生命體征測量操作技術(shù)與流程

1、實用文案清遠(yuǎn)市新城醫(yī)護士培訓(xùn)教材之：體溫、脈搏、呼吸、血壓測量技術(shù)操作、流程與護理第一講：生命體征監(jiān)測技術(shù)操作一、體溫的測量(一)目的1 1、測量、記錄患者體溫.2 2、監(jiān)測體溫變化,分析熱型及伴隨病癥.(二)實施要點1 1、評估患者：(1)(1)詢問、了解患者的身體狀況,向患者解釋測量體溫的目的,取得患者的配合.(2)(2)評估患者適宜的測溫方法.2 2、操作要點：(1)(1)洗手,檢查體溫計是否完好,將水銀柱甩至 3535 度以下.(2)(2)根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測量方法.(3)(3)測腋溫時應(yīng)當(dāng)擦干腋下的汗液,將體溫計水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚,預(yù)防脫落.測量 5 5101

2、0 分鐘后取出.(4)(4)測口溫時應(yīng)當(dāng)將水銀端斜放于患者舌下,閉口 3 3 分鐘后取出.(5)(5)測肛溫時應(yīng)領(lǐng)先在肛表前端涂潤滑劑,將肛溫計的水銀端輕輕插入肛門 3-43-4 厘米,3 3 分鐘后取出.用消毒紗布擦拭體溫計.(6)(6)讀取體溫數(shù),消毒體溫計.3 3、指導(dǎo)患者：(1)(1)告知患者測口溫前 15-3015-30 分鐘勿進食過冷、 過熱食物,測口溫時閉口用鼻呼吸,勿用牙咬體溫計.標(biāo)準(zhǔn)文檔實用文案(2)(2)根據(jù)患者實際情況,可以指導(dǎo)患者學(xué)會正確測量體溫的方法.(三)考前須知1 1、嬰幼兒、意識不清或者不合作的患者測體溫時,護理人員應(yīng)當(dāng)守候在患者身旁.2 2、如有影響測量體溫的

3、因素時,應(yīng)當(dāng)推遲 3030 分鐘測量.3 3、發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時,應(yīng)當(dāng)復(fù)測體溫.4 4、極度消瘦的患者不宜測腋溫.5 5、如患者不慎咬破汞溫度計,應(yīng)當(dāng)立即去除口腔內(nèi)玻璃碎片,再口服蛋清或者牛奶延緩汞的吸收.假設(shè)病情允許,服富含纖維食物以促進汞的排泄.二、脈搏的測量(一)目的1 1、測量患者的脈搏,判斷有無異常情況.2 2、監(jiān)測脈搏變化,間接了解心臟的情況.(二)實施要點1 1、評估患者：(1)(1)詢問、了解患者的身體狀況.(2)(2)向患者講解測量脈搏的目的,取得患者的配合.2 2、操作要點：(1)(1)協(xié)助患者采取舒適的姿勢,手臂輕松置于床上或者桌面.(2)(2)以食指、中指、無名指的指

4、端按壓模動脈,力度適中,以能感覺到脈搏搏動為宜一般患者可以測量 3030 秒,脈搏異常的患者,測量 1 1 分鐘,核實后,報告醫(yī)師.3 3、指導(dǎo)要點：(1)(1)告知患者測量脈搏時的考前須知.(2)(2)根據(jù)患者實際情況,可以指導(dǎo)患者學(xué)會正確測量脈搏的方法.(三)考前須知1 1、如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等情況,需穩(wěn)定后測量.2 2、脈搏短細(xì)的患者,按要求測量脈搏,即一名護士測脈搏,另一名護士聽心率,同標(biāo)準(zhǔn)文檔實用文案時測量 1 1 分鐘.三、呼吸的測量一目的1 1、測量患者的呼吸頻率.2 2、監(jiān)測呼吸變化.二實施要點1 1、評估患者：詢問、了解患者的身體狀況及一般情況.2 2、操作要點：1

5、 1觀察患者的胸腹部,一起一伏為一次呼吸,測量 3030 秒.2 2危重患者呼吸不易觀察時,用少許棉絮置于患者鼻孔前,觀察棉花吹動情況,計數(shù) 1 1 分鐘.三考前須知1 1、呼吸的速率會受到意識的影響,測量時不必告訴患者.2 2、如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等,需穩(wěn)定后測量.3 3、呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測量 1 1 分鐘.四、血壓的測量一目的1 1、測量、記錄患者的血壓,判斷有無異常情況.2 2、監(jiān)測血壓變化,間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況.二實施要點1 1、評估患者：1 1詢問、了解患者的身體情況；告訴患者測量血壓的目的,取得患者的配合.2 2、操作要點：1 1檢查血壓計.標(biāo)準(zhǔn)文檔實用文案

