小講課糖尿病金菁

1、2020年小講課題目：糖尿病胴林:愀播撇舔 參加人數(shù)：參加比例：參加人數(shù)：參加比例：參加人員簽到：定義是指由于遺傳或者環(huán)境等因素的綜合作用下，導(dǎo)致胰島素決對(duì)或相對(duì)的分泌不足、胰島素敏 感性下降，而引起碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)、代謝紊亂，酸堿代謝失衡的一組綜合征。病因1 .遺傳因素1型或2型糖尿病均存在明顯的遺傳異質(zhì)性。糖尿病存在家族發(fā)病傾向，1/41/2 患者有糖尿病家族史。臨床上至少有60種以上的遺傳綜合征可伴有糖尿病。1型糖尿病有多個(gè)DNA 位點(diǎn)參與發(fā)病，其中以HLA抗原基因中DQ位點(diǎn)多態(tài)性關(guān)系最為密切。在2型糖尿病已發(fā)現(xiàn)多種明確 的基因突變，如胰島素基因、胰島素受體基因、葡萄

2、糖激酶基因、線粒體基因等。2 .環(huán)境因素 進(jìn)食過(guò)多，體力活動(dòng)減少導(dǎo)致的肥胖是2型糖尿病最主要的環(huán)境因素，使具有2型 糖尿病遺傳易感性的個(gè)體容易發(fā)病。1型糖尿病患者存在免疫系統(tǒng)異常，在某些病毒如柯薩奇病毒，風(fēng) 疹病毒，腮腺病毒等感染后導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)，破壞胰島素B細(xì)胞。臨床表現(xiàn)1 .多飲、多尿、多食和消瘦 嚴(yán)重高血糖時(shí)出現(xiàn)典型的三多一少癥狀，多見(jiàn)于1型糖尿病。發(fā)生 羽癥或酮癥酸中毒時(shí)三多一少癥狀更為明顯。2 .疲乏無(wú)力，肥胖多見(jiàn)于2型糖尿病。2型糖尿病發(fā)病前常有肥胖，若得不到及時(shí)診斷，體重 會(huì)逐漸下降。檢查1 .血糖是診斷糖尿病的惟一標(biāo)準(zhǔn)。有明顯三多一少”癥狀者，只要一次異常血糖值即可診斷。無(wú)

3、癥狀者診斷糖尿病需要兩次異常血糖值?？梢烧咝枳?5g前萄糖耐量試驗(yàn)。2 .尿糖常為陽(yáng)性。血糖濃度超過(guò)腎糖閾(160180亳克/分升)時(shí)尿糖陽(yáng)性。腎糖閾增高時(shí)即 使血糖達(dá)到糖尿病診斷可呈陰性。因此，尿糖測(cè)定不作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。3 .尿酮體 酮癥或酮癥酸中毒時(shí)尿酮體陽(yáng)性。4 .糖基化血紅蛋白(HbA1c)是葡萄糖與血紅蛋白非酶促反應(yīng)結(jié)合的產(chǎn)物，反應(yīng)不可逆，HbAlc 水平穩(wěn)定，可反映取血前2個(gè)月的平均血糖水平。是判斷血糖控制狀態(tài)最有價(jià)值的指標(biāo)。5 .糖化血清蛋白是血糖與血清白蛋白非酶促反應(yīng)結(jié)合的產(chǎn)物，反映取血前13周的平均血糖水 平。6 .血清胰島素和C肽水平反映胰島B細(xì)胞的儲(chǔ)備功能。2型糖尿病早期或

