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文檔簡(jiǎn)介
1、胎兒生長(zhǎng)受限FGR的最新指南和共識(shí) 胎兒生長(zhǎng)受限(fetal growth restriction,F(xiàn)GR)是指經(jīng)超聲評(píng)估的胎兒體重低于相應(yīng)孕周應(yīng)有胎兒體重的第10百分位數(shù),低于第3百分位數(shù)屬于嚴(yán)重FGR。FGR可致死胎、早產(chǎn)、低出生體重、胎兒缺氧、新生兒窒息、胎糞吸入綜合征、新生兒紅細(xì)胞增多癥等,遠(yuǎn)期將影響神經(jīng)行為發(fā)育,并增加代謝綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)FGR的臨床和基礎(chǔ)研究成為產(chǎn)科的熱點(diǎn)問(wèn)題,大量的研究結(jié)果陸續(xù)發(fā)布。由此,2013年英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院發(fā)布了“The investigation and management of the small-for-gestational-age
2、 fetus”指南,美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)同年也發(fā)布了“Fetal growth restriction”指南,現(xiàn)基于近年來(lái)國(guó)內(nèi)外最新指南和共識(shí),總結(jié)歸納FGR的預(yù)測(cè)診斷方法及臨床管理方案。FGR的預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素:FGR的危險(xiǎn)因素涉及到孕母、胎兒及胎盤(pán)臍帶3方面。FGR的孕母危險(xiǎn)因素有:高齡、合并慢性疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、腎病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、自身免疫性疾病、紫紺型心臟病和抗磷脂綜合征等)、營(yíng)養(yǎng)不良或低體重、藥物暴露與濫用(苯妥英鈉、丙戊酸、華法令、煙草、酒精、可卡因、毒品等)。FGR的胎兒危險(xiǎn)因素有:多胎妊娠、宮內(nèi)感染(風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒、弓形蟲(chóng)、瘧疾、梅毒等)、先天畸形與染色體異常。FGR的胎盤(pán)
3、臍帶危險(xiǎn)因素有:?jiǎn)文殑?dòng)脈、帆狀胎盤(pán)、輪廓狀胎盤(pán)、副葉胎盤(pán)、小胎盤(pán)、胎盤(pán)嵌合體等。此外,一些嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥(如不明原因的產(chǎn)前出血和胎盤(pán)早剝等)也是FGR的危險(xiǎn)因素。因此,首次產(chǎn)前檢查時(shí)即應(yīng)當(dāng)評(píng)估FGR的危險(xiǎn)因素,妊娠2024周時(shí)須再次根據(jù)唐氏綜合征母血清學(xué)篩查結(jié)果和胎兒系統(tǒng)超聲指標(biāo)等再次評(píng)估。一旦診斷FGR,應(yīng)再次詳細(xì)詢問(wèn)孕母病史,篩查FGR的危險(xiǎn)因素,復(fù)習(xí)血清學(xué)篩查的結(jié)果,檢查胎兒有無(wú)先天性感染的表現(xiàn)(如顱內(nèi)或肝內(nèi)鈣化灶、巨腦室)。一旦發(fā)現(xiàn)FGR,首先應(yīng)該排除胎兒畸形。FGR胎兒染色體異常率可高達(dá)19%。因此,如果FGR可疑胎兒畸形,超聲軟指標(biāo)陽(yáng)性但無(wú)明顯胎盤(pán)血流灌注不足證據(jù)者,建議行胎兒染
4、色體核型分析排除染色體異常。嚴(yán)重FGR的胎兒感染率可高達(dá)5%,建議嚴(yán)重FGR應(yīng)進(jìn)行弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、梅毒及艾滋病的篩查。產(chǎn)次:第一胎FGR的發(fā)生率為12.4%。若第一胎是FGR,則第二胎發(fā)生FGR的風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)20.1%;若第一胎未發(fā)生FGR,則第二胎發(fā)生FGR的風(fēng)險(xiǎn)為8.2%。且第一胎FGR情況越嚴(yán)重,第二胎FGR的風(fēng)險(xiǎn)就越高。血清學(xué)標(biāo)記物:妊娠早期唐氏綜合征篩查的血清學(xué)標(biāo)記物包括妊娠相關(guān)血漿蛋白-A和游離人絨毛膜促性腺激素-,其中妊娠相關(guān)血漿蛋白-A0.415中位數(shù)的倍數(shù),即低于第5百分位數(shù),可有效預(yù)測(cè)FGR(OR=2.7)。而妊娠中期唐氏綜合征篩查的血清學(xué)標(biāo)記物(
