病毒性肝炎診療規(guī)范

1、病毒性肝炎病毒性肝炎 （viral hepatitis） 是由多種肝炎病毒引起的 , 以肝臟損害為主 的一組全身性傳染病。目前按病原學(xué)明確分類的有甲型、乙型、丙型、丁型、戊 型五型肝炎病毒，分別引起相應(yīng)的病毒性肝炎，即甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝 炎、丁型肝炎和戊型肝炎。各型病毒性肝炎臨床表現(xiàn)相似，以疲乏、食欲減退、 厭油、肝功能異常為主，部分病例出現(xiàn)黃疸。甲型和戊型主要表現(xiàn)急性感染，經(jīng) 糞口傳播； 乙型、丙型和丁型多呈慢性感染， 少數(shù)病例可發(fā)展為肝硬化或肝細(xì)胞 癌，主要經(jīng)血液、體液等胃腸外途徑傳播?！?診斷要點(diǎn) 】（一）流行病學(xué)資料甲型肝炎：1. 注意當(dāng)?shù)丶仔透窝琢餍星闆r； 2. 病前半月至一

2、個(gè)半月有無(wú)甲型 肝炎患者密切接觸史；個(gè)人、集體飲食衛(wèi)生狀況；去外地或國(guó)外旅游、出差。 3. 食物或水型暴發(fā)，起病前進(jìn)食未煮熟海產(chǎn)品如毛蚶、蛤蜊或飲用污染水等。 4. 兒童及青少年為好發(fā)病年齡以及秋、冬和春季高峰，皆有利于甲型肝炎的診斷。乙型肝炎：1.輸血、不潔注射史；2.與 HBV 感染者密切接觸史或有 HBV 感染 家庭聚集史；3.出生于 HBsAg 陽(yáng)性母親的嬰幼兒；4.手術(shù)、血液透析、器官移植、 多個(gè)性伴侶等。丙型肝炎： 1. 輸血及應(yīng)用血制品史； 2. 靜脈吸毒、血液透析、 多個(gè)性伴侶史；3.母親為 HCV 感染者；4.與 HCV 感染者有密切接觸史等。丁型肝炎：1.輸血、不潔注射史；

3、2.與 HBV 感染者密切接觸史或有 HBV 感染 家庭聚集史；3.出生于 HBsAg 陽(yáng)性母親的嬰幼兒；4.手術(shù)、血液透析、器官移植、 多個(gè)性伴侶等。戊型肝炎： 1. 注意發(fā)病前 2 月內(nèi)是否到過(guò)疫區(qū)、 有不良飲食習(xí)慣、 進(jìn)食未煮 熟食物或飲用生水、 或與戊型肝炎患者有密切接觸等， 如當(dāng)?shù)赜形旄伪┌l(fā)流行則 更有助于診斷； 2. 可籍水或食物型傳播引起暴發(fā)流行，暴發(fā)以水傳播為主； 3. 流行發(fā)病多見(jiàn)于雨季或洪水后，散發(fā)病例季節(jié)不明顯； 4. 多見(jiàn)于成年人。（二）臨床表現(xiàn)潛伏期：各型肝炎的潛伏期不同，甲型肝炎 26 周，平均 4 周；乙型肝炎 16個(gè)月，平均 3 個(gè)月；丙型肝炎 2 周6 個(gè)月，

4、平均 40 天；丁型肝炎 420 周；戊型肝炎29 周，平均 6 周。1. 急性肝炎 ：包括急性黃疸型肝炎和急性無(wú)黃疸型肝炎， 各型病毒均可引起。急性黃疸型肝炎：臨床經(jīng)過(guò)的階段性較為明顯，可分為三期。黃疸前期： 多以發(fā)熱起病，伴以全身乏力、食欲不振、惡心、嘔吐、厭油、腹脹、肝區(qū)痛、尿色加深等，肝功能改變主要為 ALT 升高，本期一般持續(xù) 57 天。黃疸期：尿 色加深，鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃染，且逐日加深，多于數(shù)日至 2 周內(nèi)達(dá)高峰，然后逐 漸下降。 在黃疸出現(xiàn)后發(fā)熱很快消退， 而胃腸道癥狀及全身乏力則漸進(jìn)加重， 至 黃疸即將消退時(shí)可迅速改善。黃疸明顯時(shí)可出現(xiàn)皮膚搔癢， 大便顏色變淺， 心動(dòng) 過(guò)緩等癥

