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1、附表6批準(zhǔn)文號醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱北京XX診所I我章）登記號11010304411（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人張三（章）（主要負(fù)責(zé)人）申請日期2007年1月1日中華人民共和國衛(wèi)生部制附表6-1（一）申請變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請?bào)腋怯浭马?xiàng)名稱北京xx診所地址北京市珠市口東大街101號法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）張三李四所有制形式全民服務(wù)對象社會服務(wù)方式門診注冊資金（資本）合計(jì)：60合計(jì)：固定40資金固定資金流定20資金流定資金診療科目內(nèi)科、外科、中醫(yī)科-床位（牙椅）0備注附表6-2（二）提交文件、證件及上級主管部門意見申請艾更登記提交文件、證件1 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請變更登記注
2、冊書2 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本3 .變更申請書4、擬設(shè)法定代表人個(gè)人資質(zhì)證明和任命材料（原件及復(fù)印件）5、變更法定代表人需提交不改變設(shè)置主體的相關(guān)證明文件4 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明5 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表6 、義更項(xiàng)目其他相應(yīng)材料申請艾更登記理由原法定代表人退休，申請變更法人法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字：張三2007年1月1日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：北京市珠市口東大街101號郵編：100050聯(lián)系人：張三電話：上級主管部門簽署意見O年月日（章）附表6-3-1（三）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見受理通知編號：簽字：年月日審查（調(diào)查、核實(shí)）人員意見簽字：年月日附表6-3-2（核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)）登記號：核準(zhǔn)變更后登記事項(xiàng)名稱地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對象服務(wù)丑注冊資金（資本）診療科目床位（牙椅）備注：主審人意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日附表6-4（四）核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸
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