5、甲胎蛋白和游離雌三醇)預(yù)測(cè)價(jià)值有限。超聲檢查:(1)妊娠早期超聲檢查核實(shí)孕周并了解胎兒頸項(xiàng)透明層厚度,如果生化指標(biāo)有異常,則在妊娠2024周行子宮動(dòng)脈血流阻力測(cè)定。(2)子宮動(dòng)脈血流阻力測(cè)定對(duì)于低危孕婦沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值,但對(duì)于FGR高危孕婦,于妊娠2024周行子宮動(dòng)脈血流阻力測(cè)定可用于預(yù)測(cè)嚴(yán)重FGR,若監(jiān)測(cè)期間多普勒指標(biāo)異常(單側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)指數(shù)95%),即使隨后恢復(fù)正常,F(xiàn)GR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍會(huì)增加。因此,一般建議于妊娠2628周開(kāi)始行超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胎兒大小和臍動(dòng)脈血流阻力以評(píng)估胎兒健康狀況。(3)眾多的超聲軟指標(biāo)中,胎兒腸管強(qiáng)回聲與FGR的發(fā)生有關(guān)(OR=2.1,95%CI:1.52.9)。因此,出現(xiàn)
6、胎兒腸管強(qiáng)回聲,應(yīng)動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測(cè)胎兒大小和臍動(dòng)脈血流阻力。(4)單臍動(dòng)脈可增加FGR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.23,95%CI:1.842.69)。帆狀血管也增加FGR、早產(chǎn)、低Apgar評(píng)分的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但球拍狀胎盤(pán)與FGR關(guān)系不大。FGR的診斷方法核實(shí)孕周:FGR的診斷基于準(zhǔn)確的孕周計(jì)算,核實(shí)孕周包括核實(shí)孕母月經(jīng)史、輔助生育技術(shù)的信息以及妊娠早、中期的超聲檢查。宮底高度:妊娠24周之后每次產(chǎn)前檢查時(shí)應(yīng)測(cè)量宮底高度,通過(guò)腹部觸診來(lái)預(yù)測(cè)FGR,其敏感性為35%86%(假陰性率高),但特異性可高達(dá)96%(假陽(yáng)性率低)。若胎兒體重2500 g、孕婦體重指數(shù)35、妊娠合并子宮肌瘤較大或羊水過(guò)多,宮底高度測(cè)量
7、不準(zhǔn)確,評(píng)估準(zhǔn)確度遠(yuǎn)低于超聲,對(duì)可疑FGR者應(yīng)采用超聲評(píng)估胎兒大小。雖然宮底高度的診斷價(jià)值有限,但對(duì)于正常體重的低危孕婦仍然是可靠的臨床監(jiān)測(cè)工具,國(guó)際上一般建議繪制宮底高度定制圖表(customized fetal growth curves)。如果在妊娠26周后發(fā)現(xiàn)宮底高度低于孕周對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)3 cm以上,或與之前相比無(wú)增加,須進(jìn)行超聲檢查,評(píng)估胎兒體重、羊水量或羊水深度、生物物理評(píng)分和臍動(dòng)脈血流阻力。宮底高度低于相應(yīng)孕周平均值4 cm以上,應(yīng)高度懷疑FGR。超聲檢查:超聲檢查評(píng)估胎兒體重小于第10百分位數(shù)和胎兒腹圍小于第5百分位數(shù),是目前較為認(rèn)可的診斷FGR的指標(biāo)。采用上述兩個(gè)指標(biāo)評(píng)估胎兒大小