5、狀。兒童患者黃疸較輕，且持續(xù)時(shí)間較短。 本期肝腫大達(dá)肋緣下 13cm， 有明顯觸痛及叩擊痛，部分病例有輕度脾腫大，肝功能檢查ALT 和膽紅素升高，尿膽紅素陽(yáng)性，本期持續(xù)約 26 周。恢復(fù)期：黃疸消退，精神及食欲好轉(zhuǎn)，腫 大的肝臟逐漸回縮，觸痛及叩擊痛消失，肝功能逐漸恢復(fù)正常。本期約持續(xù) 1 2 個(gè)月?？偛〕?2 4 個(gè)月。急性無(wú)黃疸型肝炎：起病大多徐緩，臨床癥狀較輕，僅有全身乏力、食欲 下降、惡心、腹脹、肝區(qū)痛，肝大，有輕壓痛及叩痛等， 多無(wú)發(fā)熱，不出現(xiàn)黃疸， 肝功能改變主要是 ALT 升高?；謴?fù)較快，病程多在 3 個(gè)月內(nèi)。有些病例無(wú)明顯癥 狀，僅在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)有肝功能異常。急性甲型肝炎起病相

6、對(duì)較早， 多有發(fā)熱， 黃疸前期短， 消化道和呼吸道癥狀 較明顯。急性乙型肝炎起病慢，常無(wú)發(fā)熱，在黃疸前期常見(jiàn)皮疹、關(guān)節(jié)痛等血清 病樣表現(xiàn)。急性丙型肝炎多無(wú)明顯癥狀，少數(shù)有低熱、乏力，血清 ALT 輕中度升 高，黃疸型較少，黃疸程度較輕，無(wú)黃疸型占 2/3 以上。急性丁型肝炎表現(xiàn)為兩 種狀態(tài)：與乙肝病毒同時(shí)感染時(shí)，臨床多表現(xiàn)為黃疸型，有時(shí)可見(jiàn)雙峰 ALT 升高； 與乙肝病毒重疊感染時(shí)，病情常較重，ALT 升高可持續(xù)數(shù)月，多向慢性肝炎發(fā)展， 部分可進(jìn)展為肝衰竭。 戊型肝炎類似于甲型肝炎， 但黃疸前期長(zhǎng)， 淤膽癥狀常見(jiàn)， 病情較重，尤其是老年患者和妊娠后期的孕婦合并戊型肝炎容易發(fā)生肝衰竭。2.慢性肝

7、炎 急性肝炎病程超過(guò) 6 個(gè)月；或原有乙型、丙型、丁型肝炎或 HBsAg 攜帶史，本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、 體征及肝功能異常者； 發(fā)病日期 不明或雖無(wú)肝炎病史，但根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、B 超檢查，綜合分析符合慢性肝炎特征者；肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎者，均可診斷為慢性肝炎。慢性肝炎依據(jù)病情輕重可分為輕、中、重三度。1輕度慢性肝炎：病情較輕，可反復(fù)出現(xiàn)乏力、頭暈、食欲有所減退、厭 油、尿黃、肝區(qū)不適、睡眠欠佳、肝稍大有輕觸痛、可有輕度脾大。部分病例癥 狀、體征缺如。肝功能指標(biāo)僅 12 項(xiàng)輕度異常；2中度慢性肝炎：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間；3重度慢性肝炎：有明顯或

