慢性腎臟病的分期及防治

1、慢性腎臟病的分期及防治南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院腎內(nèi)科330006涂衛(wèi)平危志強(qiáng)慢性腎臟?。╟hronic kidney diseases CKD）已逐漸成為危害人類健康的主要慢性非傳染性疾病。有關(guān)資料顯示，我國(guó)CKD勺患病率約目前，慢性腎臟病在我國(guó)呈現(xiàn) “三高一低” 的狀態(tài)，即高發(fā)病率、高致殘率、高醫(yī)療費(fèi)、低知曉率。因此，加速開(kāi)展對(duì)慢性腎臟病的篩 查和防治，已經(jīng)成為不可忽視的公共衛(wèi)生問(wèn)題。1 .慢性腎臟病的定義和分期在美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKF）公布的K/DOQI有關(guān)CKDF估、分類和分層的臨床實(shí)踐指南中， 提出了 CK吸其分期的概念。.CKD的定義：慢性腎月?。–KD是指腎月?lián)p害（kidney da

2、mage ）或腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR） 低于60 ml/min/1.73m 2持續(xù)至少3個(gè)月；腎臟損害是指腎臟病理學(xué)檢查異常，或腎損害的實(shí) 驗(yàn)室檢查指標(biāo)（如血、尿成分或影像學(xué)檢查）異常。.CKD的分期及防治目標(biāo)（見(jiàn)表 1）。表1.美國(guó)KDOQ玲家組對(duì)CKM期方法的建議分期 特征 GFR 水平（ml/min/1.73m2 ）1 .腎損害伴GFRE常或升高902 腎損害伴GFR5度降低6089防治目標(biāo)-措施3GFR中度降低30-594GFR重度降低15295ESRD（終末期腎?。?lt;15CKD診治；緩解癥狀；延緩CKDS展評(píng)估、延緩CKDS展降低CVD患病危險(xiǎn)；減慢CKDS展；評(píng)估、治療并發(fā)癥綜

3、合治療；透析前準(zhǔn)備如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療 注：透析治療的相對(duì)指征為GFR= 8-10 ml/min ,絕對(duì)指征為 GFR < 6 ml/min ;但對(duì)晚期糖尿病腎病，則透析治療可適當(dāng)提前至10-15 ml/minCKD的概念一經(jīng)提出即受到了廣泛關(guān)注，它將腎損害及GFR勺水平作為CKO斷、分期的重要依據(jù)，而淡化了基礎(chǔ)疾病。 CKD1義可以促進(jìn)CKD勺早期發(fā)現(xiàn)，并且根據(jù) GFO斷CKD進(jìn)行 病情程度分級(jí)，從而制定相應(yīng)的防治計(jì)劃。CKDF是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是所有各種類型的慢性腎臟疾病的統(tǒng)稱，它不能代替具體 腎臟疾病的診斷。2 . 慢性腎臟病的防治. 加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，篩查高危人群，重視早期

4、防治眾所周知，CKD發(fā)病率高，而早期臨床表現(xiàn)不典型或沒(méi)有癥狀。因此，加強(qiáng)各層面人群的衛(wèi)生宣教和健康篩查對(duì)CKD的預(yù)防和早期治療意義重大，具體措施有：.對(duì)正常人群，宜清淡飲食、多飲水、戒煙忌酒；堅(jiān)持鍛煉、控制體重；定期檢查尿常規(guī)、腎功能、腎臟B超等。.對(duì)高危人群（如高血壓、高血糖、高血脂等）除了積極治療原發(fā)病及改善生活方式外，更應(yīng)加強(qiáng)尿常規(guī)、尿微量白蛋白及腎功能等的監(jiān)測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)腎損害。.對(duì)已患早期CKDA群，給予及時(shí)有效的治療，重在延緩或逆轉(zhuǎn)慢性腎病的進(jìn)展，以期盡量保護(hù)受損腎臟。 其改善生活方式的措施包括： 限制鈉鹽攝入 （一般為氯化鈉5-6g/d ） ； 控制體重 （體重指數(shù)（BMI）應(yīng)

