老年科冠心病護理教案

1、老年科教案首頁授課時間：2015.08.8 教案完成時間在授課時間前：2015.07.22 授課名稱內科護理學課程名稱，也可備注章節(jié)名 （教案字體建議宋體/楷體5號，下同）2015年實習學生授課時間實習第3周學時一般一個章節(jié)寫一份教案，如果章節(jié)學時8，最好分開寫2學時授課教師專業(yè)技術職務帶教老師教學班學生數6人教學目的及任務用數字標注，與大綱符合1.掌握冠心病的概念，心絞痛的臨床表現(xiàn)，治療要點，護理2.熟悉冠心病的病因及發(fā)病機制，分型3.了解心絞痛的病因和發(fā)病機制，有關檢查，診斷要點教學內容、步驟及時間分配：【講授新課】（舉例冠心病的高發(fā)病率并強調重要性） 結合圖片啟發(fā)講授概念舉例啟發(fā)講授病因

2、，發(fā)病機制 啟發(fā)講授并指出內護中重點講授心絞痛和心肌梗死型冠心病 由病例引出心絞痛的特點及分型 啟發(fā)舉例講授 提問護理診斷啟發(fā)舉例講授護理措施，討論歸納健康指導內容【課堂小結】【布置作業(yè)及預習】第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人護理 冠心病 概念一.病因發(fā)病機制 （20Min）二.分型 心絞痛 （20Min） 評估病人概念一.病因和發(fā)病機制二.臨床表現(xiàn)三.有關檢查及診斷 制定計劃 （ 20Min） 四.治療要點（一）一般治療（二）藥物治療（三）介入治療（四）手術治療 實施護理 (20Min)五.護理診斷及護理措施 效果評價 (5Min)回顧本節(jié)重點內容，并要求學生掌握1. 課后相關習題預習心肌梗死的概念

3、及臨床表現(xiàn)本單元重點同掌握的內容冠心病的概念，心絞痛的臨床表現(xiàn)、治療要點、護理本單元難點心絞痛的臨床表現(xiàn)，治療要點，護理教學方法及準備教學方法運用新型教學方法，增加學習趣味。：講授、多媒體、示教、討論教學準備：多媒體課件、病例所用教材寫明教材名稱、版次、主編及出版社內科護理學第4版 主編：李小寒、尚少梅 人民衛(wèi)生出版社參考資料備課參考的所有有價值的資料尤黎明. 內科護理學（第5版）.北京：人民衛(wèi)生出版社李秋萍 內科護理學（第2版）.北京：人民衛(wèi)生出版社陳灝珠. 實用內科學（第12版）.北京：人民衛(wèi)生出版社葉任高、陸再英. 內科學（第6版）. 北京：人民衛(wèi)生出版社李小萍 護理學基礎（第2版）.北

4、京：人民衛(wèi)生出版社第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人護理 冠心病概念 冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血缺氧甚至壞死的一種心臟病，它和冠狀動脈性功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟?。–HD，簡稱冠心病），也稱缺血性心臟病舉例：冠心病被稱作是“人類健康的第一殺手”，好發(fā)于40歲以上的人群，男性多于女性，腦力勞動者多于體力勞動者。急性冠脈綜合癥：急性冠狀動脈綜合征涵蓋了從不穩(wěn)定性心絞痛到ST段抬高的心肌梗死和心肌缺血所致的心臟性猝死的一系列臨床急癥，常起病突然，可無先兆癥狀；危險性大，具有致命風險；若及時識別和正確處理，可挽救大量患者的生命。一.病因發(fā)病機制【啟發(fā)思考】：冠心病高發(fā)的

5、原因，與生活中哪些因素有關系？（一）病因五高：高血壓，高血糖，高血脂，高年齡，高體重1年齡 冠心病和年齡關系密切舉例：年輕時即可發(fā)生，但多在40歲以后發(fā)病，50歲以后進展加快，是中老年人的常見病。有資料顯示，年齡每增加10歲，冠心病患病率約增加1倍。2性別 冠心病多見于男性，男女比約為25：1，女性多在絕經后發(fā)生。3高脂血癥 脂質代謝紊亂，是冠心病重要的預測因素。高密度脂蛋白降低，低密度脂蛋白增高者，發(fā)生冠心病的機會較高。4高血壓 高血壓病人冠心病的患病率較血壓正常人高34倍，與高血壓加速動脈粥樣硬化形成有關。5長期吸煙舉例：現(xiàn)已公認，吸煙僅次于高脂血癥與高血壓，是冠心病的第三大危險因素。 6

