山東省藥品集中采購資質(zhì)證明材料及格式

1、年山東省藥品集中采購資質(zhì)證明材料及格式、企業(yè)資質(zhì)冊(cè)裝訂順序廳P材料名稱具體要求劃回格式附后企業(yè)資質(zhì)冊(cè)目錄格式附后企業(yè)基本情況表格式附后產(chǎn)品基本情況匯總表格式附后中報(bào)承諾函格式附后企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照(副本)復(fù)印件()應(yīng)有工商部門年檢章，生產(chǎn)范圍匕所申報(bào)品種f:()若有更名情況應(yīng)提供相關(guān)證明或說明企業(yè)生產(chǎn)(經(jīng)營(yíng))許可證復(fù)印件藥監(jiān)局頒發(fā)的藥品生產(chǎn)(經(jīng)營(yíng))許可證藥品生產(chǎn)(代理)企業(yè)授權(quán)書及證書復(fù)印件生產(chǎn)企業(yè)設(shè)立的僅銷售本公司產(chǎn)品的商業(yè)企業(yè)、進(jìn)口產(chǎn)品國(guó)內(nèi)總代理提供企業(yè)年全年納稅申報(bào)表復(fù)印件()企業(yè)應(yīng)提交本企業(yè)的納稅申報(bào)表，不得以其集團(tuán)的納稅申報(bào)表代替()納稅申報(bào)表上應(yīng)能清晰體現(xiàn)公司名稱和稅務(wù)稽核章()僅提供部

2、分月份的，將不被折算成全年銷售額，新成立企業(yè)除外企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件應(yīng)肩質(zhì)檢部門年檢章藥品質(zhì)量、貨源及配送承諾書格式附后申報(bào)人配送方案格式附后、產(chǎn)品資質(zhì)冊(cè)裝訂順序廳P材料名稱具體要求劃回格式附后產(chǎn)品資質(zhì)冊(cè)目錄格式附后申報(bào)約品基本情況表格式附后產(chǎn)品的生產(chǎn)批件復(fù)印件、進(jìn)口和港澳臺(tái)藥品藥品注冊(cè)證(醫(yī)約產(chǎn)品注冊(cè)證)復(fù)印件藥品名稱、劑型、規(guī)格與參加集中采購的藥品產(chǎn)品認(rèn)證證書復(fù)印件證書被授予人應(yīng)與所報(bào)藥品的實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)一致，具藥品劑型應(yīng)在認(rèn)證范圍內(nèi)藥檢報(bào)告書復(fù)印件藥品省檢、市檢或廠檢全檢報(bào)告書進(jìn)口和港澳臺(tái)藥品需提供口岸藥檢報(bào)告復(fù)印件清晰體現(xiàn)檢驗(yàn)時(shí)間和各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)最新的物價(jià)批文或文件復(fù)印件價(jià)格主管部門的

3、價(jià)格批準(zhǔn)(備案)文件，政府定價(jià)藥品需提供山東省物價(jià)局備案材料，市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)藥品需提供山東省物價(jià)局價(jià)格登記證明產(chǎn)品說明書原件()說明書應(yīng)體現(xiàn)藥品批準(zhǔn)文號(hào)及生產(chǎn)廠家()粘貼在紙上藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件藥品質(zhì)量屬性相關(guān)證明材料復(fù)印件三、資質(zhì)冊(cè)裝訂注意事項(xiàng)（一）參加集中采購的企業(yè)應(yīng)按照資質(zhì)證明材料裝訂順序的具體要求和裝訂順序準(zhǔn)備相關(guān)資料，表格可按該格式自行打印。（二）資格證明材料統(tǒng)一使用紙進(jìn)行復(fù)?。ǔ{稅申報(bào)表外），務(wù)必清晰（如執(zhí)照應(yīng)可看清年檢章及有效期限、納稅申報(bào)表可看清公司名稱及稅務(wù)稽核章）。（三）企業(yè)提交的產(chǎn)品證明材料審核通過后，將成為評(píng)審的重要依據(jù)。如提交的產(chǎn)品證明材料不齊全，不真實(shí)，不合法，其后果