5、<23 kg/m2（女性）、<25 kg/m2（男性）；戒煙忌酒；另外，高血壓、高血糖、 高血脂及蛋白尿等既是導(dǎo)致CKDS展的危險(xiǎn)因素，也是CKD常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，必須積極加以控制。2.1.1. 控制高血壓 其降壓的目標(biāo)值是：尿蛋白定量v 1g/d者，血壓應(yīng)降至v 130/80mmHg 而尿蛋白定量R 1g/d者，血壓應(yīng)降至v 125/75mmHg血壓降至目標(biāo)值能有效地減慢 CKDJ進(jìn) 展。有薈萃分析結(jié)果顯示， 收縮壓小于IIOmmHg能加重腎損害，因此血壓也不宜降得過(guò)低。 2. 控制高血糖控制血糖使糖尿病患者血糖水平和糖化血紅蛋白濃度達(dá)標(biāo)， 其目標(biāo)值是：空腹 90-130 mg/d

6、l ，睡前 110-150mg/dl ，平均糖化血紅蛋白（HbA1c） <%。對(duì)于CKD3 5期的糖尿病患者， 由于腎臟對(duì)胰島素和口服降糖藥物的清除下降， 其發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加， 此時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，調(diào)整藥物劑量，避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物。 3. 控制高血脂 目前，關(guān)于慢性腎臟病患者是否需要用降脂藥物還有爭(zhēng)論，但已發(fā)表的一些他汀類藥物試驗(yàn)研究顯示，糾正高脂血癥， 可降低尿蛋白， 延緩腎病進(jìn)展。 高危患者（動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病）需降脂治療，無(wú)論CKD1輕度還是中度，應(yīng)使血清膽固醇</L,甘油三酯 <L, 血白蛋白水平>40g L ； 但對(duì)維持透析患者， 高

7、脂血癥的標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)放寬， 血膽固醇水平保持在L ,血甘油三酯水平保持在L為好。2.1.4.控制蛋白尿蛋白尿控制的好壞與CKD勺發(fā)展速度及并發(fā)癥發(fā)生率的高低密切相關(guān)。MDRM REINW究的結(jié)果表明，對(duì)于蛋白尿1g/日以下的CKDt者，每年GFRF降速度為3 4ml/min；而對(duì)于蛋白尿3g/日以上的CKD!者，每年GFRF降速度達(dá)714ml/min。因此， 降低蛋白尿，使蛋白尿達(dá)標(biāo)是重中之重。盡可能使尿蛋白減至理想目標(biāo) （<0.3g/天），或明顯減輕微量白蛋白尿，可有效改善 CKD1者的預(yù)后。. 治療原發(fā)或基礎(chǔ)疾病，防治誘因各種原發(fā)或繼發(fā)性腎臟疾病是導(dǎo)致CKD勺基本病因，治療基礎(chǔ)疾病、控

8、制原發(fā)病是CKD防治的基礎(chǔ)，臨床上應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)疾病是否活動(dòng)等，進(jìn)行合理評(píng)估，采取相應(yīng)治療。積極去除誘發(fā)CK進(jìn)行性或急性加重的因素，值得注意的是，在導(dǎo)致CKDS展的眾多危險(xiǎn)因素中，許多因素都可防可治，如感染、血容量不足等，如果處理及時(shí)，往往具有一定的可逆性；反之，腎功能進(jìn)行性惡化，腎損害呈不可逆性進(jìn)展。2.2.1. 控制感染感染是導(dǎo)致CKD®展的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，以呼吸道、尿路、腸道、皮膚感染常見(jiàn)。CKD患者由于免疫力低下及營(yíng)養(yǎng)不良的因素，極易感染。感染導(dǎo)致機(jī)體高分解代 謝， 大量含氮產(chǎn)物釋放使血中非蛋白氮迅速增高； 感染引起的炎性反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體釋放大量的炎性因子，可加重腎臟損害，最終導(dǎo)致腎纖