8、持續(xù)的肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、尿黃、 便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，但無(wú)門靜脈高壓 癥。實(shí)驗(yàn)室檢查血清 ALT AST 反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或白球比值異常、 丙種球蛋白明顯升高。除前述條件外，凡白蛋白w32g/L，膽紅素5 倍正常值 上限、凝血酶原活動(dòng)度60%-40%膽堿酯酶V2500U/L,四項(xiàng)檢測(cè)中有一項(xiàng)達(dá)上 述程度者即為重度慢性肝炎。慢性乙型肝炎依據(jù) HBeAgB 性與否可分為 HBeAgB 性或 HBeAg 陰性慢性乙型 肝炎。3. 重型肝炎（肝衰竭）： 分類：根據(jù)病情發(fā)速度和病理組織學(xué)特征，肝衰竭可分為四類：急性肝衰竭：急性起病，2 周內(nèi)出現(xiàn)U度

9、及以上肝性腦病（按W度分類法劃 分）并有以下表現(xiàn)者： 極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消 化道癥狀； 短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深； 出血傾向明顯，PTAC 40%,且排除 其他原因； 肝臟進(jìn)行性縮小。亞急性肝衰竭：起病較急，15 天26 周出現(xiàn)以下表現(xiàn)者： 極度乏力，有 明顯的消化道癥狀； 黃疸迅速加深， 血清總膽紅素大于正常值上限 10 倍或每 日上升卩 mol/L; 凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，PTAC40%并排除其他原因。慢加急性 （ 亞急性） 肝衰竭：在慢性肝病基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性肝功能失 代償?shù)闹饕R床表現(xiàn)。慢性肝衰竭：在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償，表現(xiàn)為： 有 腹水

10、或其他門靜脈高壓表現(xiàn)； 可有肝性腦?。?血清總膽紅素升高， 白蛋白 明顯降低； 有凝血功能障礙，PTAC 40%。分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性 ）肝衰竭 可分為早期、中期和晚期。早期：極度乏力，并有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀； 黃 疸進(jìn)行性加深，血清總膽紅素171 卩 mol/L 或每日上升 mol/L : 有出血 傾向，凝血酶原活動(dòng)度（ PTA）w40%； （4） 未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。中期：在肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者。1出現(xiàn)U度以下肝性腦病和（或）明顯腹水； 出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20%VPTAw30%

11、。晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下三條之一者。 有難治性并發(fā) 癥，例如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；2出現(xiàn)川度以上肝性腦病； 有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTAC 20%。4. 淤膽型肝炎 ：以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)的一種特殊臨床類型， 亦稱毛細(xì)膽管型肝炎。 急性淤 膽型肝炎起病類似急性黃膽型肝炎， 大多數(shù)病人可恢復(fù)。 在慢性肝炎或肝硬化基 礎(chǔ)上發(fā)生上述表現(xiàn)者，為慢性淤膽型肝炎。有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查血清 TBil 明顯升高，以直接膽紅素為主，丫 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶，總膽汁酸，膽固醇等升高。黃疸深，消化道癥狀

12、 較輕，ALT AST 升高不明顯，PT 無(wú)明顯延長(zhǎng)，PTA 60%，尿膽紅素強(qiáng)陽(yáng)性而尿 膽原陰性。5.肝炎肝硬化 ： 根據(jù)肝臟炎癥活動(dòng)情況分為活動(dòng)性與靜止性兩型。1活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎的表現(xiàn)，乏力及消化道癥狀明顯，特別是存 在黃疸，ALT 升高，白蛋白下降。肝伴有腹壁、食管靜脈曲張，腹水，肝縮小質(zhì) 地變硬，脾進(jìn)行性增大，門靜脈、脾靜脈增寬等門靜脈高壓征。2靜止性肝硬化：無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性，可有上述體征。 ALT 正常，無(wú)明顯黃疸，肝質(zhì)地硬，脾大，伴有門靜脈高壓癥。 根據(jù)肝組織病例幾及臨床表現(xiàn)分為代償期肝硬化和失代償期肝硬化。1代償性肝硬化：為早期肝硬化，一般屬 Chi