4、由生產(chǎn)企業(yè)自負(fù)；（四）企業(yè)應(yīng)在紙質(zhì)材料每頁的正面加蓋公章；（五）產(chǎn)品證明材料每個(gè)產(chǎn)品裝訂一冊(cè)；（六）每?jī)?cè)材料用普通訂書機(jī)左側(cè)裝訂，不得線裝、膠裝或其他裝訂方式。四、部分資質(zhì)證明材料格式見頁3 / 17年山東省藥品集中采購資質(zhì)證明材料（企業(yè)資質(zhì)冊(cè)）企業(yè)名稱：申報(bào)序號(hào)：品種數(shù)量：企業(yè)資質(zhì)冊(cè)目錄裝訂順序材料名稱備注劃回企業(yè)資質(zhì)冊(cè)目錄企業(yè)基本情況表中報(bào)產(chǎn)品基本情況匯總表申報(bào)承諾函原件企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照（副本）復(fù)印件企業(yè)生產(chǎn)（經(jīng)營(yíng)）許可證復(fù)印件藥品生產(chǎn)（代理）企業(yè)授權(quán)書及證書復(fù)印件企業(yè)年全年納稅申報(bào)表復(fù)印件企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件藥品質(zhì)量、貨源及配送承諾書原件申報(bào)人配送方案（以下內(nèi)容由集中采購工作機(jī)構(gòu)填寫）初

5、審人：復(fù)審人：時(shí)間：時(shí)間：企業(yè)基本情況表企業(yè)名稱（蠱章）組織機(jī)構(gòu)代碼企業(yè)類型口啟限責(zé)任公司口股份有限公司中外合資企業(yè)全民所有制企業(yè)口集體所有制企業(yè)獨(dú)資企業(yè)年度銷售額詳細(xì)地址營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)法定代表人經(jīng)營(yíng)范圍注冊(cè)資本發(fā)證時(shí)間營(yíng)業(yè)執(zhí)照期限生產(chǎn)許可證或經(jīng)營(yíng)許可證許可證號(hào)許可證期限發(fā)證機(jī)關(guān)被授權(quán)人情況姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話傳真手機(jī)通訊地址郵編電子郵箱注：.本表作為申報(bào)的重要部分，務(wù)必認(rèn)真填寫，不得涂改。.中報(bào)人應(yīng)保證本表所填內(nèi)容真實(shí)有效，如與事實(shí)有出入，則視為無效申報(bào)7 / 17申報(bào)產(chǎn)品基本情況匯總表序號(hào)國(guó)家藥品編碼本位碼通用名商品名劑型規(guī)格包裝（小包裝）（大包裝）單位最新零售價(jià)格（元）最新零售價(jià)依據(jù)（物

6、價(jià)批文）質(zhì)量屬性生產(chǎn)批件（批準(zhǔn)文號(hào)）醫(yī)保分類備注（例）注射液注射液:0.4g支盒盒件支魯價(jià)藥備口號(hào)藥品甲乙企業(yè)名稱：（加蓋公章）申報(bào)序號(hào):品種數(shù)量:聯(lián)系人及電話:第頁共頁.申報(bào)人所報(bào)以上內(nèi)容真實(shí)、合法，如不屬實(shí)，由此產(chǎn)生的一切后果由申報(bào)人自行承擔(dān);10 / 17.申報(bào)人為生產(chǎn)企業(yè)設(shè)立的僅銷售本公司產(chǎn)品的商業(yè)企業(yè)、進(jìn)口產(chǎn)品國(guó)內(nèi)總代理在“備注”欄中填寫本表藥品生產(chǎn)企業(yè)名稱；.本匯總表必須打印，手寫無效。申報(bào)承諾函編號(hào)：致：山東省衛(wèi)生廳醫(yī)療設(shè)備技術(shù)服務(wù)站在審閱了所有集中采購文件后，我公司決定按照年山東省藥品集中采購文件的規(guī)定參加本次藥品集中采購活動(dòng)。我公司保證所提供的所有資質(zhì)證明文件和全部申報(bào)藥品報(bào)

