兒科分級診療

1、頁眉內(nèi)容兒科常見疾病分級診療指南社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumoni CAP) 是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院輕度CAP患兒精神反應(yīng)好，無明顯呼吸困難、低熱3天以內(nèi)、胸片僅提示斑片狀陰影患兒，可以在一級醫(yī)院治療。治療48h 無效，持續(xù)高熱3 天以上、 胸片出現(xiàn)單葉病灶融合病變患兒及短期內(nèi)病變進(jìn)展患兒必須及時(shí)轉(zhuǎn)二級醫(yī)治療二級醫(yī)院接受及診治一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患兒，如果出現(xiàn)持續(xù)高熱7d 不退或明顯呼吸困難表現(xiàn)，以及胸片等影像學(xué)證實(shí)雙側(cè)或多葉受累或肺實(shí)變并肺不張、胸腔積液或病情迅速惡化，患兒出現(xiàn)

2、休克、意識障礙、呼吸窘迫或衰竭征象者需轉(zhuǎn)三級醫(yī)院治療。有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病者需在二級及以上醫(yī)院治療。三級醫(yī)院三級醫(yī)院根據(jù)。兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南。對患兒進(jìn)行診治。需具備內(nèi)外科綜合實(shí)力，有經(jīng)驗(yàn)豐富的小兒呼吸?？?、完善的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查條件，具備纖支鏡等特殊檢查治療手段, 有呼吸機(jī)等重癥搶救設(shè)備。病情緩解可轉(zhuǎn)二級醫(yī)院治療。支氣管哮喘支氣管哮喘是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí), 發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從

3、而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、 氣促、 胸悶等癥狀， 常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療或自行緩解。哮喘可分為三期：急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。哮喘急性發(fā)作常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程， 以呼氣流量降低為其特征，常 因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。具起病緩急和病情輕重不 一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng) 對病情作出正確評估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。哮喘急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級臨床花點(diǎn)分級輕度中度重度危重度氣短走路時(shí)說話時(shí)休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位講詁方式能成句成短句說單字難以說話精神意識引有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識模

4、糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或/、規(guī)則呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有通常相胸腹反常運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣末期響亮、彌漫響亮、彌漫、雙相減弱乃至消失脈率略增加增加明顯增加減慢或/、規(guī)則奇脈(kPa)不存在可用通常一不存在（提不呼吸 肌疲勞）<1.331.33 3.332.67 5.33使用速效3 2受體激動(dòng) 劑后>8060 80< 60或治療效應(yīng)<33PEF占正常預(yù)計(jì)值或本 人最佳值的百分?jǐn)?shù)（）維持V 2 hPaO2 (吸空氣)(kPa)正常>81< 8 ,可能有紫鉗呼吸衰竭PaCCE (kPa)V 6V 6>6,短時(shí)內(nèi)明顯 上升呼吸衰竭SaO2 （吸空

5、氣）>0.95>0.92 0.950.9 0.92<0.9根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治:一級醫(yī)院輕度哮喘發(fā)作，在一級醫(yī)院進(jìn)行治療。一級醫(yī)院如有對兒童哮喘 診療隨訪有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，可對經(jīng)三級醫(yī)院確診的哮喘患兒進(jìn)行臨床緩 解期的隨訪?；純撼霈F(xiàn)中度以上哮喘發(fā)作，以及經(jīng)系統(tǒng)治療仍反復(fù)發(fā) 作喘息的患兒需轉(zhuǎn)二級醫(yī)院治療。對懷疑哮喘尚未確診的患兒需轉(zhuǎn)二 級以上醫(yī)院確診。二級醫(yī)院接受一級醫(yī)院轉(zhuǎn)診患兒，對中度哮喘發(fā)作患兒進(jìn)行診治，對經(jīng)3天喘息治療控制無效者和重度、危重度哮喘發(fā)作者，以及經(jīng)本級別醫(yī)院系統(tǒng)治療仍反復(fù)發(fā)作喘息的患兒需轉(zhuǎn)三級醫(yī)院治療。三級醫(yī)院接受二級醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人，按照。 兒

