi)終止，常以深睡而結(jié)束，發(fā)作后對 經(jīng)過全部遺忘，歸入中度中毒。急性酒精中毒診斷注意事項(xiàng)(1)診斷原則與鑒別診斷急性酒精中毒是一個(gè)排他性診斷。 在診斷患者酒精中毒以

6、前，應(yīng)考慮到 低血糖、低氧血癥、肝性腦病、混合性酒精 -藥物過量等情況。在確診后應(yīng)考慮到有隱蔽性頭部創(chuàng)傷及伴隨代謝紊亂的可能性。醫(yī)生可以通過 從隨行家屬處獲得充分的病史，反復(fù)查體以及輔助檢查確診。(2)復(fù)合中毒酒精中毒后患者情緒失控再次服用其他藥物和毒物表現(xiàn)復(fù)合中毒并不罕見，乙醇加重鎮(zhèn)靜催眠類藥物和有機(jī)磷農(nóng)藥毒性，減輕甲醇、乙二醇、 氟乙酰胺毒性，飲酒后對百草枯的毒性有待探討。(3) 誘發(fā)病損或并發(fā)癥急性酒精中毒后外傷常見，由于患者及陪同人員不能明確敘述病史容易 漏診，急性酒精中毒能使已有的基礎(chǔ)疾病惡化如誘發(fā)急性冠脈綜合征、 出血或缺血性腦卒中等，并發(fā)賁門黏膜撕裂癥、上消化道出血、心律失 常、

7、胰腺炎、橫紋肌溶解綜合征等，也可并發(fā)消化道穿孔。盡可能獲得 詳實(shí)的病史，系統(tǒng)、細(xì)致的査體和必要的輔助檢查有利于減少漏診、誤 診。(4) 類雙硫醒反應(yīng)患者在應(yīng)用某些藥物過程中飲酒或飲酒后應(yīng)用某些藥物出現(xiàn)類似服用戒酒藥雙硫醒(Disulfiram，又名雙硫侖、戒酒硫)后飲酒的反應(yīng)，多 在飲酒后0.5h內(nèi)發(fā)病，主要表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、胸悶、氣短、心 率增快、四肢乏力、多汗、失眠、惡心、嘔吐、視物模糊、嚴(yán)重者血壓 下降及呼吸困難，可出現(xiàn)意識喪失及驚厥，極個(gè)別引起死亡?？赡芘c醛脫氫酶受抑，體內(nèi)乙醛濃度升高，導(dǎo)致血管擴(kuò)張有關(guān)。類雙硫醒反應(yīng)臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大，不醫(yī)療處理，癥狀一般持續(xù)26h。因 類雙硫醒

8、反應(yīng)與多種疾病特點(diǎn)相似，故易造成誤診，應(yīng)注意鑒別診斷。急性酒精中毒的治療(1)單純急性輕度酒精中毒不需治療，居家觀察，有肥胖通氣不良等基 礎(chǔ)疾病要囑其保暖、側(cè)臥位防止嘔吐誤吸等并發(fā)癥，類雙硫醒反應(yīng)嚴(yán)重 者宜早期對癥處理。(2)消化道內(nèi)酒精的促排措施由于酒精吸收迅速，催吐、洗胃和活性炭不適用于單純酒精中毒患者。洗胃應(yīng)評估病情，權(quán)衡利弊，建議僅限于以下情況之一者：飲酒后 2h內(nèi)無嘔吐，評估病情可能惡化的昏迷患者；同時(shí)存在或高度懷疑其他藥物或毒物中毒；已留置胃管特別是昏迷伴休克患者，胃管可試 用于人工洗胃。洗胃液一般用1%碳酸氫鈉液或溫開水，洗胃液不可過多，每次人量不超200mL ，總量多為2000