7、價(jià)真實(shí)、合法。如果申報(bào)的藥品入圍，我公司將按照實(shí)施方案及集中采購文件等要求簽訂合同，并認(rèn)真履行合同，保質(zhì)保量地供應(yīng)藥品。我公司同意本承諾函在采購公告規(guī)定的報(bào)價(jià)解密日期起日內(nèi)有效，并對(duì)我公司具有約束力。我公司承諾，不會(huì)在參加本次集中采購活動(dòng)中有任何違法違規(guī)行為。申報(bào)人（蓋章）法定代表人（簽字）由具日期年一月一日藥品質(zhì)量、貨源及配送承諾書致：山東省衛(wèi)生廳醫(yī)療設(shè)備技術(shù)服務(wù)站作為生產(chǎn)（代理）以下藥品（見清單）的企業(yè)，我公司申報(bào)上述藥品參加本次山東省藥品集中米購（編號(hào)：）活動(dòng)。根據(jù)年山東省藥品集中采購文件的規(guī)定，如果我公司的藥品入圍，我公司（包括我公司委托的合格配送企業(yè)）保證：在藥品采購期內(nèi)，上述藥品不

8、停止生產(chǎn)，向集中采購醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的上述藥品的質(zhì)量符合國(guó)家規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，并保證不間斷地及時(shí)地提供充足的貨源及上述產(chǎn)品必要的配送和伴隨服務(wù)，如有違反，依法承擔(dān)責(zé)任。如藥品交易合同規(guī)定的采購期限超過本承諾書有效期限，我公司承諾本承諾書的有效期限無條件延長(zhǎng)至采購期限屆滿。本承諾書期限自簽署之日起至采購期結(jié)束止。企業(yè)名稱（蓋章）法定代表人（簽字）日期：年月日附：藥品清單廳P通用名商品名劑型規(guī)格包裝注：本授權(quán)書除簽字外，其余均需打印，手寫無效申報(bào)人配送方案企業(yè)名稱（公章）：申報(bào)序號(hào)：廳P醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬地配送企業(yè)名稱（可選多家）駐濟(jì)?。ú浚贊?jì)南巾青島市淄博市棗莊巾東宮巾煙臺(tái)市濰坊巾濟(jì)寧巾巾威海巾日照市萊蕪巾臨沂

9、市德州市聊城市濱州市荷澤市13 / 17精選文檔年山東省藥品集中采購資質(zhì)證明材料（產(chǎn)品資質(zhì)冊(cè)）企業(yè)序號(hào):總冊(cè)數(shù)第分冊(cè)藥品名稱:產(chǎn)品資質(zhì)冊(cè)目錄廳P材料名稱備注劃回產(chǎn)品資質(zhì)冊(cè)目錄申報(bào)約品基本情況表產(chǎn)品的生產(chǎn)批件復(fù)印件、進(jìn)口和港澳臺(tái)藥品藥品注冊(cè)證（醫(yī)約產(chǎn)品注冊(cè)證）復(fù)印件產(chǎn)品認(rèn)證證書復(fù)印件藥檢報(bào)告書復(fù)印件進(jìn)口和港澳臺(tái)藥品口岸藥檢報(bào)告復(fù)印件最新的物價(jià)批文或文件復(fù)印件產(chǎn)品說明書原件藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件藥品質(zhì)量屬性相關(guān)證明材料復(fù)印件（以下內(nèi)容由集中采購工作機(jī)構(gòu)填寫）初審人：復(fù)審人：時(shí)間：時(shí)間：申報(bào)藥品基本情況表企業(yè)名稱（蓋章）序號(hào)通用名商品名藥品來源國(guó)產(chǎn)（）進(jìn)口（）進(jìn)口分包裝（）港澳臺(tái)（）國(guó)家藥品編碼本位碼藥品分類劑型規(guī)格包裝單位零售價(jià)物價(jià)文號(hào)定價(jià)形式政府定價(jià)（）市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)（）證書號(hào)功效期藥品生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)功效期進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)功效期醫(yī)約產(chǎn)品注冊(cè)證號(hào)功效期注射劑包裝材質(zhì)玻璃瓶（）塑瓶（）軟袋（）、非軟袋（）直立式軟袋（）軟袋雙閥（）、軟袋雙閥雙層無菌（）預(yù)充式（）其它（）質(zhì)量屬性屬性類別證書號(hào)或文件號(hào)()專利藥口口()國(guó)家一類新藥()獲得國(guó)家科學(xué)技術(shù)獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)以上的藥品()原研制藥品()政府單獨(dú)定價(jià)藥品()優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)中成藥()歐美和日本認(rèn)證藥品(不包括原料藥)()專利保護(hù)期內(nèi)的工藝流程發(fā)明專利藥品(含劑型專利藥品)()中藥保護(hù)品種()強(qiáng)企業(yè)