6、(2)(2)協(xié)助患者采取坐位或者臥位,保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平.(3)(3)驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣,平整地纏于患者上臂中部,松緊以能放入一指為宜,下緣距肘窩 2-32-3 厘米.(4)(4)聽診器置于肱動脈位置.(5)(5)根據(jù)要求測量血壓,正確判斷收縮壓與舒張壓.(6)(6)測量完畢,排盡袖帶余氣,關(guān)閉血壓計.(7)(7)記錄血壓數(shù)值.3 3、指導(dǎo)患者：(1)(1)告知患者測血壓時的考前須知.(2)(2)根據(jù)患者實際情況,可以指導(dǎo)患者或者家屬學(xué)會正確測量血壓的方法.(三)考前須知1 1、保持測量者視線與血壓計刻度平行.2 2、長期觀察血壓的患者,做到“四定：定時間、定部位、定體位、定血壓

7、計.3 3、根據(jù)要求選擇適宜袖帶.4 4、假設(shè)衣袖過緊或者太多時,應(yīng)當(dāng)脫掉衣服,以免影響測量結(jié)果.第二講：生命體征監(jiān)測操作流程一、按醫(yī)院要求著裝二、評估1 1、評估病人的病歷：姓名、性別、年齡、入院時間、入院原因、有無過敏史、既往史；各項化驗有無明顯異常、心電圖是否正常；近幾天的生命體征是否正常.2 2、到病房評估病人(1)(1)自我介紹：您好,我是您的責(zé)任護士,我是*,一會兒我要給您測量生命體征,包括測量：體溫、脈搏、呼吸、血壓.您不用緊張,不會感覺疼痛的.(2)(2)在三十分鐘內(nèi)您沒有劇烈運動、進行冷熱敷、吃過涼過熱的食物？有沒有淋??？(3)(3)檢查腋下有無破損、傷口、出汗.(4)(4)

8、檢查測量脈搏部位肢體活動度,有無皮膚破損,如果患者有動靜脈造痿應(yīng)測健標(biāo)準(zhǔn)文檔實用文案側(cè)肢體.5 5檢查被測量血壓側(cè)肢體有無偏癱、功能障礙、皮膚有無損傷.6 6患者意識清楚,可與護士配合.三、準(zhǔn)備1 1、操作護士：護土回治療室后,六部洗手法洗手、戴口罩.2 2、用物準(zhǔn)備：清潔枯燥治療車、快速手消、大治療盤：容器兩個一個是清潔容器、一個為盛放使用后體溫計、手表有秒針、體溫計水銀柱已甩至 3535 并檢查、必要時準(zhǔn)備棉球測量呼吸時用-清點、檢查并擦干體溫計.3 3、血壓計、聽診器,記錄單、筆-檢查血壓計、聽診器是否完好.四、操作過程1 1、核對并向病人解釋,給予舒適、平安臥位,并注意保暖2 2、體溫

9、測量：協(xié)助患者解開衣物,有汗應(yīng)擦干腋下,將體溫計水銀端放置于病人腋窩深處貼緊皮膚、屈臂過胸加緊.解釋：體溫計請您夾好,您不要動,過十分鐘以后我會給您取出體溫計,現(xiàn)在給您測量脈搏.3 3、測量脈搏：協(xié)助患者手臂放松,手臂向上,護士將食指、中指、無名指的指端放在病人的模動脈外表,計數(shù) 3030 秒.4 4、測量呼吸：測量脈搏后手仍然按在病人的手腕上,觀察患者的腹部或胸部的起伏,一呼一吸為一次,計數(shù)為 3030 秒.5 5、測量血壓：1 1協(xié)助患者取臥位或坐位被測肢體的肱動脈、心臟、血壓及零點處于同一水平位置,坐位時平第四肋,臥位時平腋中線.2 2協(xié)助患者暴露被測肢體.3 3翻開血壓計開關(guān),驅(qū)盡袖帶

10、內(nèi)空氣,正確捆綁袖帶于測量部位袖帶下緣距肘標(biāo)準(zhǔn)文檔實用文案窩上 2-3cm;2-3cm;袖帶松緊度,以可以放心一指為宜,聽診器胸件置于肱動脈搏動處,輕加壓操作者蹲下,使目光與水銀柱平行.4 4松開氣門勻速緩慢放氣,速度以 4mmH4mmH 船宜,同時聽搏動音并雙眼平視水銀柱下降所指刻度,當(dāng)聽到第一聲搏動,所指刻度數(shù)值為收縮壓,繼續(xù)放氣當(dāng)聽到聲音忽然減弱或消失時,所指的刻度為舒張壓.5 5協(xié)助患者平安、舒適臥位.整理用物.：取回體溫計,讀表正確手不接觸水銀柱,放入含氯消毒液容器內(nèi).向患者告知體溫、脈搏、血壓值,告知患者考前須知和呼叫器的使用方法.整理患者床單位,感謝患者配合.五、操作后1 1、洗