6、童支氣管哮喘診斷與防治指南。對患兒進(jìn)行診治，并對下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的未確定診斷的哮喘患兒進(jìn)行確診和哮喘治療方案的制定。三級醫(yī)院需具備有小兒哮喘診治經(jīng)驗(yàn)的呼吸專科，有肺功能、過敏原檢查條件、脫敏治療條件，及危重癥哮喘發(fā)作搶救條件?；純翰∏榫徑?，可轉(zhuǎn)下級醫(yī)院治療。腹瀉病腹瀉病定義：小兒每日大便超過三次，伴有性狀的改變，尤以糞便的性狀改變?yōu)橹饕\斷依據(jù)。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院小兒診斷為腹瀉病，但沒有明顯的感染中毒癥狀，體溫38.5 C,不伴有脫水及電解質(zhì)紊亂，尿量正常，進(jìn)食正常，可在一級醫(yī)院就診。如治療三天以上癥狀無明顯改善， 或體溫 38.5 C ,大便性狀以水分為主，伴有

7、尿量減少，精神差，或出現(xiàn)大便帶血，則應(yīng)轉(zhuǎn)二級醫(yī)院診治。二級醫(yī)院小兒腹瀉病在二級醫(yī)院治療超過三天無好轉(zhuǎn)或診斷腹瀉病伴有重度脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，體溫 39C,精神反應(yīng)差，合并 有腦炎、心肌炎、腎功能改變應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)三級醫(yī)院診治。三級醫(yī)院小兒腹瀉病合并重度脫水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，或合并有心、腦、腎等臟器功能損害；年齡小于三個(gè)月的嬰兒如出現(xiàn)嚴(yán)重嘔吐影響生長發(fā)育、大便反復(fù)帶粘液膿血、哭吵及嚴(yán)重腹脹的患兒。急性腎小球腎炎頁眉內(nèi)容急性鏈球菌感染后腎小球腎炎（ 急性腎炎 ） 是一組急性起病，臨床上具有血尿、水腫、高血壓、少尿表現(xiàn)的疾病。由多種病因引起；因多數(shù)發(fā)生于急性溶血性鏈球菌感染后，故又稱鏈球菌感

8、染后腎炎。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院發(fā)現(xiàn)患兒有水腫、血尿、高血壓等表現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)二級醫(yī)院進(jìn)一步診治。二級醫(yī)院急性腎小球腎炎患兒出現(xiàn)有循環(huán)充血狀態(tài)、高血壓腦病、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)三級醫(yī)院診治。三級醫(yī)院急性腎炎少尿或無尿 48小時(shí)或合并循環(huán)充血、高血壓腦病、 急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。腎病綜合征腎病綜合征是由于腎小球?yàn)V過膜對血漿蛋白的通透性增高、大量血漿蛋白自尿中丟失而導(dǎo)致一系列病理生理改變的一種臨床綜合征。 以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和水腫為其主要臨床特點(diǎn)。分原發(fā)性、繼發(fā)性和先天性三種類類型。其中原發(fā)性腎病占兒童腎病綜合征總數(shù)的90，依臨床表現(xiàn)分為單純

9、型和腎炎型。一級醫(yī)院尿檢發(fā)現(xiàn)患兒有蛋白尿應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)二級醫(yī)院進(jìn)一步檢查以明確診斷。二級醫(yī)院初次診斷腎病綜合征患兒，若能除外繼發(fā)因素，確診為原發(fā)性單純型腎病者可行正規(guī)足量潑尼松治療；但若 4 周尿蛋白未轉(zhuǎn)陰應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)三級醫(yī)院進(jìn)一步診治。三級醫(yī)院原發(fā)性腎病激素依賴、激素耐藥、頻復(fù)發(fā)的患兒進(jìn)行進(jìn)一步診治，必要時(shí)行腎活檢病理檢查。泌尿系感染泌尿系感染是由病源微生物直接侵入下尿道（ 尿道、 膀胱） 與上尿道 （ 腎盂、腎實(shí)質(zhì)） 而引起炎癥的總稱。兒童泌尿道感染臨床上難以定位，且常伴有尿道畸形、結(jié)石、及膀胱輸尿管返流。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院所有疑似泌尿系感染患兒應(yīng)轉(zhuǎn)二級醫(yī)院行中段尿

10、培養(yǎng)明確斷。二級醫(yī)院2歲以下兒童初患泌尿系感染，復(fù)發(fā)性尿路感染、急性腎盂腎炎、復(fù)雜性尿路感染均應(yīng)盡早轉(zhuǎn)三級醫(yī)院進(jìn)一步診治三級醫(yī)院急性腎盂腎炎、復(fù)雜性尿路感染、慢性尿路感染應(yīng)轉(zhuǎn)至具備B超、靜脈腎盂造影、排泄性膀胱尿路造影、核素腎靜態(tài)掃描等條件的三級醫(yī)院進(jìn)一步診治。除以上疾病外，對于IgA 腎病、遺傳性腎炎、各種繼發(fā)性腎小球疾病、腎小管疾病、孤立性血尿、孤立性蛋白尿、血尿伴隨蛋白尿、急、 慢性腎功能衰竭等疾病因需一些特殊診療設(shè)備及技術(shù)，故患兒應(yīng)轉(zhuǎn)至三級醫(yī)院診治。過敏性紫癜過敏性紫癜又稱Henoch Schonlein 綜合征， 是以小血管炎為主要病變的系統(tǒng)性血管炎。臨床特點(diǎn)為血小板不減少性紫癜，常