9、4000mL，胃內(nèi)容物吸出干凈即可, 洗胃時(shí)注意氣道保護(hù)，防止嘔吐誤吸。（3）藥物治療 促酒精代謝藥物 美他多辛是乙醛脫氫酶激活劑，并能拮抗急、慢性 酒精中毒引起的乙醇脫氫酶（ADH）活性下降；加速乙醇及其代謝產(chǎn)物 乙醛和酮體經(jīng)尿液排泄，屬于促酒精代謝藥。美他多辛能對抗急性乙醇中毒引起的ATP下降和細(xì)胞內(nèi)還原型谷胱甘 肽（GSH）水平降低，維持體內(nèi)抗氧化系統(tǒng)的平衡，起到拮抗急慢性酒 精中毒引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)的作用，改善飲酒導(dǎo)致的肝功能損害及改善 因酒精中毒而引起的心理行為異常，可以試用于中、重度中毒特別伴有 攻擊行為，情緒異常的患者。每次0.9g，靜脈滴注給藥，哺乳期、支氣管哮喘患者禁用，尚無

10、兒童應(yīng)用的可靠資料。適當(dāng)補(bǔ)液及補(bǔ)充維生素Bl、B6、C有利于酒精氧化 代謝。 促醒藥物 納洛酮能特異性拮抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)介導(dǎo)的各種效應(yīng), 國外有研究賡疑其在急性酒精中毒的療效，但共識組專家認(rèn)為，納洛酮 能解除酒精中毒的中樞抑制，縮短昏迷時(shí)間，療效不同可能與種族差異、 用量有關(guān)。建議中度中毒首劑用0.40.8mg加生理鹽水1020mL，靜脈推注;必要時(shí)加量重復(fù)；重度中毒時(shí)則首劑用0.81.2mg加生理鹽水20mL ，靜脈推注，用藥后30min神志未恢復(fù)可重復(fù)1次，或2mg加人5%葡萄糖或生理鹽水500mL內(nèi)，以0.4mg/h速度靜脈滴注或微量泵注人，直至神志清醒為止。鹽酸納美芬(Nalmefe

11、ne)為具有高度選擇性和特異性的長效阿片受體 拮抗劑，理論上有更好療效，已有應(yīng)用于急性酒精中毒的報(bào)道，但尚需 更多臨床研究評估其在急性酒精中毒的療效和使用方法。 鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用急性酒精中毒應(yīng)慎重使用鎮(zhèn)靜劑，煩躁不安或過度興奮 特別有攻擊行為可用地西泮， 肌注比靜脈注射安全，注意觀察呼吸和血壓；躁狂者首選第一代抗精神病藥物如氟哌啶醇，第二代如奧氮平等也 應(yīng)是可行選擇，口服比靜脈應(yīng)用更安全。避免用氯丙嗪、嗎啡、苯巴比 妥類鎮(zhèn)靜劑。 胃黏膜保護(hù)劑 胃黏膜H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑可常規(guī)應(yīng)用于 重度中毒特別是消化道癥狀明顯的患者， 質(zhì)子泵抑制劑可能有更好的胃 黏膜保護(hù)效果。(4)血液凈化療法與指征:酒精

12、易溶于水，也具有親脂性，血液灌流對體內(nèi)乙醇的清除作用存在爭 議，血液透析可以直接將乙醇和乙醇代謝產(chǎn)物迅速從血中清除，需要時(shí) 建議將血液透析作為首選，持續(xù)床旁血濾(CRRT)也是可行的選擇，但 費(fèi)用昂貴。病情危重或經(jīng)常規(guī)治療病情惡化并具備下列之一者可行血液 凈化治療。；呼吸循環(huán)嚴(yán)重抑制血乙醇含量超過87 mmol/L(400mg/dL) 的深昏迷；酸中毒(pH< 7.2)伴休克表現(xiàn)；重度中毒出現(xiàn)急性腎功能不全；復(fù)合中毒或高度懷疑合并其他中毒并危及生命，根據(jù)毒物特 點(diǎn)酌情選擇血液凈化方式。(5) 抗生素應(yīng)用:單純急性酒精中毒無應(yīng)用抗生素的指征，除非有明確合并感染的證據(jù), 如嘔吐誤吸導(dǎo)致肺部感染。應(yīng)用抗生素時(shí)注意可誘發(fā)類雙硫醒反應(yīng)，其 中以B-內(nèi)酰胺類中頭孢菌素多見，又以頭孢哌酮最常