8、,并且至少間隔3周復(fù)查1次,可以有效降低FGR診斷的假陽(yáng)性率。若超聲評(píng)估診斷為FGR或胎兒生長(zhǎng)緩慢,則須進(jìn)一步超聲檢查,區(qū)分FGR是均稱型還是非均稱型。動(dòng)態(tài)超聲監(jiān)測(cè),包括系統(tǒng)超聲篩查(有無(wú)胎兒畸形)、胎盤(pán)形態(tài)、胎兒大小及臍動(dòng)脈血流阻力、羊水量等,有助于明確潛在病因。超聲的其他評(píng)估內(nèi)容還應(yīng)包括胎兒生物物理評(píng)分。FGR的預(yù)防阿司匹林:對(duì)于有胎盤(pán)血流灌注不足疾病史(如FGR、子癇前期、抗磷脂綜合征)的孕婦,可以從妊娠1216周開(kāi)始服用小劑量阿司匹林至36周。存在1項(xiàng)高危因素的孕婦,也建議于妊娠早期開(kāi)始服用小劑量阿司匹林進(jìn)行預(yù)防,其中高危因素包括:肥胖、年齡40歲、孕前高血壓、孕前糖尿?。?型或2型)
9、、輔助生殖技術(shù)受孕病史、胎盤(pán)早剝病史、胎盤(pán)梗死病史等。戒煙:妊娠期應(yīng)停止吸煙。低分子肝素:抗凝治療能改善胎盤(pán)功能障礙疾病(如子癇前期、FGR、死產(chǎn)史等)的預(yù)后,對(duì)于高危孕婦預(yù)防FGR應(yīng)該具有一定療效,但目前缺乏有關(guān)不良反應(yīng)及新生兒長(zhǎng)期預(yù)后方面的證據(jù)支持,亦沒(méi)有充分證據(jù)支持其預(yù)防應(yīng)用。吸氧:雖然有研究發(fā)現(xiàn)吸氧可以增加胎兒體重,降低圍產(chǎn)期病死率,但目前仍缺乏充分證據(jù)支持孕婦常規(guī)吸氧來(lái)治療FGR。增加飲食、補(bǔ)充孕激素或靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)無(wú)法治療或預(yù)防FGR。FGR的監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈多普勒:臍動(dòng)脈多普勒是FGR最重要的監(jiān)測(cè)方法,監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括最大峰值血流速度/舒張末期血流速度、阻力指數(shù)和搏動(dòng)指數(shù)。正常妊娠時(shí),臍動(dòng)脈
10、舒張末期壓力隨孕周逐漸增加,但在FGR胎兒中,上述指標(biāo)均會(huì)不同程度地升高。目前證據(jù)認(rèn)為,對(duì)于高危妊娠而言,臍動(dòng)脈多普勒超聲監(jiān)測(cè)可降低圍產(chǎn)兒病死率,但對(duì)于低危、正常發(fā)育的胎兒,不能降低圍產(chǎn)兒病死率。因此,不推薦正常妊娠孕婦常規(guī)行臍動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)。臍動(dòng)脈多普勒結(jié)果正常時(shí),需每12周復(fù)查,但對(duì)嚴(yán)重的FGR需適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)頻率。臍動(dòng)脈血流指數(shù)異常(如搏動(dòng)指數(shù)或阻力指數(shù)孕齡平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)時(shí),若舒張末期血流存在,每周監(jiān)測(cè)2次;若舒張末期血流消失或反向,需每日監(jiān)測(cè)。大腦中動(dòng)脈多普勒:監(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery,MCA)的搏動(dòng)指數(shù)或阻力指數(shù)/臍動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)(大腦-胎盤(pán)血流比)
11、。若MCA舒張期血流速度增加,則該值降低,反應(yīng)了FGR中的“大腦保護(hù)效應(yīng)”,是FGR胎兒宮內(nèi)缺氧的征兆3。臍動(dòng)脈多普勒正常的足月FGR胎兒,MCA多普勒異常(搏動(dòng)指數(shù)第5百分位數(shù)),提示酸中毒可能,應(yīng)及時(shí)終止妊娠。此外,MCA多普勒也可用于評(píng)估胎兒貧血。靜脈導(dǎo)管多普勒:靜脈導(dǎo)管是連接腹腔內(nèi)臍靜脈和下腔靜脈的一支小靜脈,通常有三相血流特征,直接反映胎兒右心房的壓力。大部分FGR胎兒中,靜脈導(dǎo)管多普勒的惡化發(fā)生在生物物理評(píng)分惡化之前。若FGR胎兒靜脈導(dǎo)管多普勒在心房收縮時(shí)血流速度消失或反向,1周內(nèi)胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,預(yù)測(cè)1周后胎死宮內(nèi)的敏感性和特異性分別高達(dá)100%和80%,圍產(chǎn)結(jié)局更差。羊水