11、伴關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿。過敏性紫癜根據(jù)臨床特點(diǎn)分五型：1、過敏性紫瘢（皮膚型）：僅皮膚出現(xiàn)紫瘢疹，無其它癥狀。2、過敏性紫瘢（關(guān)節(jié)型）：除皮膚紫瘢外，合并有膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限3、過敏性紫瘢（胃腸型）：除皮膚紫瘢外，合并有陣發(fā)性腹痛， 常伴嘔吐、黑便或血便。4、過敏性紫瘢（腎型）：除皮膚紫瘢外，合并有腎臟受損的臨床表現(xiàn)。如血尿、蛋白尿和管型尿，可伴血壓增高及水腫。5、過敏性紫瘢（其它型）：除皮膚紫瘢外，合并有其它癥狀，如顱內(nèi)出血、睪丸出血、心肌炎、 心包炎、 喉頭水腫、哮喘、 肺出血等。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院過敏性紫癜（ 皮膚型 ）

12、可在一級醫(yī)院觀察及診療。如出現(xiàn)其它合并癥狀應(yīng)轉(zhuǎn)診二級醫(yī)院。二級醫(yī)院過敏性紫癜（ 關(guān)節(jié)型） 及過敏性紫癜（ 胃腸型） 癥狀輕者可在二級醫(yī)院診治，癥狀重者（ 如腹痛難以控制，消化道出血等） 應(yīng)轉(zhuǎn)診三級醫(yī)院。三級醫(yī)院除單純皮膚型外，合并其它系統(tǒng)損害者，或反復(fù)發(fā)作的過敏性紫癜。心肌炎心肌炎是由各種感染或其它原因引起的心肌間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤和鄰近的心肌細(xì)胞壞死，導(dǎo)致心功能障礙和其它系統(tǒng)損害的疾病。心肌炎的臨床表現(xiàn)輕重懸殊很大，輕者可以無癥狀，極重者可以出現(xiàn)心源性休克或急性充血性心力衰竭，于數(shù)小時(shí)或數(shù)日內(nèi)死亡。根據(jù)上述特點(diǎn)，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院臨床診斷明確，生命體征平穩(wěn)的患兒；二級醫(yī)院經(jīng)治

13、療后，病情穩(wěn)定、進(jìn)入康復(fù)期；或診斷明確，僅需常規(guī)護(hù)心治療及隨訪，不需特殊治療。三級醫(yī)院1、出現(xiàn)心功能不全，心源性休克或心腦綜合征；2、超聲或x線示心臟擴(kuò)大、或心包積液；3、心電圖明顯異常，如竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯，完全右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源成對或并行性早搏、非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動(dòng)過速、低電壓及異常 Q波；4、伴有多臟器功能損害；5、治療效果欠佳、或加重；6、診斷不明確的疑難病例。心律失常正常心臟激動(dòng)起源于竇房結(jié)，通過心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，按一定的頻率、順序及速度播散，使心臟進(jìn)行收縮和舒張活動(dòng)，我們稱之為竇性心律；如果心臟激動(dòng)的形成、頻率或傳導(dǎo)不正常, 均可導(dǎo)致心律失常發(fā)生。

14、同一性質(zhì)的心律失?？捎刹煌∫蛞? 對血液動(dòng)力學(xué)的影響因患兒具體情況而不同。根據(jù)上述特點(diǎn)，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院臨床診斷明確，生命體征平穩(wěn)，暫時(shí)無需特殊藥物或其他治療的患兒。二級醫(yī)院病情穩(wěn)定、進(jìn)入康復(fù)期；或診斷明確，僅需常規(guī)護(hù)心治療及隨訪,不需特殊治療的患兒。三級醫(yī)院1、診斷不明確的疑難病例；2、心電圖明顯異常，如竇房傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯，完全右或左束支阻滯, 成聯(lián)律、多形、多源成對或并行性早搏，室上性心動(dòng)過速 , 室性心動(dòng)過速, 心房撲動(dòng), 心房顫動(dòng), 心室撲動(dòng), 心室顫動(dòng), 低電壓及異常Q 波等惡性心律失常；3、超聲或x線示心臟擴(kuò)大、或心包積液；4、出現(xiàn)心功能不全，心源