13、ld-Pugh A 級(jí)?？捎休p度乏力、 食欲減少或腹脹癥狀，但無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)。血清白蛋白降低，但仍35g/L, 膽紅素V35 卩 mol/L，凝血酶原活動(dòng)度多60%血清 ALT 及 AST 輕度升高，AST 可高于ALT,Y-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶可輕度升高?？捎虚T靜脈高壓癥，如輕度食管靜 脈曲張，但無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血。2失代償性肝硬化：為中晚期肝硬化，一般屬 Child-Pugh B、C 級(jí)。有明 顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白V35g/L，A/GV,明顯黃疸，膽紅素 35 卩 mol/L，ALT 和 AST 升高，凝血酶原活動(dòng)度V60%患者可出現(xiàn)腹水、肝性 腦病及門靜脈高壓

14、癥引起的食管、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。（三）病原學(xué)診斷主要依據(jù)檢測(cè)病毒血清免疫學(xué)標(biāo)志物或病毒核酸。甲型肝炎：血清抗-HAV IgM 陽(yáng)性、急性期及恢復(fù)期雙份血清抗-HAV 總抗體 滴度呈 4 倍以上升高、急性早期的糞便免疫電鏡查到 HAV 顆?；?HA-Ag 或血清、 糞便中檢出 HAV RNA 具有以上任何一項(xiàng)陽(yáng)性即可確診為 HAV 近期感染。乙型肝炎：血清 HBsAg 陽(yáng)性、血清 HBV DNA 陽(yáng)性、血清抗-HBc-IgM 陽(yáng)性、肝內(nèi) HBcAg 陽(yáng)性或 HBsAg 陽(yáng)性或 HBV DNA 陽(yáng)性，以上均為乙肝病毒感染。丙型肝炎：血清抗-HCV 或 HCV RNA 日性。丁型肝炎：血清

15、抗-HD-IgM 陽(yáng)性、抗-HD 陽(yáng)性、HD-Ag 陽(yáng)性、血清 HDV RNA陽(yáng)性、或肝組織內(nèi) HD-Ag 陽(yáng)性，以上均為丁肝病毒感染，可與 HBV 同時(shí)或重疊感 染。戊型肝炎：急性期血清抗-HEV-IgM 陽(yáng)性、急性期糞便免疫電鏡找到 HEV 顆 粒、或急性期抗-HEV 陰性而恢復(fù)期陽(yáng)轉(zhuǎn)者。【 確立診斷 】病毒性肝炎完整的診斷包括臨床診斷與病原學(xué)診斷，如有肝組織病理學(xué)檢查，將結(jié)果附后。正確的書寫方式如：病毒性肝炎，甲型（或戊型），急性黃疸型（或急性無(wú)黃疸型）： 病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型同時(shí)感染）， 急性黃疸型；HBeAg 陽(yáng)性慢性乙型肝炎，（中度），G2 S3 （炎癥活動(dòng)程度 2； 纖

16、維化程度 3）；病毒性肝炎，乙型，慢加急性肝衰竭，早期（或中期或晚期）?！捐b別診斷】1. 急性黃疸型肝炎： 黃疸前期：應(yīng)與上呼吸道感染、傳染性單核細(xì)胞增 多癥、風(fēng)濕熱及胃腸炎等相鑒別。 黃疸期：應(yīng)與其它可引起黃疸的疾病相鑒 別，如藥物性肝炎，鉤端螺旋體病、膽囊炎、膽石癥等。黃疸持續(xù)較久者，須與 肝癌，膽管癌，胰頭癌等相鑒別。2. 無(wú)黃疸型肝炎及慢性肝炎： 應(yīng)與可引起肝 （脾）腫大及肝功損害的其它疾 病相鑒別，如慢性血吸蟲病、華支睪吸蟲病，藥物性或中毒性肝炎，脂肪肝，酒 精性肝炎，自身免疫性肝炎等。3. 肝衰竭：應(yīng)與其它原因引起的嚴(yán)重肝損害， 如藥物中毒、妊娠急性脂肪肝、 肝豆?fàn)詈俗冃缘冗M(jìn)行鑒別