6、糖尿病 有糖尿病病人比無糖尿病者的冠心病發(fā)病率高2倍。冠心病是成年糖尿病病人首要的死因。7肥胖肥胖是冠心病的重要危險因素，可增加冠心病死亡率。8職業(yè) 體力勞動少，精神緊張的職業(yè)。9飲食 高脂、高熱量、高鹽飲食、飲酒等也是冠心病的危險因素。10遺傳因素 由于遺傳因素所致代謝缺陷，可導致高脂血癥、肥胖和高血壓等，從而促進動脈粥樣硬化形成，促發(fā)冠心病。11其他 A型性格：A型性格：辦事節(jié)奏快、有時間緊迫感、爭強好勝、四處奔忙、脾氣暴躁、干練利索、性格外向， 血尿酸增高以及某些內分泌病也為常見的易患因素。血小板和凝血機制改變在冠狀動脈粥樣硬化形成中也起著重要的作用。 （二）發(fā)病機制阻塞冠狀動脈促發(fā)血栓

7、形成血小板在損傷處粘附、聚集冠狀動脈內膜損傷脂質透入冠狀動脈內膜和中膜冠狀動脈與主動脈交角幾乎是直角 二.分型1隱匿型冠心病無癥狀型冠心病，病人沒有臨床癥狀，僅心電圖有心肌缺血性改變，心肌無明顯的組織形態(tài)改變。2心絞痛型冠心病有發(fā)作性的胸骨后疼痛，心肌無明顯的組織形態(tài)改變。3心肌梗死型冠心病常有劇烈的胸骨后疼痛，并可伴有心律失常、休克、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥。4缺血性心肌病型冠心病 是由于長期的心肌缺血導致心肌纖維化而引起，其臨床表現(xiàn)與擴張型心肌病類似，表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常。5猝死型 主要是由于缺血造成心肌局部電生理紊亂，而發(fā)生嚴重心律失常，導致病人發(fā)生心臟驟停而死亡。 心絞痛評估

8、病人【病例】病人，女，55歲。發(fā)作性胸痛半年，每當急走或騎自行車上坡時感覺左胸壓榨樣疼痛，停止幾分鐘后緩解，作冠狀動脈造影示冠狀動脈有狹窄，初步診斷為心絞痛?！締l(fā)思考】什么是心絞痛？如何診治、護理？概念 冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時性的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。以發(fā)作性的胸痛或胸部不適為主要特點。一.病因和發(fā)病機制（一）病因 冠狀動脈粥樣硬化是最基本的病因、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈血流量減少性疾病重度主動脈瓣狹窄或關閉不全、肥厚型原發(fā)性心肌病、先天性冠狀動脈畸形。 。（二）發(fā)病機制 見幻燈片。二.臨床表現(xiàn)（一）癥狀 發(fā)作性胸痛或胸部不適 。1.部位：胸骨體上段或中段之后。常放射至左肩

9、、左臂內側達無名指和小指?；蛳蛏戏派渲裂?、頸、下腭部，向下放射至上腹部2.性質：典型的表現(xiàn)為壓榨樣、發(fā)悶、窒息感或緊縮感，也可為燒灼樣痛或鈍痛，偶伴有焦慮或瀕死的恐懼感舉例：心絞痛發(fā)作時，病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。 【啟發(fā)思考】為什么心絞痛發(fā)作時，病人常不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解？3.誘因：常見的誘因是體力活動和情緒激動（憤怒、興奮），飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動過速或過緩、血壓過高或過低、休克等也可誘發(fā)。4.持續(xù)時間：一般持續(xù)35分鐘，很少超過15分鐘。5.緩解方式：一般經休息或舌下含化硝酸甘油后35分鐘可緩解。 （二）體征 心絞痛發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表

10、情焦慮、面色蒼白、皮膚濕冷，交替脈。（三）分型 可將心絞痛分為以下幾種：1.勞累性心絞痛：心絞痛由體力勞累、情緒激動或任何其他可以增加心肌需氧量的情況誘發(fā)，休息或舌下含用硝酸甘油后疼痛很快緩解。（1）穩(wěn)定型心絞痛：是臨床上最常見的一種類型，心絞痛病情較穩(wěn)定。心絞痛的發(fā)作誘因、頻度大致相同，疼痛持續(xù)時間相仿，每次發(fā)作時疼痛的部位、性質和程度無改變。經休息或含化硝酸甘油后，也在相同的時間內發(fā)生療效。（2）初發(fā)型心絞痛：過去未發(fā)生過心絞痛，初次發(fā)生勞累性心絞痛時間未到1個月?；蛴羞^穩(wěn)定型心絞痛的病人已數月未發(fā)，再次發(fā)生時間未到1個月。（3）惡化型心絞痛：原為穩(wěn)定型心絞痛，在3個月內疼痛發(fā)作的誘發(fā)因素