12、量監(jiān)測(cè):超聲可通過(guò)最大羊水池深度或羊水指數(shù)評(píng)價(jià)羊水量,但兩者均與實(shí)際羊水量有所差異。超聲測(cè)量羊水量有助于FGR的鑒別診斷及發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)血流灌注不足。胎兒電子監(jiān)護(hù):目前尚無(wú)明確證據(jù)證實(shí)產(chǎn)前胎兒電子監(jiān)護(hù)可降低FGR的圍產(chǎn)兒病死率。因此,雖然無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)可以反映胎兒健康狀況,但不應(yīng)該作為監(jiān)測(cè)FGR胎兒宮內(nèi)狀況的唯一手段。生物物理評(píng)分:生物物理評(píng)分正常,則1周內(nèi)胎死宮內(nèi)的發(fā)生率較低,但生物物理評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)妊娠32周、胎兒體重1 000 g的FGR的效果并不理想。FGR一經(jīng)確診,應(yīng)立即開(kāi)始嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。目前較為理想的FGR監(jiān)測(cè)方案是聯(lián)合評(píng)估,即綜合多普勒超聲、羊水量、生物物理評(píng)分、胎兒電子監(jiān)護(hù)和胎兒生長(zhǎng)情況。FG
13、R的具體監(jiān)測(cè)方案為:每周2次無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)和羊水測(cè)定或基于胎齡的生物物理評(píng)分測(cè)定,每周檢測(cè)臍動(dòng)脈血流,每23周超聲評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況,間隔時(shí)間太短易導(dǎo)致假陽(yáng)性。在此期間注意監(jiān)測(cè)孕婦有無(wú)子癇前期,并且依據(jù)孕婦病情程度增加監(jiān)測(cè)頻率,甚至建議住院或制訂分娩計(jì)劃。如果臍動(dòng)脈多普勒血流異常,應(yīng)該進(jìn)一步檢查MCA和靜脈導(dǎo)管多普勒。若臍動(dòng)脈舒張末期血流消失或反向,提示需要及時(shí)干預(yù),應(yīng)當(dāng)住院觀察甚至終止妊娠。住院觀察期間胎心監(jiān)護(hù)應(yīng)至少每8小時(shí)1次,生物物理評(píng)分應(yīng)至少每天1次。FGR終止妊娠的時(shí)機(jī)FGR終止妊娠時(shí)機(jī),必須綜合考慮FGR的病因、監(jiān)測(cè)指標(biāo)異常情況、孕周和當(dāng)?shù)匦律鷥褐匕Y監(jiān)護(hù)的技術(shù)水平。妊娠34周前終止妊娠者,需要糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療;基層醫(yī)院需要考慮當(dāng)?shù)匦律鷥褐匕Y監(jiān)護(hù)的技術(shù)能力,必要時(shí)考慮宮內(nèi)轉(zhuǎn)院。FGR的多普勒監(jiān)測(cè)結(jié)果和其他產(chǎn)前監(jiān)測(cè)結(jié)果均異常,考慮到胎兒宮內(nèi)缺氧嚴(yán)重,應(yīng)及時(shí)終止妊娠。但對(duì)于FGR來(lái)說(shuō),單次多普勒異常結(jié)果并不足以決策分娩。FGR的胎兒監(jiān)測(cè)無(wú)明顯異常,僅出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流反向可期待至32周終止妊娠,僅出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流消失可期待至34周終止妊娠,僅出現(xiàn)臍動(dòng)脈最大峰值血流速度/舒張末期血流速度升高或MCA多普勒異??善诖?7周終止妊娠。期待治療期間,需要加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)。如果FGR在妊娠32周之前出現(xiàn)臍動(dòng)脈舒張末期血流
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