4、肥胖型血清胰島素正 ?；蛟龈?，隨著病情的發(fā)展，胰島功能逐漸減退，胰島素分泌能力下降。7 .血脂糖尿病患者常見(jiàn)血脂異常，在血糖控制不良時(shí)尤為明顯。表現(xiàn)為甘油三酯、總膽固醇、 低密度脂蛋白膽固醉水平升高。高密度脂蛋白膽固醇水平降低。8 .免疫指標(biāo)胰島細(xì)胞抗體(ICA),胰島素自身抗體(IAA)和谷紈酸脫按酶(GAD)抗體是1 型糖尿病體液免疫異常的三項(xiàng)重要指標(biāo)，其中以GAD抗體陽(yáng)性率高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)1型糖尿病的診 斷價(jià)值大。在1型糖尿病的一級(jí)親屬中也有一定的陽(yáng)性率，有預(yù)測(cè)1型糖尿病的意義。9 .尿白蛋白排泄量，放免或酶聯(lián)方法可靈敏地檢出尿白蛋白排出量，早期糖尿病腎病尿白蛋白 輕度升高。糖尿病的診

5、斷一般不難，空腹血糖大于或等于7.0亳摩爾/升，或餐后兩小時(shí)血糖+糖尿病癥狀GTT試驗(yàn)中兩小時(shí)血漿葡荀糖)大于或等于11.1毫摩爾/升即可確診。診斷糖尿病后要進(jìn)行分型:1. 1型糖尿病發(fā)病年齡輕，大多30歲，起病突然，多飲多尿多食消瘦癥狀明顯，血糖水平高, 不少患者以酮癥酸中毒為首發(fā)癥狀，血清胰島素和C肽水平低下，ICA、IAA或GAD抗體可呈陽(yáng)性。 單用口服藥無(wú)效，需用胰島素治療。2. 2型糖尿病常見(jiàn)于中老年人，肥胖者發(fā)病率高，?？砂橛懈哐獕海惓?、動(dòng)脈硬化等疾病。 起病隱襲，早期無(wú)任何癥狀，或僅有輕度乏力、口渴，血糖增高不明顯者需做糖耐量試驗(yàn)才能確診。 血清胰島素水平早期正常或增高，晚

6、期低下。鑒別診斷1 .肝臟疾病肝硬化患者常有糖代謝異常，典型者空腹血糖正?；蚱?，餐后血糖迅速上升。病 程長(zhǎng)者空腹血糖也可升高。2 .慢性腎功能不全可出現(xiàn)輕度糖代謝異常。3 .應(yīng)激狀態(tài)許多應(yīng)激狀態(tài)如心、腦血管意外，急性感染、創(chuàng)傷，外科手術(shù)都可能導(dǎo)致血糖一過(guò) 性升高，應(yīng)激因素消除后12周可恢復(fù)。4 .多種內(nèi)分泌疾病 如肢端肥大癥，庫(kù)欣綜合征、甲亢、嗜銘細(xì)胞瘤，胰升糖素瘤可引起繼發(fā)性 糖尿病，除血糖升高外，尚有其他特征性表現(xiàn)，不難鑒別。危害（并發(fā)癥）1 .酮癥酸中毒。酮體。代謝性酸中毒2 .糖尿病高滲狀態(tài)：嚴(yán)重高血糖。高血壓滲透壓。脫水3 .感染4 .低血糖：血糖低于或等于3.9亳摩爾/升治療 目

7、前尚無(wú)根治糖尿病的方法，但通過(guò)多種治療手段可以控制好糖尿病。主要包括5個(gè)方面： 糖尿病患者的教育，自我監(jiān)測(cè)血糖，飲食治療，運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療。（一）一般治療1 .心理治療：要教育糖尿病患者懂得糖尿病的基本知識(shí)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，如何控制糖尿病, 控制好糖尿病對(duì)健康的益處。根據(jù)每個(gè)糖尿病患者的病情特點(diǎn)制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮? .自我監(jiān)測(cè)血糖隨著小型快捷血糖測(cè)定儀的逐步普及，病人可以根據(jù)血糖水平隨時(shí)調(diào)整降血糖 藥物的劑量。1型糖尿病進(jìn)行強(qiáng)化治療時(shí)每天至少監(jiān)測(cè)4次血糖（餐前），血糖不穩(wěn)定時(shí)要監(jiān)測(cè)8次（三 餐前、后、晚睡前和凌晨3： 00） o強(qiáng)化治療時(shí)空腹血糖應(yīng)控制在7.2亳摩爾/升以下，餐后兩小時(shí)