11、、頻率、程度、時間經常變動，進行性惡化。硝酸甘油用量明顯增加。2.自發(fā)性心絞痛與心肌需氧量增加無明顯關系，疼痛程度較重，時限較長，含用硝酸甘油不易緩解。與冠狀動脈血流儲備量減少有關。：（1）臥位型心絞痛：心絞痛在臥位、休息睡眠時發(fā)作，發(fā)作時需立即坐起或站立方可緩解。含用硝酸甘油不易緩解?？砂l(fā)展為心肌梗死或猝死。（2）變異型心絞痛：常在清晨或夜間發(fā)作，發(fā)作時心電圖示有關導聯(lián)的ST段升高。病人有發(fā)生心肌梗死的危險。（3）中間綜合征：亦稱冠狀動脈功能不全。疼痛在休息或睡眠時發(fā)生，胸痛的程度介于心絞痛和急性心肌梗死之間，歷時較長可達30分鐘到1小時或以上，但無心肌梗死的客觀證據，常為心肌梗死的前奏。（

12、4）梗死后心絞痛：是急性心肌梗死發(fā)生后1個月內又出現(xiàn)的心絞痛。提示有可能再次發(fā)生心肌梗死。3.混合性心絞痛特點是病人既可在心肌需氧量增加時發(fā)生心絞痛，亦可在心肌需氧量無明顯增加時發(fā)生心絞痛： 三.有關檢查及診斷（一）檢查1心電圖檢查 最常用的檢查方法現(xiàn)常用運動負荷試驗和24小時動態(tài)心電圖檢查來提高缺血性心電圖的檢出率。，（結合幻燈片及圖片講解。）（1）普通心電圖：心絞痛發(fā)作時，絕大多數病人可可出現(xiàn)暫時性心肌缺血性的ST段壓低0.1mV以上，T波低平或倒置，發(fā)作緩解后可逐漸恢復。變異型心絞痛可出現(xiàn)ST段抬高。（2）運動負荷試驗：若運動中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變以ST段水平型或下斜型壓低0.1m

13、V以上，持續(xù)2分鐘為運動試驗陽性標準。（3）24小時動態(tài)心電圖：連續(xù)記錄24小時心電圖，心絞痛發(fā)作時可發(fā)現(xiàn)ST段壓低，T波低平或倒置等心肌缺血性改變和各種心律失常，以及與病人活動和癥狀的關系。2冠狀動脈造影 診斷冠心病的“金標準”，具有確診價值。通過選擇性的冠狀動脈造影可明確冠狀動脈及其分支的狹窄部位、程度等，并可指導治療、判斷預后。3放射性核素檢查 4超聲檢查 （二）診斷要點 典型的發(fā)作史易患因素心電圖，冠脈造影制定計劃四.治療要點（一）一般治療：避免誘因防治危險因素提問：誘因及危險因素有哪些？（二）藥物治療1硝酸酯類藥物作用機理？ （1）硝酸酯制劑：作用快、療效高，是最有效的預防及終止心絞

14、痛發(fā)作的藥物常用0.30.6mg硝酸甘油舌下含化，12min即開始發(fā)揮作用，約半小時后作用消失。變異型心絞痛可采用硝酸甘油靜脈滴注的方法。（2）硝酸異山梨酯用硝酸異山梨酯510mg，舌下含化，25分鐘見效、作用維持23小時。：（消心痛）可硝酸異山梨酯還是預防心絞痛發(fā)作的最常用的藥物。目前還有供噴霧吸入用的制劑。（3）亞硝酸異戊酯：藥降壓作用比硝酸甘油更明顯，應慎用。（4）長效硝酸甘油制劑：長效硝酸甘油釋放緩慢而持續(xù)，用2%的硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片涂或貼在胸前或上臂皮膚，可預防夜間心絞痛發(fā)作。發(fā)作時 ：硝酸甘油片0.30.6mg或硝酸異山梨醇酯（消心痛）510mg舌下含服。2-受體阻滯劑 常用