17、。 急性肝衰竭臨床黃疸尚不明顯時(shí)， 應(yīng)注意與其它原因 引起的消化道大出血、昏迷、神經(jīng)精神癥狀相鑒別?！绢A(yù)后】1. 急性肝炎：大多數(shù)能在 3 個(gè)月內(nèi)恢復(fù)健康。甲型肝炎預(yù)后良好，病死率為%；急性乙型肝炎高達(dá) 90%可完全康復(fù)， 10%可轉(zhuǎn)為慢性肝炎；急性丙型肝炎有超過(guò) 50%勺機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)為慢性肝炎；急性丁型肝炎重疊 HBV 感染時(shí) 70%專為慢性肝炎；戊 型肝炎預(yù)后較好，病死率為 1%5%，但孕婦合并戊型肝炎病死率為 10%40%。2.慢性肝炎： 輕度慢性肝炎預(yù)后較好； 重度慢性肝炎預(yù)后較差， 多數(shù)將發(fā)展 為肝硬化，少部分轉(zhuǎn)為肝癌；中度慢性肝炎的預(yù)后介于輕至重度之間3. 肝衰竭：預(yù)后最差，病死率為 5

18、0%70%，存活者常發(fā)展為壞死后肝硬化。4. 淤膽型肝炎：預(yù)后較好，黃疸長(zhǎng)期不退者易發(fā)展為膽汁性肝硬化。5.肝炎肝硬化：活動(dòng)性、失代償期肝硬化預(yù)后較差， 5 年生存率不足 20%， 而靜止性、代償期肝硬化預(yù)后較好?！局委熢瓌t】病毒性肝炎主要采用綜合療法，以充足的休息、合理營(yíng)養(yǎng)為主， 根據(jù)不同病情給 予適當(dāng)?shù)乃幬镙o助治療，同時(shí)避免飲灑、過(guò)勞和使用損害肝臟藥物。（一）急性肝炎 :以一般治療及對(duì)癥支持治療為主，急性期應(yīng)進(jìn)行隔離。早期必須臥床休息； 進(jìn)食易消化、適合患者口味的清淡飲食，維持足夠的熱量、蛋白質(zhì)和維生素類， 特別是維生素 C 和 B 族等。若患者食欲不振，進(jìn)食過(guò)少，可由靜脈補(bǔ)充葡萄糖液 及

19、維生素 C;并據(jù)病情給予甘草酸類、水飛薊素類及其他中藥方劑治療，但護(hù)肝 藥物不宜太多，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。急性乙肝無(wú)需抗病毒治療， 但急性丙肝因易轉(zhuǎn)為慢性， 故早期抗病毒治療可 降低慢性化率， 可選用普通干擾素或聚乙二醇干擾素加利巴韋林聯(lián)合治療， 療程 24 周。（二）慢性肝炎 : 根據(jù)病情采取綜合治療的方案，主要是合理的休息、營(yíng)養(yǎng)、心理輔導(dǎo)，改善 和恢復(fù)肝功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，抗病毒，抗肝纖維化等治療，其中重點(diǎn)是抗病毒 治療。1. 一般治療（1） 適當(dāng)休息：癥狀明顯或病情較重者應(yīng)強(qiáng)調(diào)臥床休息，臥床可增加肝臟 血流量，有助恢復(fù)。病情輕者以活動(dòng)后不覺(jué)疲乏為度。（2） 合理飲食：適當(dāng)?shù)母叩鞍?、高熱量?/p>