8、血 糖小于10mmol/L, HbA1c小于7%。2型糖尿病患者自我監(jiān)測(cè)血糖的頻度可適當(dāng)減少。（二）藥物治療1. 口服藥物治療（1）橫腺類藥物2型DM患者經(jīng)飲食控制，運(yùn)動(dòng)，降低體重等治療后，療效尚不滿意者均可用磺 腺類藥物。因降糖機(jī)制主要是刺激胰島素分泌，所以對(duì)有一定胰島功能者療效較好。對(duì)一些發(fā)病年齡 較輕，體形不胖的糖尿病患者在早期也有一定療效。但對(duì)肥胖者使用磺眼類藥物時(shí)，要特別注意飲食 控制，使體重逐漸下降，與雙臟類或a-偏萄糖甘酶抑制劑降糖藥聯(lián)用較好。下列情況屬禁忌證：一是 嚴(yán)重肝、腎功能不全：二是合并嚴(yán)重感染，創(chuàng)傷及大手術(shù)期間，臨時(shí)改用胰島素治療；三是糖尿病酮 癥、酮癥酸中毒期間，臨時(shí)

9、改用胰島素治療；四是糖尿病孕婦，妊娠高血糖對(duì)胎兒有致畸形作用，早 產(chǎn)、死產(chǎn)發(fā)生率高，故應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，應(yīng)把空腹血糖控制在105亳克/分升(5.8亳摩爾/升)以下， 餐后2小時(shí)血糖控制在120亳克/分升(6.7亳摩爾/升)以下，但控制血糖不宜用口服降糖藥：五是對(duì) 磺胭類藥物過(guò)敏或出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。(2)雙胭類降糖藥降血糖的主要機(jī)制是增加外周組織對(duì)他萄糖的利用，增加葡萄糖的無(wú)氧酵解, 減少胃腸道對(duì)葡萄糖的吸收，降低體重。適應(yīng)證肥胖型2型糖尿病，單用飲食治療效果不滿意者：2 型糖尿病單用磺眼類藥物效果不好，可加雙胭類藥物：1型糖尿病用胰島素治療病情不穩(wěn)定，用雙胭類 藥物可減少胰島素劑量：2型糖尿病繼

10、發(fā)性失效改用胰島素治療時(shí)，可加用雙腿類藥物，能減少胰島素 用量。禁忌證嚴(yán)重肝、腎、心、肺疾病，消耗性疾病，營(yíng)養(yǎng)不良，缺氧性疾?。禾悄虿⊥Y，酮癥 酸中毒；伴有嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀況時(shí)暫停雙臟類藥物，改用胰島素治療；妊娠期。不 良反應(yīng)-是胃腸道反應(yīng)。最常見(jiàn)、表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲下降、腹痛、腹瀉，發(fā)生率可達(dá)20%。為 避免這些不良反應(yīng)，應(yīng)在餐中、或餐后服藥。二是頭痛、頭暈、金屬味。三是乳酸酸中毒，多見(jiàn)于長(zhǎng) 期、大量應(yīng)用降糖靈，伴有肝、腎功能減退，缺氧性疾病，急性感染、胃腸道疾病時(shí)，降糖片引起酸 中毒的機(jī)會(huì)較少。(3) a葡萄糖昔酶抑制劑1型和2型糖尿病均可使用，可以與磺腺類，雙臟類或胰島