15、的有倍他樂克、普萘洛爾、納多洛爾、美托洛爾、阿替洛爾、醋丁洛爾等。3鈣拮抗劑 對變異型心絞痛療效更好。常用藥物有維拉帕米80mg/d，3次/日，或其緩釋劑240mg，每日12片；硝苯地平1020mg/d，3次/日，或其緩釋劑2040mg/d，12次/日；地爾硫卓3090mg/d，3次/日。4抑制血小板聚集藥物如阿司匹林、潘生丁等抑制血小板聚集藥，可減少穩(wěn)定型心絞痛病人發(fā)生心肌梗死的可能性，是心絞痛緩解期常用藥物，能預防心肌梗死。5中藥治療蘇合香丸、蘇冰滴丸、寬胸丸、保心丸等中成藥具有芳香開竅、理氣止痛等作用，亦可用于治療或預防心絞痛。 6其他治療 低分子右旋糖酐或淀粉代血漿注射液250500m

16、l/d，靜脈滴注1430天為一療程，可改善微循環(huán)的灌流，用于心絞痛頻繁發(fā)作的治療。（三）介入治療經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA術）或冠狀動脈支架植入術。（四）手術治療主動脈-冠狀動脈旁路移植術實施護理五.護理診斷問題及護理措施（一）護理診斷問題1疼痛 與心肌缺血、缺氧有關。2活動無耐力 與心肌氧的供需失衡有關。3焦慮 與心絞痛發(fā)作時瀕死感，心絞痛反復發(fā)作，影響工作、生活，擔心預后等有關。4知識缺乏 缺乏預防發(fā)作及預防性用藥的知識。5潛在并發(fā)癥 心律失常、急性心肌梗死。（二）護理措施1.休息和活動：（1）發(fā)作時，讓病人立即停止活動，協(xié)助病人安靜坐下或臥床休息。（2）緩解期：一般不需要臥床休息，

17、合理安排休息與活動，保證充足的休息時間，并鼓勵病人參加適度的體力勞動和體育鍛煉如散步、打太極拳。（3）避免重體力勞動，劇烈運動、競賽性活動和屏氣用力動作，防止情緒激動、精神過度緊張和長時間的工作。（4）不穩(wěn)定型心絞痛病人應臥床休息。2.飲食：低熱量（主食500g/d）、低鹽（5g/d）、低脂、低膽固醇（500mg/d），以高維生素、高纖維素、適量蛋白、清淡易消化的飲食為主。少量多餐、避免過飽，避免刺激性食物，戒煙限酒（25ml/d），保持大便通暢?！締l(fā)思考】為什么不戒酒？為什么要少量多餐、避免過飽，避免刺激性食物？為什么要保持大便通暢？3病情觀察 觀察疼痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間，觀察心

18、率、心律、心音、血壓、脈搏，心電圖，及時了解有無心律失常和心肌梗死等并發(fā)癥的發(fā)生。4.用藥護理 （硝酸甘油）（1） 不良反應：頭痛，血壓下降，暈厥等。（2）隨身攜帶硝酸甘油，定期更換。（3）胸痛發(fā)作時：每隔五分鐘含服硝酸甘油0.5mg，直至疼痛緩解含服硝酸甘油片后12分種起作用，半小時后作用消失，如果疼痛持續(xù)1530分鐘扔未緩解（或連續(xù)含服3片后），應警惕急性心梗的發(fā)生。（4）含服后平臥，吸氧。（5）靜脈滴注：監(jiān)測血壓，注意輸液速度，防治低血壓。（3）規(guī)律性發(fā)作勞累性心絞痛：預防用藥舉例：趕路、上高樓、演講前、大便前，寒冷頂風行走時、飽食、勞累后等發(fā)作誘因存在時可預防性舌下含服硝酸甘油片或復方硝酸甘油片1片。5心理護理 發(fā)作時：護士應守護在病人身旁，安慰病人，解除病人的緊張情緒，增加病人的安全感。必要時給病人鎮(zhèn)靜劑。6健康指導 （1）生活指導（2）指導病人防止心絞痛再發(fā)作避免誘發(fā)因素減少危險因素【啟發(fā)思考】趕路、上高樓、演講前、大便前，寒冷頂風行走時、飽食、勞累后等發(fā)作誘因存在時為什么要舌下含服硝酸甘油片或復方硝酸甘油片1片？效果評價評價實施護理后病人對疾病、治療、護理的身心反應?！拘〗Y】心絞痛是心肌急劇的、短暫的缺血、缺氧所引起