20、高維生素的易消化食物有利肝臟修復(fù)，不必過(guò)分強(qiáng)調(diào)高營(yíng)養(yǎng)，以防發(fā)生脂肪肝，避免飲酒(3) 心理輔導(dǎo)：使病人有正確的疾病觀，對(duì)肝炎治療應(yīng)有耐心和信心。切 勿亂投醫(yī)，以免延誤治療。2. 藥物治療(1) 改善和恢復(fù)肝功能：非特異性護(hù)肝藥：維生素類，還原性谷胱甘肽，葡萄糖醛酸內(nèi)酯等；降酶藥：五味子類、甘草酸類、垂盆草等；退黃藥物： 丹參、苦參堿、苦黃、茵梔黃、門冬氨酸鉀鎂、前列腺素E1、腺苷蛋氨酸，低分子右旋糖酐、 苯巴比妥、 山莨菪堿、 皮質(zhì)激素等。 皮質(zhì)激素須慎用， 癥狀較輕，肝內(nèi)淤膽嚴(yán)重，其他退黃藥物無(wú)效，無(wú)禁忌證時(shí)可選用。(2) 免疫調(diào)節(jié)：胸腺素a1 或胸腺肽、轉(zhuǎn)移因子、特異性免疫核糖核酸、 細(xì)胞

21、因子及某些多糖類中草藥。(3) 抗肝纖維化：主要有丹參、冬蟲夏草、核仁提取物、丫干擾素、復(fù)方 牛胎肝提取物、復(fù)方鱉甲軟肝片等。( 4)抗病毒治療：目的是抑制病毒復(fù)制，減少傳染性，改善肝功能，減輕 肝組織病變，提高生活質(zhì)量，減少或延緩肝硬化、肝衰竭和 HCC 勺發(fā)生，降低病 死率。符合適應(yīng)證者應(yīng)盡可能進(jìn)行抗病毒治療。慢性乙型肝炎勺抗病毒治療慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV 減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC 及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。 抗病毒藥物主要有干擾素和核苷 (或核苷酸) 類似物兩大類。1干擾素a:有普通干擾素和

22、聚乙二醇干擾素兩種。治療方案為普通干擾素 每次3MU5MU 推薦劑量為 5MU 隔日 1 次，皮下或肌肉注射，療程 1 年。或選 用聚乙二醇干擾素a-2a 180 卩 g 或聚乙二醇干擾素a-2b 卩 g/kg 每周 1 次，皮下或肌肉注射，療程 1 年。治療前要評(píng)估干擾素的適應(yīng)證， 治療期間要定期復(fù) 查肝功能、白細(xì)胞、血小板以及血糖、甲狀腺素等，并密切觀察其不良反應(yīng)，必 要時(shí)需停藥。2拉米夫定：為雙脫氧硫代胞嘧啶核苷的異構(gòu)體，對(duì) HBVDNA 的復(fù)制具有較 強(qiáng)的抑制能力，應(yīng)用劑量為 100mg 每日 1 次。療程不確定，多數(shù)病人需要長(zhǎng)期 服藥，停藥病情易反復(fù)。耐受性良好，但病毒耐藥變異較高，

23、導(dǎo)致療效下降，需 要調(diào)整治療方案。3替比夫定：為合成的胸腺嘧啶核苷類似物，具有強(qiáng)大的病毒抑制能力， 600mg每日 1 次，療程不確定，HBeAgft 清轉(zhuǎn)換率相對(duì)較高，治療期間注意復(fù)查 血清肌酸激酶。替比夫定具有良好的耐受性和安全性，耐藥率相對(duì)較低。4恩替卡韋： 為脫氧鳥嘌呤核苷的碳環(huán)類似物， 具有強(qiáng)大的病毒抑制能力和 很低的耐藥率，耐受性和安全性均較好。每日 1 次，療程不確定。5阿德福韋： 為腺嘌呤核苷單磷酸類似物， 10mg每日1次， 具有中等抑制 HBVDNA復(fù)制的能力。當(dāng)上述藥物在治療中產(chǎn)生病毒耐藥時(shí)，加用阿德福韋可明 顯抑制病毒的復(fù)制。 阿德福韋的耐藥率較低， 療程不確定， 治療