11、素聯(lián)用。 伏格列波糖餐前即刻口服。阿卡波糖餐前即刻口服。主要不良反應(yīng)有：腹痛、腸脹氣、腹瀉、肛門 排氣增多。(4)胰島素增敏劑有增強(qiáng)胰島素作用，改善糖代謝?？梢詥斡?，也可用磺麻類，雙胭類或胰島素 聯(lián)用。有肝臟病或心功能不全者者不宜應(yīng)用。(5)格列奈類胰島素促分泌劑瑞格列奈為快速促胰島素分泌劑，餐前即刻口服，每次主餐時(shí)服, 不進(jìn)餐不服。那格列奈作用類似于瑞格列奈。2.胰島素治療胰島素制劑有動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。根據(jù)作用時(shí)間分為短效、中效和長(zhǎng)效胰島 素，并已制成混合制劑,如諾和靈30R,優(yōu)泌林70/30。(1) 1型糖尿病需要用胰島素治療。非強(qiáng)化治療者每天注射23次，強(qiáng)化治療者每日注

12、射34 次，或用胰島素泵治療。需經(jīng)常調(diào)整劑量。(2) 2型糖尿病口服降糖藥失效者先采用聯(lián)合治療方式，方法為原用口服降糖藥劑量不變，睡前 晚10 : 00注射中效胰島素或長(zhǎng)效胰島素類似物，一般每隔3天調(diào)整1次，目的為空腹血糖降到4.9 8.0亳摩爾/升，無(wú)效者停用口服降糖藥，改為每天注射2次胰島素。胰島素治療的最大不良反應(yīng)為低血糖。(三)運(yùn)動(dòng)治療增加體力活動(dòng)可改善機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，降低體重，減少身體脂肪量，增強(qiáng)體力，提高工作 能力和生活質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)根據(jù)病人的總體健康狀況來(lái)定，找到適合病人的運(yùn)動(dòng)量和 病人感興趣的項(xiàng)目。運(yùn)動(dòng)形式可多樣，如散步，快步走、健美操、跳舞、打太極拳、跑步

13、、游泳等。(四)飲食治療飲食治療是各種類型糖尿病治療的基礎(chǔ)，一部分輕型糖尿病患者單用飲食治療就可控制病情。高1 .總熱量總熱量的需要量要根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、體力活動(dòng)量、病情等綜合因素來(lái)確定。 首先要算出每個(gè)人的標(biāo)準(zhǔn)體重，可參照下述公式：標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm) -105或標(biāo)準(zhǔn)體重(kg) =身高(cm) -100x0.9：女性的標(biāo)準(zhǔn)體重應(yīng)再減去2kg。也可根據(jù)年齡、性別、身高查表獲得。算出 標(biāo)準(zhǔn)體重后再依據(jù)每個(gè)人日常體力活動(dòng)情況來(lái)估算出每千克標(biāo)準(zhǔn)體重?zé)崃啃枰?。根?jù)標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算出每日所需要熱卡量后，還要根據(jù)病人的其他情況作相應(yīng)調(diào)整。兒童、青春期、 哺乳期、營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦以及

14、有慢性消耗性疾病應(yīng)酌情增加總熱量。肥胖者要嚴(yán)格限制總熱量和脂肪 含量，給予低熱量飲食，每天總熱量不超過(guò)1500千卡，一般以每月降低0.51.0kg為宜，待接近標(biāo) 準(zhǔn)體重時(shí)，再按前述方法計(jì)算每天總熱量-另外，年齡大者較年齡小者需要熱量少，成年女子比男子 所需熱量要少一些。2 .碳水化合物碳水化合物每克產(chǎn)熱4千卡，是熱量的主要來(lái)源，現(xiàn)認(rèn)為碳水化合物應(yīng)占飲食總熱量的55% 65%,可用下而公式計(jì)算：根據(jù)我國(guó)人民生活習(xí)慣，可進(jìn)主食(米或而)250400g,可作如下初步估計(jì)，休息者每天主食 200250g,輕度體力勞動(dòng)者250300g,中度體力勞動(dòng)者300400g,重體力勞動(dòng)者400g以上。3 .蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)每克產(chǎn)熱量4千卡。占總熱量的12%15%。蛋白質(zhì)的需要量在成人每千克體重約1g。在 兒童，孕婦，哺乳期婦女，營(yíng)養(yǎng)