11、手、記錄,推治療車回治療室.2 2、回治療室后處理用物.第三講：生命體征的監(jiān)測及護理體溫、脈搏、呼吸、血壓是人體四大生命體征.生命體征是機體生命活動的主要客觀反映,是衡量機體生理健康的根本指標(biāo).通過準(zhǔn)確地測量體溫、脈搏、呼吸、血壓,可以觀察病情變化,為疾病的診斷、治療及護理提供依據(jù).一、體溫體溫是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度,也稱體核溫度.皮膚溫度稱體殼溫度,它可隨環(huán)境溫度和衣著的薄厚而變化.體核溫度較體殼溫度高且穩(wěn)定.1 1、正常體溫范圍體溫以口腔溫度、直腸溫度或腋下溫度為標(biāo)準(zhǔn).正常體溫范圍為:口腔溫度：36.3C-37.2C;36.3C-37.2C;直腸溫度：36.5C-37.5C

12、;36.5C-37.5C;腋下溫度：36C-37C.36C-37C.2 2、體溫的生理變化正常人的體溫在 2424 小時中不是恒定的,受年齡、飲食、運動、內(nèi)分泌和情緒等諸多因素的影響而出現(xiàn)生理性的波動,但溫度值始終保持在正常范圍內(nèi).標(biāo)準(zhǔn)文檔實用文案3 3、異常體溫的觀察和護理(1)(1)發(fā)熱：體溫升高超過正常范圍.根據(jù)發(fā)熱程度分為：低熱：口溫不超過 38C,38C,常見于活動性結(jié)核病、風(fēng)濕熱.中等熱：口溫在 3838C-38.5C,C-38.5C,常見于一般感染性疾病.高熱：口溫在 39C-41C,39C-41C,常見于急性感染.過高熱：口溫超過 4141C,C,見于中暑.根據(jù)體溫變化特點,發(fā)

13、熱表現(xiàn)有以下 4 4 種常見熱型： 稽留熱、 間歇熱、 弛張熱和不規(guī)那么熱.發(fā)熱過程分 3 3 個階段：體溫上升期：特點為產(chǎn)熱大于散熱.病人臨床表現(xiàn)為畏寒、皮膚蒼白、無汗.高熱持效期：特點為產(chǎn)熱與散熱在較高水平上平衡.病人表現(xiàn)為顏面潮紅、皮膚灼熱、 口干、 呼吸心率較快.退熱期： 特點為散熱增加,產(chǎn)熱趨于正常.表現(xiàn)為大量出汗,皮膚溫度降低(2)(2)高熱病人護理：注意對高熱病人體溫的監(jiān)測.每 4 4 小時測體溫一次.待體溫恢復(fù)正常3 3 日,可減為每日測體溫 2 2 次.采用物理降溫,用冰袋冷敷頭部或置于腋下、腹股溝、頸部等大血管處.體溫超過 39.5C39.5C, ,給予溫水擦浴或酒精擦浴.

14、補充營養(yǎng)和水分.供應(yīng)高熱能、高蛋白的流質(zhì)或半流飲食,鼓勵病人多飲水,或經(jīng)靜脈補充水分、 營養(yǎng)物質(zhì)及電解質(zhì).預(yù)防并發(fā)癥.做好口腔和皮膚護理,預(yù)防在機體反抗力降低時并發(fā)其它感染.臥床休息.預(yù)防體力消耗過多,減輕頭暈、心慌、全身無力等病癥,促進康復(fù).二、脈搏心臟每收縮、舒張一次,在外周動脈上便出現(xiàn)一次搏動,即為脈搏.心臟收縮時,動脈內(nèi)壓力增加,管壁擴張；心臟舒張時動脈內(nèi)壓力下降,管壁回縮.大動脈這種有節(jié)律的舒縮,向外周血管傳布,就產(chǎn)生了脈搏.1 1、正常脈搏標(biāo)準(zhǔn)文檔實用文案(1)(1)脈率：即搏動頻率.正常情況下脈搏和率是一致的,脈搏反映心率的次數(shù).健康成人脈率為每分鐘 60-9060-90 次.(