24、期間注意復(fù)查血 肌酐和血磷。6替諾福韋：為 5-單磷酸腺苷類似物，已經(jīng)在歐美國(guó)家上市，具有強(qiáng)大的病毒抑制能力和很低的耐藥率， 對(duì)治療拉米夫定等耐藥的患者具有良好療效。 TDF 與阿德福韋酯結(jié)構(gòu)相似，但腎毒性較小，治療劑量為每日300mg 本藥在我國(guó)尚未被批準(zhǔn)上市。治療期間注意復(fù)查血肌酐，療程不確定。慢性丙型肝炎的抗病毒治療 : 干擾素聯(lián)合利巴韋林是丙型肝炎抗病毒治療的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化方案。 普通干擾素 每次 3MU5MU 或復(fù)合干擾素 915 卩 g,隔日 1 次，皮下或肌肉注射。選用長(zhǎng)效 干擾素劑量為：聚乙二醇干擾素a-2a 135180 卩 g 或聚乙二醇干擾素a-2b 卩 g/kg 每周 1

25、次，皮下或肌肉注射。同時(shí)服用利巴韋林 8001000mg/d 治療期 間要密切觀察干擾素和利巴韋林的不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)、血糖和甲狀腺素 等，如血紅蛋白 80g/L，需停用利巴韋林。在治療期間和停藥后 6 個(gè)月內(nèi)避孕。（三）重型肝炎沒(méi)有特效的治療方法， 原則上以支持和對(duì)癥的綜合性治療為基礎(chǔ)， 采取控制 肝臟炎癥，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，預(yù)防和控制各種并發(fā)癥，以及人工肝支持治療，必 要時(shí)需行肝移植治療。1. 一般和支持療法：嚴(yán)格臥床休息、精心護(hù)理，密切觀察病情，防止繼發(fā)感染；維持足夠的熱量和維生素(B 族、C K),昏迷者禁食蛋白質(zhì)；可輸入新鮮 血漿、白蛋白；注意液體出入量平衡，維持水、電解質(zhì)和酸堿

26、平衡；禁用對(duì)肝臟 有損害的藥物。2. 控制肝臟炎癥、 壞死和抗病毒治療： 可選用甘草酸制劑, 還原性谷胱甘肽 等；急性、亞急性或慢加急性肝衰竭早期,可考慮應(yīng)用琥珀酰氫化可的松,劑量 不宜偏大，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般 57 天為一療程；對(duì) HBV DNA 陽(yáng)性患者應(yīng)盡早 應(yīng)用核苷類似物抗病毒治療,對(duì)長(zhǎng)期治療及預(yù)后有重要意義。3. 促進(jìn)肝細(xì)胞再生：(1) 胰高糖素一胰島素(G-I )療法：胰高糖素 1mg 及普通胰島素 10U,加 于 10%葡萄糖液 500ml 內(nèi)靜脈滴注，每日 1 次，療程 2 周；(2) 肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF：120200mg/d 靜脈滴注，療程 1 月以上；(3) 前列腺素 E1:對(duì)于脂質(zhì)體制劑， 應(yīng)用 1020 卩 g/d 靜脈滴注。 可保護(hù) 肝細(xì)胞，減少肝細(xì)胞壞死、改善肝臟的血液循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。4. 防治并發(fā)癥1肝性腦病 : 預(yù)防和治療氨中毒： 限制蛋白質(zhì)攝入量， 口服乳果糖， 清潔灌 腸，應(yīng)用門冬氨酸 -鳥氨酸、乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉或谷氨酸鉀等靜脈滴注；糾 正氨基酸比例失衡：應(yīng)用 3- 支鏈氨基酸靜脈滴注，可竟?fàn)幮缘販p少芳香族氨基 酸通過(guò)血腦屏障；抗假神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)：左旋多巴每次 100150mg 加于 10%葡萄