9、維化。故應(yīng)積極控制感染，使用抗生素時(shí)，盡量選用腎毒性較小者。2.2.2. 糾正循環(huán)血容量不足 循環(huán)血容量不足包括胃腸道液體丟失過(guò)多、 過(guò)度利尿、 消化道出血等導(dǎo)致的循環(huán)容量不足以及腎病綜合癥、肝硬化腹水等導(dǎo)致的有效循環(huán)容量不足，均可導(dǎo)致腎臟灌注不足，引起腎臟缺血，并導(dǎo)致腎小管的損傷。因此，及時(shí)糾正低血容量，維持有效血容量穩(wěn)定對(duì)CKD1者尤為重要。另外，盡量避免使用腎毒性藥物；根據(jù)腎功能的狀況調(diào)整藥物的劑量和療程；使用造影劑時(shí)宜充分水化等，對(duì)于保護(hù)腎功能、延緩CKDS展均有重要作用。.延緩CKDt慢性腎衰的進(jìn)展主要包括飲食治療、以及控制血壓和腎小球內(nèi)壓等。2.3.1. 飲食治療： 高蛋白飲食是慢

10、性腎衰進(jìn)展的危險(xiǎn)因素， 多數(shù)研究結(jié)果支持飲食治療對(duì)延緩慢性腎衰進(jìn)展有效。 慢性腎衰患者蛋白攝入量一般為， 其中動(dòng)物蛋白與植物蛋白各占一半。對(duì)蛋白攝入量限制較嚴(yán)格（左右 ）者，動(dòng)物蛋白可占50-60%，以增加必須氨基酸的攝入。如有條件，病人在低蛋白飲食的基礎(chǔ)上，可補(bǔ)充適量的必需氨基酸或/和a -酮酸，以改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況 。長(zhǎng)期限制蛋白攝入量，會(huì)使CKDB者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的機(jī)會(huì)增加，因此，CK璃者在低蛋白飲食的同時(shí)，必需攝入足量熱卡，一般為 30-35kcal/kg/d 。與此同時(shí)，應(yīng) 注意營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。2.3.2. 控制血壓及腎小球內(nèi)壓：常用AC即制劑或血管緊張素H受體拮抗劑

11、，應(yīng)遵循個(gè)體化原則 , 但血肌酐 264umol/L 時(shí)或高血鉀者應(yīng)慎用或避免使用。防治并發(fā)癥，緩解慢性腎衰癥狀2.4.1. 糾正貧血 當(dāng)血紅蛋白（Hb）100110g/l或紅細(xì)胞壓積（Hct）30%33%寸，應(yīng)查找貧血原因，排除其它因素后，可應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素（rHuEPO） ，如有缺鐵，應(yīng)予補(bǔ)鐵治療。治療的目標(biāo)值為12.0g/dL、紅細(xì)胞壓積（Hct）值33%36%3。2.4.2. 糾正代謝性酸中毒 代謝性酸中毒易導(dǎo)致多系統(tǒng)的損害，如心血管系統(tǒng)（心律失常、血壓下降等） 、神經(jīng)系統(tǒng)（乏力、嗜睡、昏迷） 、血液系統(tǒng)（貧血） 、呼吸系統(tǒng)（呼吸加快、氣短）等，應(yīng)積極給予防治。輕者可口服碳酸氫鈉，3.0g/d ,重者可分次靜脈補(bǔ)堿，但應(yīng)防止碳酸氫鈉輸入過(guò)快、過(guò)多，以免誘發(fā)或加重心衰。2.4.3. 糾正鈣磷代謝紊亂主要措施包括限制磷的攝入（患者磷攝入量一般應(yīng)V600800mg/d）、給予磷結(jié)合劑、糾正低鈣、口服 1,25（OH）2D3等，但對(duì)明顯高磷血癥（血清磷水 平7mg/dl ）或血清Ca、P乘積65（mg2/dl 2）者，則應(yīng)暫停補(bǔ)鈣 ，總體使血 Ca、P、PTH濃 度及Ca、 P 乘積維持在一合理水平。其他如心力衰竭, 應(yīng)及時(shí)祛除誘因，清除容量負(fù)荷過(guò)重，選擇快速短效洋地黃制