15、2)(2)脈律：即搏動的節(jié)律.正常脈律每次間隔時間相等,脈律反映心搏節(jié)律及心臟功能.(3)(3)脈搏強弱：取決于脈壓大小及動脈充盈度.(4)(4)動脈壁性質(zhì)：即動脈緊張度,正常動脈血管直而光滑,柔韌富有彈性.2 2、異常脈搏的觀察和護理(1)(1)異常脈搏類型：頻率異常：包括速脈和緩脈.速脈每分鐘心率在 100100 次以上.多見于運動后、發(fā)熱、甲亢、疼痛、低血壓時.緩脈每分鐘心率在 6060 次以下,多見于房室傳導(dǎo)阻滯及顱內(nèi)壓增高病人.節(jié)律異常：脈搏搏動不規(guī)那么,間隔時間長短不勻,稱不整脈或心率失常.有以下幾種類型：間歇脈、脈搏短細(xì).脈搏短細(xì)：即在單位時間內(nèi)脈率少于心率,且細(xì)數(shù)不規(guī)那么.強弱

16、改變：包括洪脈、絲脈(2)(2)護理：脈搏測量部位：淺表靠近骨骼的大動脈均可用于測量脈搏.常用部位：模動脈、顆動脈、頸動脈、足背及月國動脈等.測量方法：用食指、中指、無名指指端按在動脈上,壓力適中,測量半分鐘.節(jié)律異常病人、危重病人應(yīng)測量 1 1 分鐘,并記錄.考前須知：測量脈搏前應(yīng)使病人安靜休息 1515 分鐘后在測量.住院病人每日測體溫時,常規(guī)測脈搏.發(fā)現(xiàn)脈率與節(jié)律異常時,應(yīng)重復(fù)測量,力求準(zhǔn)確；脈搏細(xì)弱不易計數(shù)時應(yīng)聽心率.對短細(xì)脈病人需兩人同時測量,一人聽心率,一人測脈搏.服用洋地黃類藥物的病人,用藥前必須先測量脈搏,脈率低于 6060 次每分,應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系.三、呼吸呼吸是人體內(nèi)外環(huán)境

17、之間的氣體交換,主要是吸入氧氣,呼出二氧化碳的過程.1 1、正常呼吸健康成人在安靜狀態(tài)下每分鐘呼吸 16-2016-20 次,深度均勻.標(biāo)準(zhǔn)文檔實用文案2 2、呼吸的生理變化呼吸的頻率及深淺可隨年齡、活動、情緒、意志等因素影響而改變.如小兒呼吸頻率快于老人,女性快于男性,活動后快于休息、睡眠時,情緒沖動時可明顯增快.止匕外,意志對呼吸有一定的限制.3 3、異常呼吸的觀察和護理(1)(1)異常呼吸的類型：頻率異常包括增快和徐緩兩種：一種是呼吸增快：每分鐘呼吸超過 2424 次,常見于高熱、缺氧等癥病人.另一種是呼吸徐緩：每分鐘呼吸低于 1212 次.常見于顱腦疾患所致顱壓升高或藥物抑制呼吸中樞及

18、糖尿病昏迷等病人.節(jié)律異常包括以下兩種：一種是潮式呼吸,是病人病危時的嚴(yán)重病癥,說明呼吸衰竭,瀕臨死亡.另一種是間斷呼吸：表現(xiàn)為呼吸和呼吸暫停交替出現(xiàn).呼吸深淺度的改變： 深度呼吸,呼吸深大而有規(guī)律,多見于代謝性酸中毒；表淺呼吸,呼吸幅度小且不規(guī)那么,有時呈嘆息樣,多見于瀕死病人.呼吸氣息異常,包括蟬鳴樣呼吸、鼾聲樣呼吸.呼吸困難：指呼吸頻率、節(jié)律、深淺度均發(fā)生改變,致使氣體交換缺乏,機體缺氧.病人表現(xiàn)為胸悶、呼吸費力不能平臥、煩躁、口唇指(趾)甲紫絹、鼻翼扇動等.(2)(2)異常呼吸病人的護理： 保持室內(nèi)空氣新鮮,病室內(nèi)禁止吸煙.調(diào)節(jié)體位,可抬高床頭,以利于胸部擴張.保持呼吸道通暢,有分泌物

19、時應(yīng)及時去除.精神撫慰,如守候在病人身旁以增加病人心理上的平安感.呼吸護理技術(shù)的運用,給氧及氣管切開后呼吸器的應(yīng)用.四、血壓血壓是指血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側(cè)壓力.1 1、正常血壓正常成年人收縮壓為 12-18.6kpa12-18.6kpa( (90-140mmHg90-140mmHg,舒張壓為8-12kpa(60-90mmHg),408-12kpa(60-90mmHg),40 歲以后每增長 1010 歲,收縮壓提升 1kpa,1kpa,而舒張壓無年齡界限.收縮壓和舒張壓之差稱脈壓差.一般為 4-5.3kpa(30-40mmHg4-5.3kpa(30-40mmHg標(biāo)準(zhǔn)文檔實用文案2 2、血壓的生理變化(1)(1)年齡和性別中年以前女性比那男性偏低 1kpa1kpa 左右,中年后差異較小.老年人血壓高于年輕人.(2)