15、性休克或心腦綜合征；5、伴有多臟器功能損害；6、治療效果欠佳或加重。先天性心臟病先天性心臟病是胎兒時(shí)期心臟及大血管發(fā)育異常而致的先天畸形 , 是小兒最常見的先天性疾患, 其發(fā)病率在活產(chǎn)嬰兒中比例大約為6 10。目前絕大多數(shù)先天性心臟病可以通過治療獲得痊愈, 早期準(zhǔn)確診斷和正確處理是挽救先天性心臟病患兒的關(guān)鍵。根據(jù)上述特點(diǎn), 按照如下分級診療指南實(shí)施救治:一級醫(yī)院臨床診斷明確，生命體征平穩(wěn)，暫時(shí)無需特殊藥物或其他治療的患兒。二級醫(yī)院經(jīng)治療后，病情穩(wěn)定、心功能良好，進(jìn)入康復(fù)期；或診斷明確,僅合并一般感染, 不需特殊?？浦委?。三級醫(yī)院1、需要介入治療的病人；2、復(fù)雜先心病或伴有重度肺動(dòng)脈高壓的左向右

16、分流先心病，外科手術(shù)前需要行介入診斷了解心血管畸形或血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)；復(fù)雜先心病 , 外科手術(shù)前、后需要介入治療擴(kuò)張血管或瓣膜、安放血管支架、堵閉側(cè)枝等；3、介入或外科手術(shù)治療后并發(fā)癥，如殘余漏、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯等；4、伴有心功能不全，心源性休克或心腦綜合征；5、合并心包積液、或心律失常；6、有嚴(yán)重并發(fā)癥，如:重癥肺炎、感染性心內(nèi)膜炎、重度肺動(dòng)脈高壓、腦栓塞或腦膿腫、咯血、嚴(yán)重或頻繁缺氧發(fā)作等；7、治療效果欠佳、或加重；8、診斷不明確的疑難病例。熱性驚厥熱性驚厥(febrile seizures,FS)是指6歲以內(nèi)兒童(不包括新生兒)在非中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染所致發(fā)熱而誘發(fā)出現(xiàn)的驚厥。過去國內(nèi)曾將本病稱為

17、高熱驚厥。熱性驚厥的發(fā)病率為56 , 首次發(fā)作最多見于 6個(gè)月至 3歲兒童 , 本病的發(fā)病原因尚無定論, 遺傳因素是驚厥的傾向 , 發(fā)熱是驚厥的條件, 感染是引起發(fā)熱的原因, 和年齡有關(guān)發(fā)育階段是機(jī)體發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)。FS可分為兩型：1、簡單型：發(fā)作形式呈全身性，持續(xù)時(shí)間不 超過1 5分鐘，一次熱病過程中僅發(fā)作一次，發(fā)作前后神經(jīng)系統(tǒng)無異 常；2、復(fù)雜型：發(fā)作形式呈限局性，持續(xù)時(shí)間15分鐘以上，一次熱病過程中驚厥發(fā)作2次或2次以上，發(fā)作前可有神經(jīng)系統(tǒng)異常。根據(jù)上述定義，按照如下分級診療指南實(shí)施救治：一級醫(yī)院已確診為熱性驚厥的患兒，再次因非中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染所致發(fā)熱而誘發(fā)出現(xiàn)的驚厥，可在一級醫(yī)院處理。二級醫(yī)院首次因發(fā)熱伴有驚厥，精神狀況好，且能進(jìn)行常規(guī)腦電圖、腦脊液及頭顱MRI等檢查，可在二級醫(yī)院處理。三級醫(yī)院因發(fā)熱伴有驚厥的患兒精神狀況差，難以控制的抽搐，且不能進(jìn)行常規(guī)腦電圖、腦脊液及頭顱MRI 等檢查應(yīng)轉(zhuǎn)診至三甲醫(yī)院?；撔阅X膜炎由 細(xì) 菌 引 起 的 腦 膜 炎 稱 化 膿 性 腦 膜 炎 (purulent meningitis)( 簡稱“化腦 ” )。常見致病菌隨年齡而異，新生兒期主要為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌，嬰幼兒期為肺鏈球菌及流感桿菌，年長兒為肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌。近年來， 隨著以抗生素為主的綜合治療措施的應(yīng)用，化腦的預(yù)后已